腹腔镜结合肛门外离断技术Duhamel手术治疗先天性巨结肠症的疗效观察

张 茜，汤绍涛，阳 历，曹国庆，李 帅，李 康，杨德华，蒋 猛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科，湖北 武汉 430022)

腹腔镜结合肛门外离断技术Duhamel手术治疗先天性巨结肠症的疗效观察

张 茜，汤绍涛，阳 历，曹国庆，李 帅，李 康，杨德华，蒋 猛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科，湖北 武汉 430022)

目的 探讨腹腔镜下结肠次全切除结合肛门外离断技术Duhamel手术治疗长段型先天性巨结肠症(HD)的并发症和疗效。方法 回顾性分析2010～2015年27例长段型HD患儿，平均年龄10月，其中移行区位于降结肠8例，横结肠7例，结肠脾曲10例，升结肠2例，16例行结肠造瘘。手术主要改良是经肛门直肠后壁切口将结肠拖出至肛门外，用Endo-GIA肛门外切断并封闭，保留直肠残端4～5 cm。然后将Endo-GIA切缝器两肢分别放入原直肠和拖下肠管，行侧侧吻合。观察术中术后并发症和排便功能。结果 所有患儿均顺利完成手术，平均手术时间155分钟，无术中并发症。平均随访时间42月，无吻合口瘘和重度肛周皮肤破溃，1例患儿术后5天便血，保守治疗好转。恢复到正常排便频率时间平均为3.6月。3例患儿术后出现小肠结肠炎，1例患儿有便秘症状，均保守治疗好转。没有盲袋炎和粪石发生，17例4岁以上患儿均达到正常排便频率。结论 改良腹腔镜辅助Duhamel结肠次全切除术治疗长段型HD安全有效，操作简单，排便频率恢复快、并发症少。

先天性巨结肠症；腹腔镜；Duhamel术；并发症；排便功能

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2015年12月我科收治的27例长段型HD患儿，男19例，女8例，平均年龄10月(3月至6岁)。其中移行区位于降结肠近端8例，横结肠7例，结肠脾曲10例，升结肠2例。14例行横结肠造瘘，2例行升结肠近端造瘘。2例合并21三体综合征。所有病例术前通过钡剂灌肠、直肠黏膜活检和直肠肛管测压诊断为HD，术中浆肌层活检判断病变范围，术后病理检查明确诊断。术前每天洗肠1次，腹胀明显者每天洗肠2次，并指导父母在家灌肠。洗肠效果不佳者行移行区结肠造瘘。

1.2 手术方法 手术分为腹腔镜和经肛门两个部分：①腹腔镜部分：手术按照Smith方法[2]改进，采用4孔法，首先经脐部直视下放置 5 mm Trocar放入镜头，再分别在右下腹和左中腹放置2个5 mm Trocar作为操作孔，右上腹放置1个3 mm Trocar放入牵引钳。建立CO2气腹，压力为8～12 mmHg。对于结肠造瘘患儿，还纳瘘口后在造瘘口原位放置一个5 mm Trocar作为操作孔。探查腹腔，移行区以上浆肌层活检明确病变位置后，首先游离横结肠、降结肠、升结肠，然后游离直肠乙状结肠。离断结肠中动脉，保留升结肠动脉分支，按Deloyers法将升结肠逆时针转位270°下拖，切除阑尾，保留升结肠12～15 cm。注意不要损伤双侧输尿管和十二指肠。直肠后间隙的游离达到齿状线以上水平，直肠前壁不游离。②经肛门部分：肛门牵拉器(A Lone Star retractor)暴露肛门，在齿状线上方0.5～1 cm直肠后壁用电刀做一1.5～2 cm的全层横切口，近端缝线牵引(图1)。应用血管钳或手指分离直肠后间隙至盆腔。通过此切口应用卵圆钳夹住已游离的近端直肠后壁，将结肠拖出至肛门外(图2)。尽量下拖远端结肠，用Endo-GIA (Covidien，Mansfield，USA)肛门外切断，直肠残端保留4～5 cm(图3)。然后将拖下升结肠与原直肠后壁切口端侧吻合，拖出过程中应在腹腔镜全程监视下进行，避免肠管扭转。将Endo-GIA切缝器两肢分别放入原直肠和拖出肠管，完成侧侧吻合(图4)。常规放置肛管和经右下腹壁Trocar孔放置腹腔引流管。术后应用抗生素3～5天，第3天口服肠内营养制剂并逐渐过渡到正常饮食。术后2周行直肠指诊，术后前3个月每月定期复查，之后每3～6月复查1次，持续2年以上。

