尿道下裂术后前列腺囊合并附睾炎诊治探讨

韩文文，张潍平，孙 宁，宋宏程

(首都医科大学附属北京儿童医院泌尿外科；北京市儿童外科矫形器具工程技术研究中心，北京 100045)

尿道下裂术后前列腺囊合并附睾炎诊治探讨

韩文文，张潍平，孙 宁，宋宏程

(首都医科大学附属北京儿童医院泌尿外科；北京市儿童外科矫形器具工程技术研究中心，北京 100045)

前列腺囊是一个位于直肠前膀胱后开口于精阜的囊性结构[1]，小儿单纯性前列腺囊发病率较低，但在尿道下裂及性别异常患儿中发病率为11%～14%，而在重度尿道下裂患儿中，可高达57%[1～4]。前列腺囊临床症状主要包括反复泌尿系感染、附睾炎、血尿、排尿困难、精子活力及含量下降、癌变等。尤其附睾炎发病率较为常见，发病率为33%[4]。目前对前列腺囊诊断治疗尚缺乏统一认识，对前列腺囊合并附睾炎的治疗方法、手术时机的选择及手术方法存在一定分歧，我院2001～2011年收治尿道下裂术后前列腺囊合并附睾炎12例，手术治疗10例，重点探讨手术时机及不同的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001～2011年我院共收治首诊尿道下裂患儿4200余例，排除性别畸形，诊治尿道下裂伴前列腺囊合并附睾炎患儿12例，均为行尿道下裂手术后出现附睾炎症状，未在尿道下裂术前常规检查是否合并前列腺囊。本组患儿年龄1.2～12岁，平均3.7岁。其中阴茎体型尿道下裂2例，阴茎阴囊型尿道下裂4例，会阴型尿道下裂6例，1例会阴型尿道下裂合并左侧腹股沟处隐睾。染色体检查均为46XY。本组患儿均在尿道成形术后出现临床症状，首先做尿流率检查，排除尿道狭窄，均行泌尿系超声、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)检查。1例反复附睾炎患儿超声、VCUG无法确诊，经尿道镜检确诊。

1.2 方法 2例3侧附睾炎患儿经过抗感染保守治疗，症状好转，其他10例11侧患儿保守治疗无效，行手术治疗。①经腹腔镜前列腺囊切除术：建立气腹，膀胱内留置导尿管。于膀胱后方可见前列腺囊。沿囊壁周围向近端分离至前列腺囊开口于尿道处切除，断端可以缝合。术中留置腹腔引流管及导尿管(图1)。②经膀胱前列腺囊切除术：切开膀胱，暴露膀胱三角区及膀胱颈。于三角区中央纵向切开膀胱后壁，可见前列腺囊。因反复炎症感染，囊壁可与周围组织粘连。沿囊壁完整剥离至前列腺囊远端开口于尿道处，切除。如前列腺囊位置低，需部分切除耻骨，以暴露后尿道。术中留置导尿管(图2)。③经会阴前列腺囊切除术：这种患儿尿道口位于会阴部。沿尿道口腹侧纵行切开会阴部，以及尿道后壁，暴露出前列腺囊开口，沿前列腺囊颈向近端分离全部囊壁后切除。术中留置导尿管及橡皮引流片(图3)。④输精管结扎。可以于阴囊内结扎输精管，或者经过腹腔镜，在膀胱后方切断或结扎输精管。术后治疗：静点抗生素3天，腹腔引流管、橡皮引流片3天左右拔除。继续口服抗生素7天后拔除导尿管出院，出院后继续口服抗生素1周。

图1 腹腔镜下前列腺囊切除术

图2 经膀胱前列腺囊切除

图3 经会阴切除前列腺囊

1.3 评价指标 首次发病年龄用“M”表示；首次附睾炎发病时间(尿道下裂术后第一次发病时间)用“F”表示；发病频率=发病次数/发病时间，用“I”表示；前列腺囊体积(S)=[4/3π(height/2)(length/2)(width/2)]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理，采用线性相关性分析M、F、I、S之间的相关程度，双边检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组附睾炎发生右侧5例，左侧7例，双侧2例。2例3侧附睾炎患儿经过抗感染治疗，症状好转，未予手术，均为阴茎体型尿道下裂患者。另外10例经保守治疗无好转行手术切除。其中经会阴切除2例2侧，经膀胱入路切除5例6侧，经腹腔镜切除1例1侧，经阴囊输精管结扎2例2侧。1例患儿在经阴囊结扎输精管，术后6月出现腹股沟区输精管反复炎症，再次经腹腔镜高位切断输精管。所有患儿术后随访2～5年，无任何并发症，无需再次保守治疗或手术。

