城乡医保，门诊可以“镇村一体化”

■文/郑少斐　潘惠娟



城乡医保，门诊可以“镇村一体化”

■文/郑少斐潘惠娟

长期以来，我国城乡医疗卫生资源的配置严重失衡，以致在各地的城乡居民医保统筹探索中，均不同程度地遇到了如下问题：一是医疗资源稀缺，医疗设施分布不均。大多数乡镇医疗卫生设施总量不足，布局不尽合理，农村地区参保人就医存在不同程度的困难。二是医疗行为不规范，管理手段落后。部分乡镇医疗卫生机构缺乏管理，村医没有按规范写病历、开处方的习惯，收费标准混乱，且大多缺乏信息化网络建设。三是村医缺乏培训教育，没有医保服务经验。许多乡村医生缺乏正规、系统的培训，不懂使用电脑设备，未具有配合信息化管理的能力和提供医保服务的经验。

因此，要实施城乡居民医疗保险统筹，首要面对的就是实现农村地区与城镇地区医疗卫生和医保服务均等化的问题，确保城乡居民能公平享有基本医疗保障权益。

镇村一体化模式破解农村医保监管难题

广州市医保系统2008年就开始实施医疗保险门诊统筹，医保经办部门积累了较丰富的管理经验，相关经办管理制度较为成熟。在综合以往经验的基础上，结合卫生部门的镇村卫生服务一体化工作，广州市医保局2014年组织调研组围绕普通门诊统筹、结算付费方式和标准制定等问题多次开展调研工作，根据实际确定了城乡居民医保普通门诊业务镇村一体化管理模式（以下简称“镇村一体化模式”）。

镇村一体化模式主要利用镇村卫生服务一体化管理的医疗服务网络，实现医保服务延伸进村，让农村地区参保人员获得方便、快捷的医保服务。该模式实行一年以来，全市共60多家镇（街）级定点医疗机构，900多家社区卫生服务中心、社区卫生服务站或村卫生站成为镇村一体化管理的基层定点医疗机构，基本实现了方便农村地区参保人员就医、破解村卫生站医保管理难题的目的。主要成效有以下几点：

破解医保监管难题。由牵头基层定点医疗机构负责其服务网点医保业务的日常管理、培训和考核工作，加强服务网点的医保服务能力，规范网点医保服务管理；医保经办机构将其视为一个整体进行管理监督、年终考评和结算清算，以此降低经办机构对服务网点的管理难度。

解决医疗资源配置不足问题。农村地区参保人员集体选定其所在镇（街）的基层定点医疗机构，可在牵头基层定点医疗机构及其任一医疗服务网点进行普通门诊就医和记账结算，破解偏远地区医疗卫生设施配置较少、医保服务网点不足的问题，丰富参保人员的就医选择，使其就近享受便捷高效的医保服务，减轻医疗费用负担。

突破信息化建设障碍。考虑到部分服务网点信息化建设水平较低，特别是村卫生站大多设备简陋，以及村医学历不高、信息化应用能力弱、多数不会用电脑等情况，广州医保与中国农业银行广东省分行合作开发了城乡居民社会医疗保险普通门诊简易结算系统，使部分服务网点可通过电话线路连接医保系统，使用简易结算系统POS机终端办理业务。

扫除基层卫生资源配置盲点。广州市结合实际将位于偏远地区的7家二级定点医疗机构确定为城乡居民普通门诊指定基层医疗机构，解决了部分区域严重缺乏基层医疗卫生服务网点的问题，满足区域内村民对就医和医保的迫切需要。

镇村一体化模式的管理特点

广州医保的镇村一体化模式，是由行政区内卫生行政部门确认并公布各服务网络及相应的村卫生站或社区医疗卫生服务机构（以下简称“服务网点”），医保管理机构仅与镇村一体化管理的牵头基层医疗机构签订医疗服务补充协议，约定普通门诊医疗服务网点的限额结算方式、监管方式、信息系统联网模式等内容；牵头基层医疗机构与其医疗服务网点签订相关协议，约定双方权利义务、医保服务管理要求、医疗费用结算等内容，负责其网点医保业务日常管理、培训和考核工作，落实开展结（清）算工作，实行普通门诊医疗费用限额结算。根据管理特点还可以细分为 “紧密型”和“非紧密型”两种类型。

“紧密型”镇村一体化管理。由牵头基层医疗机构与其下属社区卫生服务站构成，其人事、财务等均由牵头基层医疗机构统一管理；也存在直接由牵头单位承接相应区域服务网点的公共卫生服务和基本医疗服务并行管理职能的形式。“紧密型”一体化管理的成员一般均为公立社区医疗机构，无需进行利益二次分配。牵头基层医疗机构对其下属服务网点拥有高度的直接管理权力，承担公共卫生指导的职能，一般在医保系统医院端将服务网点当成一个科室进行管理，形成了较为完善的就医管理规范、服务考核制度、财务管理制度和业务培训规划，有效提高了服务网点的医疗水平和医保服务能力。

“非紧密型”镇村一体化管理。牵头基层医疗机构统一管理所属区域的村卫生站或社区医疗卫生服务机构，负责网点的日常管理、培训、考核以及医保基金应付费用的再分配工作，承担业务指导和培训工作；与服务网点在人事管理、医疗物资、财务制度上各自独立或部分交叉管理，责任共担，利益须以二次分配形式分享。这种类型下，可以突破现有的医疗卫生行政管理局限，在小范围区域、基层医疗机构中组建医疗医保协作联盟，共同提供偏远地区的医保服务，促使医疗资源下沉及技术帮扶，使众多基层医疗服务网点满足社区首诊的要求，确保医保服务延伸到村，降低医保经办机构对服务网点医保服务的经办管理难度。

由于各服务网点信息化程度和管理水平参差不齐，同一服务网络下牵头基层定点医疗机构和医疗服务网点之间、各医疗服务网点之间甚至存在竞争关系，这种类型目前仅依靠政策压力强制推行，缺乏激励手段，需协同卫生行政管理部门进一步整合资源，建立更有效的管理手段。

综上所述，城乡居民医保普通门诊业务镇村一体化管理模式较好地解决了城乡居民医保统筹后，农村地区基层医疗服务机构的医保监管问题，实现了城乡居民公平享有基本医疗保障权益的目标。同时，镇村一体化模式中同网络下服务网点共通就医的特点，在有限范围内满足了群众对医保服务便利性的需求，集体选点模式也为基层医疗网络提供了一定规模的服务对象及医疗需求，增强了统筹能力和抗风险能力，引导了群众就医需求的再配置，进一步为“大”医院超负荷运转减负，促进了分级诊疗、有序就医的新格局形成。

作者单位：广州市医保局