图1 直肠后壁切口 直肠后壁齿状线上1.0 cm全层横切口约2.0 cm，近端直肠边缘缝线牵引

图2 经肛门直肠后切口拖出结肠 a：通过直肠后壁切口用卵圆钳夹住已游离的近端结肠后壁，将结肠拖出至肛门外；b：伸入到盆腔的卵圆钳；c：将结肠拖至肛门外。

图3 肛门外用Endo-GIA离断结肠

2 结果

27例患儿均顺利完成手术，无中转。手术时间125～240分钟，无术中并发症。随访时间6～46月，无吻合口瘘发生和重度肛周皮肤破溃。1例患儿术后5天少量便血，保守治疗后好转。恢复到正常排便频率(1～3次/天)平均时间为 3.6月(2.3～5.2月)。2例3个月以下患儿术后2周肛门指诊有吻合口狭小，扩肛治疗后恢复正常。3例患儿分别于术后7天、1月和4月出现小肠结肠炎，经禁食、洗肠和抗炎输液治疗好转；早期随访1例患儿有便秘症状发作，通过饮食调节、开塞露和口服乳果糖缓解。无盲袋炎和粪石发生。17例4岁以上患儿均达到正常排便频率。

图4 直肠-结肠侧侧吻合 a：从肛门插入Endo-GIA切断直肠结肠间隔；b：盆腔示Endo-GIA肢顶住直肠盲端；c：侧侧吻合示意图

3 讨论

1994年Smith等[2]首次报道了腹腔镜辅助Duhamel手术治疗HD，之后各种改良术式陆续报道[7～9]。Duhamel手术由于存在一个部分由无神经节细胞肠管组成的更大腔隙，便秘和粪便嵌塞成为Duhamel手术后一个特殊的问题。文献报道[10～12]，保留短的直肠储袋是术后良好排便功能的前提，同时也能有效降低便秘和粪石形成等并发症发生率。经典腹腔镜辅助Duhamel手术直肠远端的封闭方法是在右下腹放置一个12 mm Trocar，通过此Trocar使用内镜切缝器完成直肠的切断和闭合[2，9，11]。由于患儿盆腔容积小，切缝器械大，转弯困难，因此很难低位封闭直肠残端从而保留过长的直肠储袋，这也是目前腹腔镜辅助Duhamel手术开展不太普遍的原因之一。为了解决这个问题，Lamas-Pinheiro等经肛门直肠后放入能转角的内镜切缝器低位切断直肠，但对于婴幼儿操作仍然存在困难[5]。Naoto Urushihara等应用腹腔镜辅助Z字型结-直肠侧侧吻合的改良Duhamel手术，术中在腔镜监视下完全切开直肠与结肠之间间隔，然后再于腹腔内完成结肠-直肠吻合。这种手术技术完全消除了盲袋，但需要高超的腔镜吻合技术、更长的手术时间，对于大多数小儿外科医生操作困难。而且该手术在腹腔内切开肠管后再吻合，发生吻合口瘘和盆腔感染的风险高[6]。

我们采用的方法是，游离直肠后间隙，在腹腔镜监视下从肛门直肠后拖出结肠，肛门外贴近肛门口用Endo-GIA切断直肠并封闭，容易保留较短的直肠残端，同时避免了在腹壁放置12 mm trocar，减小腹壁创伤。应用Endo-GIA切断直肠结肠间隔时，结肠前壁与直肠的吻合缝线不剪断作为牵引，向外拉紧，同时Endo-GIA向盆腔顶紧直肠盲端，使残留间隔在0.5 cm以下，不足以形成盲袋。这种改良方法操作更加容易，手术时间较Urushihara的改良术式明显缩短[6]，排便频率恢复快。通过6～46个月的随访，没有 1例患儿出现盲袋炎或粪石形成。

根据不同的组织厚度Endo-GIA有不同颜色的钉仓，绿钉(钉足高度4.8 mm，适合于较厚组织)、蓝钉(3.5 mm)、白钉(2.5 mm)、灰钉(2.0 mm)。本组中1例4月患儿术中应用Endo-GIA蓝钉，术后5天开始大便带血，检查肛周皮肤和直肠黏膜完整，考虑与应用Endo-GIA钉足太高有关，之后对6月以下的患儿换用白钉，再没有肛门出血病例。

Urushihara等[6]报道腹腔镜辅助Duhamel手术治疗直肠乙状结肠型HD，84%的患儿因便秘需要缓泻药或灌肠治疗，长期随访4岁以上患儿没有大便失禁。Bonnard等[13]报道了2例长段型和3例全结肠型HD，成功施行了腹腔镜辅助Duhamel术，中期随访术后没有污粪、肛门失禁或便秘发生。本组患儿中，仅1例患儿早期有便秘症状发作，保守治疗缓解。术后大便频率恢复正常平均时间是3.6月，明显短于文献报道的腹腔镜辅助Soave结肠次全切除术[14]，与腹腔镜辅助Soave术治疗直肠乙状结肠HD相似[15]，4岁以上患儿无大便失禁。

