儿童双侧肾盂输尿管交界处梗阻性重度肾积水的诊治分析

刘 鑫，刘 舸，杨 屹，侯 英，陈 辉，牛之彬

(中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科，辽宁 沈阳 110004)

儿童双侧肾盂输尿管交界处梗阻性重度肾积水的诊治分析

刘 鑫，刘 舸，杨 屹，侯 英，陈 辉，牛之彬

(中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科，辽宁 沈阳 110004)

目的 探讨儿童双侧肾盂输尿管交界处梗阻性重度肾积水的诊断与处理方法。方法 2011年11月至2015年2月我院收治的双侧肾盂输尿管交界处梗阻性肾积水患儿19例(共38侧患肾)，手术方式为开放式离断式肾盂输尿管成型术(Anderson-Hynes)，手术均为分次完成，优先进行肾积水程度较重侧别的手术。并进行临床随访，随访期间利用彩超观察肾脏形态恢复情况，以及双肾放射性核素检查观察肾脏功能恢复情况。结果 38侧患肾中共30侧患肾接受了手术，其中9例双侧均进行了手术，双侧手术非同时进行，手术间隔时间33～181天；8例患儿一侧术后对侧积水减轻，未再进行手术；2例患儿一侧术后对侧积水程度一过性减轻，又再次加重，分肾功能降低，再行手术治疗；2例患儿一侧术后对侧积水无明显变化，分肾功能无下降，暂保守观察。比较11例一侧手术后对侧未好转侧和7例一侧手术后对侧好转侧的病例资料发现：好转侧肾积水以SFU3度为主，未好转侧肾积水以SFU4度为主；好转侧肾盂前后径与肾实质厚度的比值低于未好转侧 (P< 0.05)。结论 对于双侧肾盂输尿管交界处梗阻性重度肾积水的患儿，在进行一侧肾盂输尿管成形术后，对侧的SFU3、SFU4级的肾积水可能会自发性减轻。因此，双侧肾盂输尿管交界处梗阻性重度肾积水的患儿的第二次手术时间可以推迟至第一次手术术后2月左右。

肾盂输尿管连接处梗阻；双侧；肾积水

随着产前超声的普及，胎儿肾积水的检出率逐渐增加[1～3]。通过肾脏超声检查，1%～2%的胎儿和0.5%的新生儿可以筛查出泌尿系畸形，50%～87%这类患儿存在肾积水[4～6]。产前肾积水最常见的病因之一是肾盂输尿管交界处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)[7]。多数研究学者处理单侧UPJO所致的肾积水最初都选择保守的方式，随访过程中严密监测超声和肾脏核素[8]，而对于产前诊断的双侧肾积水生后造成双侧重度肾积水的处理方式的相关报道较少，治疗没有同意标准。本文回顾性分析了2011年11月至2015年2月我院收治的双侧UPJO重度肾积水患儿的病例资料，以期对临床治疗双侧UPJO所致的重度肾积水有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年11月至2015年2月我院小儿泌尿外科共收治了双侧UPJO所致重度肾积水19例(共38侧患肾)患儿。其中男16例，女3例，年龄1月至5岁，平均9.6月。美国胎儿泌尿外科学会分级(Society for fetal urology，SFU)4级27侧，3级11侧。其中18例患儿为产前超声发现双侧肾积水就诊，1例患儿因腹痛检查彩超无意中发现双侧肾积水就诊。全部病例术前均进行了彩超、静脉泌尿系造影、造影后延迟CT及双肾放射性核素检查，并通过排泄性膀胱尿道造影排除双侧膀胱输尿管反流。