本组患儿M=(3.7±2.9)岁，F=(6.1±2.7)月，I=(2.9±0.7)次/月，S=(51.2±55.3)cm3。经过相关性分析，I与F存在负相关(r=-0.73，P< 0.01)，其余无相关性。

3 讨论

前列腺囊发病率较低，但在尿道下裂及性别异常患儿中发病率为11%～14%，而在重度尿道下裂患儿，可高达57%[1～4]。每年我院收治400余例首次手术的尿道下裂患儿，本研究只发现12例，这是因为术前未常规筛查前列腺囊，无症状患儿未被发现，许多患儿都是很久后产生症状发现或无意间影像学检查发现[3]，所以本组患儿发病率低。前列腺囊临床症状包括反复泌尿系感染、附睾炎、血尿、排尿困难、精子活力及含量下降、癌变等[4]。有学者报道成人血精40%，其次是附睾炎33%及泌尿系感染25%，最后是排尿异常、精子活力下降等18%[5]。在儿童常见症状是附睾炎、泌尿系感染及排尿异常[5]。本组12例均是在尿道下裂术后出现反复的附睾炎发现，说明尿道成形术后排尿路径(成形尿道部分)增长，造成排尿压力增加，逆行感染概率增加[6]，如输精管开口于前列腺囊，且囊内走形路线短，抗反流差，尿液易反流入输精管造成附睾炎[4]。

前列腺囊的诊断主要靠超声、VCU、MRI、CT、尿道镜等检查[1，3]。通过无创、经济的超声检查可以明确大部分诊断。而VCUG可以清晰地观察前列腺囊的位置、形态及与尿道的关系，而且可以除外尿道狭窄。本组患儿中的11例均经过超声、VCU检查确诊。其中一例反复发作附睾炎的患儿，经过超声、VCUG检查，均未发现病灶，经尿道镜检查见前列腺囊开口于精阜确诊。

前列腺囊合并附睾炎的治疗方法包括保守治疗及手术治疗，如出现症状诊断明确，先予以抗生素保守治疗，如保守治疗无效，或发病频率较高患儿无法忍受长时间保守治疗，予以手术切除。前列腺囊位于盆腔位置较深，且靠近精囊、直肠、盆腔神经血管、输精管、输尿管，手术切除较为困难[4]，现在报道的手术方法主要有经经膀胱三角区内，经耻骨，经会阴，经直肠，后矢状位直肠入路，尿道镜切除，但是暴露都有一定困难[7]。现在较为流行的为腹腔镜、机器人辅助腹腔镜，手术视野清晰，分离周围组织容易、切除前列腺囊难度下降，且切除较为干净，但需要一定的学习曲线去学习这些操作[8，9]。本组患儿应用了4种手术方法。根据前列腺囊解剖位置选择手术方法，前列腺囊尿道开口位置高的病例，选择腹腔镜或者经膀胱三角区切除；对前列腺囊尿道开口位置低或尿道口位于会阴部的病例(尿道下裂尿道造口)，可以选择经会阴入路；对输精管异位开口于前列腺囊的病例需切断此输精管才能完整切除整个前列腺囊[10]，手术目的是尽量暴露、切净囊肿；对于囊肿小，反复附睾炎的病例，切除前列腺囊困难，可考虑结扎/切断患侧输精管。本组2例2侧患儿由于前列腺囊体积过小，选择经阴囊结扎输精管。选择结扎输精管入路尽量高位，本组1例经阴囊入路患儿，术后仍有输精管感染，经腹腔镜入路切除感染灶，高位结扎输精管，本例说明如选择结扎/切断输精管治疗前列腺囊伴附睾炎，腹腔镜为首选，其视野清晰，易于暴露，且能尽量高位结扎。大多数附睾炎均由逆行感染引起[11]，有些学者曾报道结扎/切断输精管可防止逆行感染，Toshihiro曾报道1例前列腺囊并发附睾炎经阴囊结扎输精管并随访6年无任何并发症，而且发现通过此方法前列腺囊无继续增大[12]。但是否所有伴发附睾炎的前列腺囊患者都可以这样治疗，存在争议。前列腺囊还可以有反复泌尿系感染、排尿困难、成人精子活力及含量下降，因为解剖结构异常、尿液潴留引起炎症反应而引起的这一系列变化，则需要进行切除[4]，另外有报道前列腺囊还可能存在癌变，因为反复的炎症造成囊内上皮细胞的改变引起癌变，主要是腺癌及鳞癌，也需经手术切除前列腺囊，单纯结扎输精管无法治愈这些疾病。2例保守治疗患儿痊愈，远期未见复发，很可能是患侧输精管反复感染，管壁粘连闭锁所致，但我们没有直接证据证实。所有患者均能保留正常侧输精管，不影响正常侧排精，但如果术中损伤射精管及盆腔神经血管束，易导致不育或勃起障碍[9]，但我们没有随访至生育年龄。