吻合口狭窄是巨结肠Soave手术较为常见的并发症[14，15]，需要常规扩肛至少3～6月，对于患儿及家属在生理和心理上产生额外负担。Duhamel手术由于具有宽大的吻合口，不需常规扩肛。本组患儿中2例3个月以下患儿术后指诊发现吻合口狭小，进行扩肛后恢复正常。根据我们的经验，对于小于3个月的患儿，由于吻合口直径相对较小，需行常规扩肛预防吻合口狭窄。本组患儿中有10例患儿移行区位于降结肠，其近端肠管扩张、增厚明显，肠动力不良，可能导致便秘复发和术后小肠结肠炎发生[8]，所以对于这部分患儿，需要切除扩张段肠管。

Duhamel手术保留了前壁部分无神经节细胞肠管，建立了无神经节细胞——正常神经节细胞肠管共同管道，增加了水分吸收。将改良腹腔镜Duhamel手术应用于结肠次全切除的患儿既不会引起大便滞留或便秘，同时又减少了排便频率或污便的发生，能达到提高疗效和减少并发症的最佳平衡。

因此，我们对长段型HD需要行结肠次全切除的患儿采用改良的腹腔镜辅助Duhamel手术，操作容易，排便频率恢复快，术后并发症少。

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Curative effect observation of laparoscopic subtotal colectomy with ex-anal rectal transection in Duhamel procedure for long segment hirschsprung’s disease

ZHANG Qian，TANG Shao-tao，YANG Li，CAO Guo-qing，LI Shuai，LI Kang，YANG De-hua，JIANG Meng

(Pediatric Surgery，Union Hospital，Tongji Medical University，Huazhong College of Science and Technology，Wuhan 430022，China)

TANGShao-tao

Objective To investigate the complications and curative effect of laparoscopic subtotal colectomy combined with ex-anal rectal transection of Duhamel procedure for the treatment of long segment Hirschsprung’s disease (HD).Methods We retrospectively analyzed data of 27 children with long segment HD between 2010 and 2015.The average age of the patients was 10 months.In these patients，there were 8 with the level of the transition zone in the descending colon，7 in the transverse colon，10 in the splenic flexure of the colon and 2 in ascending colon.Sixteen children had the colostomy.A laparoscopic modified Duhamel procedure with subtotal colectomy comprising of extracorporeal low rectal transection using Endo-GIA through the incision in the posterior rectum for short rectal stump and the Deloyer artifice was used.Intra-and post-operative complications and functional outcomes were evaluated.Results The operation was completed for all patients.Mean operating time was 155 min (125-240 min).No intra-operative complications were observed.Mean follow-up period was 42 months.No leak was observed.Defecation frequency within two weeks was 4～15 times per day.Time span to obtain normal frequency was 3.6 months.The enterocolitis occurred postoperatively in 3 cases.One patient showed episodes of constipation and responded to conservative treatment.Seventeen patients had a normal defecation frequency after 4 years old.Conclusion Laparoscopic subtotal colectomy with ex-anal rectal transection in Duhamel procedure for long segment HD is feasible，safe and relatively easy with few complications and good restoration of defecation function.

Hirschsprung’s disease；Laparoscopy；Duhamel pull-through；Complications；Defecation function

卫计委公益性行业科研专项基金资助项目(编号：201402007)

R726.1

A

1672-6170(2016)04-0031-04

汤绍涛，男，博士，主任医师，教授，博士生导师，香港大学客座教授。中华医学会小儿外科分会外科内镜学组副组长，中国医师学会内镜专业委员会小儿专业副主任委员，卫计委小儿内镜医师考评委员会副主席，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会副主任委员，中华肠内肠外营养学会小儿学组委员，武汉市小儿外科学会主任委员，湖北省小儿外科分会副主任委员，湖北省腹腔镜外科学会委员，湖北省胰腺病学会委员。研究方向：先天性消化道畸形微创手术治疗，特别是先天性结直肠疾病的微创治疗。

2016-05-30；

2016-06-06)

先天性巨结肠症(hirschsprung disease，HD) 也称为肠无神经节细胞症，是一种病变肠管神经节细胞缺如的消化道畸形，根据病变肠管范围不同可分为常见型、短段型和长段型。明确疾病分型对手术方式的选择至关重要。对于常见型HD的治疗一般选择经肛门手术，而长段型HD需要腹腔镜辅助手术[1]。腹腔镜辅助巨结肠拖出术有多种不同手术方式，包括Swenson、Soave和Duhamel等，但目前尚未有公认的标准术式，尤其是对于需要行结肠次全切除术的巨结肠患儿。自1994年Smith等首次报道后，腹腔镜辅助的Duhamel手术在HD治疗中应用越来越广泛，尤其是对于长段型HD[2～7]。腹腔镜辅助Duhamel术相较于Swenson、Soave术盆腔分离少，损伤盆腔脏器概率低，同时能建立直肠储袋，对结肠切除广泛、大便频率多的患儿有助于其排便功能恢复[8]。然而，传统的腹腔镜Duhamel手术需要腹腔内离断直肠，因小儿盆腔容积小操作困难，难以保证建立短的直肠储袋。本研究我们应用腹腔镜下结肠次全切除结合肛门外离断技术Duhamel手术治疗长段型HD患儿，描述手术过程，观察并发症和疗效。