1.2 治疗方法 手术方式为开放式离断式肾盂输尿管成型术(Anderson-Hynes)，手术均为分次完成，优先进行肾积水程度较重侧别、肾脏核素检查分肾功能(differential renal function，DRF)下降侧别的手术，所有手术均为临床经验丰富的副主任及以上级别医生主刀完成。所有病例均进行了临床随访，平均随访时间(290±195)天，随访期间每2～3月利用彩超观察肾脏形态恢复情况，观察指标包括：SFU分级、肾盂前后径、肾实质厚度、肾盂前后径与肾实质厚度的比值。术后半年后行双肾放射性核素检查观察肾脏功能恢复情况，观察指标包括：肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)和DRF。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；两样本构成比用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体结果 38侧患肾中共30侧患肾接受了手术，19例诊断为双侧UPJO重度肾积水的患儿中9例双侧均进行了手术，双侧手术非同时进行，手术间隔时间33～181天[(63.4±43.2)天]；8例患儿先行积水程度较重的侧别手术后对侧肾积水程度减轻，未再进行手术；2例患儿先行积水程度较重的侧别手术后对侧肾积水程度一过性减轻后，又再次加重，放射性核素提示DRF降低，再行手术治疗；2例患儿先行积水程度较重的侧别手术后对侧肾积水程度无明显变化，放射性核素检测DRF无下降，暂时保守观察。

2.2 一般情况比较 比较临床资料完整的11例双侧手术组和7例单侧手术组(8例中有1例术前未行放射性核素检查)的病例资料发现：两组年龄、性别及先行手术左、右侧别构成比差异均无统计学意义；但两组SFU分级的构成存在差异，单侧手术组好转侧肾积水以SFU3度为主，双侧手术组未好转侧肾积水以SFU4度为主，差异有统计学意义(P= 0.002)。

2.3 功能性指标比较 组内比较，单侧手术组中，双侧肾脏术前DRF和GFR相比差异均无统计学意义 (图1a和b，P=0.11；P=0.53)；而双侧手术组中，双侧肾脏术前DRF和GFR相比差异均有统计学意义(图1c和d，P=0.001；P=0.006)，积水较重侧低于积水较轻侧。组间比较，无论积水程度轻侧(图2a和b)、重侧(图2c和d)，术前DRF和GFR比较差异均无统计学意义(P=0.65；P=0.27；P=0.33；P=0.51)，见图2。

2.3 形态学指标比较 组内比较，无论双侧手术组还是单侧手术组，积水较重侧的肾盂前后径/肾实质厚度的比值大于积水较轻侧 (图3a和b，P< 0.05)。组间比较，积水较重侧的这一指标两组比较差异无统计学意义(图3c，P> 0.05)，积水较轻侧的这一指标单侧手术组低于双侧手术组，差异有统计学意义(图3d，P< 0.05)。

图1 组内比较双侧肾脏功能指标(DRF和GFR)

图2 组间比较双侧肾脏功能指标(DRF和GFR)

图3 组间和组内双侧肾脏肾盂前后径/肾实质厚度比值比较

3 讨论

超声诊断产前肾积水的发病率1∶100～1∶500[1～3]，双侧肾积水约占10%～40%，通常无临床症状，一侧较另外一侧积水程度重。长期以来，对于如何处理新生儿的UPJO所致的肾积水一直存在争论。King等认为一旦诊断确立应早期手术干预，在婴儿期早期手术的患儿分肾功能改善要比延迟手术的患儿分肾功能改善更快速[9]。Tapia等认为1岁以内UPJO所致的SFU3、4级肾积水的患儿早期进行肾盂成形术可以有效地改善患肾的分肾功能，而且推荐对于存在肾功能损伤的患儿早期进行肾盂成形术[10]。另一些学者质疑早期肾盂成形术的必要性，他们认为在通过放射性核素确定的最初肾功能良好的肾积水肾脏只有不到1/4在保守观察过程中出现肾脏功能恶化，对于那些出生后肾功能良好的肾积水患儿在密切随访肾脏功能的前提条件下保守治疗后延迟手术是可行的[11，12]。

相对于单侧UPJO所致的肾积水而言，关于产前诊断为双侧重度肾积水新生儿期的治疗方式选择的文献很少。目前关于新生儿双侧UPJO所致重度肾积水的治疗争议主要存在于以下几个方面：①是否需要尽早手术；②手术双侧同时进行还是分期进行；③若分期进行先行哪侧的手术，两侧手术适宜的间隔时间，间隔期间是否需要对未手术侧肾脏留置肾穿刺引流管以保留患肾功能。Onen等研究报道只有35%的产前诊断的SFU3、4级肾积水需要接受单侧或异时性的双侧肾盂成形术，而65%的病例在平均54月的随访期间会自发减轻。因此他们认为：