通过统计学检验我们发现尿道下裂术后前列腺囊合并附睾炎首次发病时间越早，其逆行感染概率越高，即在保守治疗下反复泌尿系感染概率高，可作为尽早手术的参考指标之一。

前列腺囊患者如无症状可不予以处理。如出现临床症状保守治疗无效，可通过手术治疗，且手术方法多样；腹腔镜高位结扎输精管可以治疗前列腺囊合并附睾炎；附睾炎首次发病时间(距尿道下裂术后时间)可作为手术参考指标之一。

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Prostatic utricle combined with epididymitis after urethroplasty：a clinical diagnosis and treatment study

HAN Wen-wen，ZHANG Wei-ping，SUN Ning，SONG Hong-cheng

(Department of Urology，Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing Children’s Surgical Orthopaedic Equipment Engineering Technology Research Center，Beijing 100045，China)

ZHANGWei-ping

Objective We retrospectively analyze the clinical features and diagnosis/treatment of prostatic utricle (PU) combined with epididymitis after urethroplasty.Methods Twelve children with PU combined with epididymitis who were treated in our hospital from 2001 to 2011 were involved in this study.All patients were treated with surgery after examinations of voiding cystourethrography (VCUG)，ultrasound and urethroscopy，and treating invalidly through conservative treatment.The patients were followed up for 2 to 5 years.The relationships of age of onset，the first time of onset，incidence of epididymitis and size of the utricle were statistically analyzed.Results Of the 12 PU children with 14 lateral epididymitis，2 patients with 3 lateral epididymitis were cured by the conservative treatment while remaining 10 patients with 11 lateral epididymitis whose epididymitis was incurable after conservative treatment were treated with surgery.Of the surgery approaches，there were two cases with 2 laterals through perineal resection，five cases with 6 laterals through bladder resection，one case with one lateral through laparoscopic resection，and two cases with 2 laterals with ligation through the ipsilateral vas deferens.There was one case with 1 lateral having recurrent inflammation of vas deferens in the inguinal region after ligation and subjecting laparoscopic section after 6 months later.During the period of 2～5 years of follow-up，all patients recovered well.There was an association between the first time of onset with incidence of epididymitis(P<0.01)，but no correlation was found among other factors.Conclusion Ultrasound，VCUG and urethroscopy can definitely diagnose PU.Various surgical procedures could be applied according to UP location.Laparoscopic high ligation approach could be applied if PU cannot be resected.The first time of onset of epididymitis can be used as reference for operation.

Prostatic utricle； Hypospadias； Epididymitis； Vas deferens

首都卫生发展科研专项项目(编号：2014-2-2093)；北京市医院管理局“登峰”人才培养计划(编号：DFL20151102)

张潍平，男，博士，博士生导师，主任医师，教授。中华医学会小儿外科分会候任主任委员，原全国小儿泌尿外科学组组长。研究方向：小儿泌尿外科，主攻尿道下裂、肾积水、泌尿系肿瘤等。

2016-04-12；

2016-04-18)