对于双侧UPJO所致肾积水的新生儿在生后两年内，通过严密的随访，保守观察是安全的，值得推广[8]。然而也有报道认为双肾积水放射性核素显像对肾功能的测定具有局限性，肾功能无法得到准确的评估而建议早期手术干预。Kim等报道早期进行手术干预是为了让肾积水更快、更可靠的改善，他们建议双侧肾积水早期进行手术干预[13]。许多研究中，双侧UPJO所致的肾积水多为SFU3级甚至1、2级，对于积水程度较轻的肾积水同单侧UPJO所致的肾积水一样，因为存在积水自发缓解的可能并不一定急需手术治疗，而本文中的双侧UPJO所致的肾积水均为SFU3、4级的肾积水与轻度肾积水不同，这些重度肾积水可能需要尽快进行手术治疗。肾积水手术的目标是保护肾脏功能。以往的文献报道，初始DRF<30%～40%是早期进行肾盂成形术的指征。但对于双侧UPJO所致的重度肾积水情况相对复杂，由于双侧肾脏积水程度较重，双侧肾功能都可能发生了损伤，DRF没有下降不能代表肾功能没有受损。本组病例也证实了这一观点，双侧手术组积水较重侧先行手术治疗，平均DRF可达41%，而单侧手术组积水较重侧先行手术治疗，平均DRF为45%，两组均未发现积水较重侧DRF显著下降。本组病例还比较了形态学指标。不论双侧手术组还是单侧手术组的双侧肾脏肾盂前后径/肾实质厚度比值比较均具有统计学差异，而双侧手术组积水较重侧和积水较轻侧的肾脏肾盂前后径/肾实质厚度比值比较无统计学差异，单侧手术组则具有统计学差异。说明肾盂前后径/肾实质厚度比值这一指标可以很好地代表肾脏积水的严重程度。比值越大积水程度越重，需要手术干预的风险越大。

一些学者认为：对于双侧UPJO所致的重度肾积水可以同时进行手术治疗。Eckstein 等认为双侧同时行开放式肾盂成形术是可行的[14]，Schwab等进行了双侧腹腔镜下肾盂成形术，也获得了满意的治疗效果[15]。随着机器人技术的成熟和普及，Drew 等认为同时进行双侧的机器人辅助下腹腔镜肾盂成形术是可行而且安全的[16]。然而传统观点认为从安全性考虑应该分期进行双侧的肾盂成形术。Kim等先行积水较重侧肾盂成形术后一月时发现：暂时未做手术侧的肾脏积水一部分出现消退，一部分出现改善。因此他们推荐进行分期手术，在对积水相对较重侧行肾盂成形术后1月再次评估[17]。我们的研究也发现：对于双侧UPJO所致的重度肾积水患儿，先行积水程度较重侧的肾盂成形术后，积水相对较轻侧的肾脏积水程度可能发生减轻，部分病例避免了双侧手术。而减轻侧的肾积水程度多为SFU3级。但我们推荐的两次手术间隔时间为2月，因为本组病例中有2例患儿积水较轻一侧的肾积水在术后一过性好转后又再次加重，仍旧行了双侧肾盂成形术。因此，即使一侧术后积水程度较轻的肾积水出现改善也需要密切临床随访。

综上所述，对于双侧UPJO所致的重度肾积水患儿，先行积水程度较重侧的肾盂成形术后观察随访2月另一侧肾脏积水可能发生改善而避免手术治疗，这类肾积水多以SFU3级为主。这一研究结果还需要继续扩大样本量和长期的临床随访的前瞻性研究才能得到进一步证实，从而为双侧UPJO所致的重度肾积水患儿的治疗制定统一的标准。

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杨屹，女，博士，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会小儿外科分会第八届青年委员会副主任委员，中华医学会小儿外科分会泌尿学组副组长，中国医师学会青春期委员会男科组副组长，中华医学会小儿外科分会泌尿学组委员，中华医学会小儿外科分会腔镜学组委员。主要研究方向：小儿泌尿系先天畸形的临床和基础研究。

R726.9

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1672-6170(2016)04-0039-05

2016-05-30；

2016-06-08)