Q开关1 064nm激光联合中药口服治疗黄褐斑疗效观察

穆美君，李 澄，钱雪华，朱 菁

（上海光博士医疗美容门诊部 上海 200020 ）



Q开关1 064nm激光联合中药口服治疗黄褐斑疗效观察

穆美君，李 澄，钱雪华，朱 菁

（上海光博士医疗美容门诊部 上海 200020 ）

［摘要］目的：对比观察三种不同方法治疗黄褐斑的临床疗效。方法：分别用强脉冲光、波长1 064nmQ开关激光、波长1 064nmQ开关激光+桃红四物汤加减三种方法治疗黄褐斑患者，每组各30例，然后对比各组的临床疗效。结果：强脉冲光组治疗黄褐斑的总有效率为63.33%，波长1 064nmQ开关激光组治疗黄褐斑的总有效率为83.33%，波长1 064nmQ开关激光+桃红四物汤加减组治疗黄褐斑的总有效率为93.33%。对比三组方法治疗结果，综合疗法治疗黄褐斑比强脉冲光、波长1 064nmQ开关激光在临床疗效上具有显著的统计学差异（P＜0.05）。结论：综合疗法治疗黄褐斑比单一疗法治疗黄褐斑具有明显的疗效优势，可临床推广应用。

［关键词］黄褐斑；综合治疗；强脉冲光；波长1 064nm；Q开关激光；桃红四物汤

黄褐斑是一种多见于中青年女性面部的色素沉着性皮肤病。目前临床治疗方法多样，但疗效均不甚理想，因影响容貌美，给患者的日常生活及精神均带来很大的困扰［1］。本研究采用1 064nmQ开光Nd：YAG激光结合中药桃红四物汤加减治疗黄褐斑患者，旨在评价综合疗法治疗黄褐斑的临床疗效是否优于单一疗法，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料

黄褐斑患者共90例，均为女性，年龄30～50岁，平均为40.285岁，病程1～3年。将患者随机分为强脉冲光组、波长1 064nmQ开关激光组和波长1 064nm Q开关激光+中药桃红四物汤加减治疗组，每组各30例。

1.2诊断标准

参照中国中西医结合皮肤性病专业委员会2003年修订稿［2］。中医症候诊断标准：参照《中医皮肤科常见病诊疗指南》（2012 版）［3］、《中医外科学》（2002 版）［4］分为：气滞血瘀证，肝肾阴虚证，脾虚湿蕴证，肝郁气滞证四个证型。1.3 纳入标准

①50岁≥年龄≥30岁的女性；②患者知情同意、自愿参加，签署知情同意书；③治疗期间同意不接受医生设定的意外的其他治疗方法（包括药物）。

1.4剔除标准

①佩带心脏起搏器者，心肺及肾功能严重衰弱，恶性肿瘤，各种出血性疾病，急性传染病，发热性疾病，妇女妊娠期，心脏病手术后恢复期等；②正在采用其他药物治疗的患者；③正参加其他临床研究的患者。

2　治疗方法

2.1仪器和参数

采用调Q开关Nd：YAG1 064nm激光治疗仪（赛诺秀公司），光斑直径3～4mm，频率为5～10Hz，能量为2.8～3.5J/cm2；IPL强脉冲光治疗仪（以色列飞顿公司），波长570nm，脉宽12ms，能量密度12～15J/cm2；CR-13小型色度计［柯尼卡美能达（中国）投资有限公司生产］，每次测量前先用白色校正板校正，然后再开始测量。为了减小测量误差，先对皮损中心区颜色最重处测量3次，取3次测量的平均色度值；再对皮损边缘颜色较浅处测量3次，取3次测量的平均色度值；然后再将皮损中心区和皮损边缘区的色度值相加后取其平均值，做为本次测量的最终测量数值。色度值a代表红色，b代表黄色，l代表亮度即白色。一般情况下，皮损颜色越深越重，则a值、b值越大，l值越小。相反则a值、b值越小，l值越大；Nikon D7100 2410万像素数码相机，治疗前后拍照统一在拍照室内专人拍摄，取同样的曝光强度、拍摄角度和高度。

2.2方法

2.2.1强脉冲光治疗组：治疗前清洁面部皮肤、拍照、色度仪检测皮损色度、测量皮损面积、色素程度评分、计算治疗前皮损总积分。均匀涂抹2～4mm厚冷冻耦合剂，戴好防护眼罩，采用强脉冲光治疗仪治疗，波长570nm，单脉冲，脉宽12ms，能量密度15～17J/cm2。治疗前先作试验性治疗，手柄垂直照射，然后开始皮损区治疗，治疗终点为皮损区微红，治疗后冷敷20min。嘱患者注意防晒、保湿，治疗间隔4周，共治疗6次或6次以上。

2.2.2波长1 064nm Q开关激光治疗组：术前清洁面部皮肤、拍照、色度仪检测皮损色度、测量皮损面积、色素程度评分、计算治疗前皮损总积分，然后应用波长1 064nm Q开关Nd：YAG激光治疗，能量2.8～3.5J/cm2，频率5～10Hz，光斑3～4mm，治疗后皮损区喷洒含有促表皮生长因子的气雾剂保湿，并冷敷10～30min。勿用刺激性化妆品及护肤品，注意防晒、保湿。治疗间隔4周，共治疗6次或6次以上。

2.2.3波长1 064nm Q开关激光+中药桃红四物汤加减治疗组：根据中医辨证论治，将样本病例分为气滞血瘀证、肝肾阴虚证、脾虚湿蕴证、肝郁气滞证四种症候类型，以桃红四物汤为基础方，气滞血瘀证加郁金、延胡素、丹参，肝肾阴虚证加枸杞子、女贞子、墨旱莲，脾虚湿蕴证加党参、白术、茯苓、薏苡仁，肝郁气滞证加柴胡、香附、佛手、玫瑰花。

服药方法：每次月经后开始服药，每日l剂，水煎，分早晚2次服用，连服20剂后停服，下次月经后再服。服药期间忌食生冷、饮酒、熬夜等，连续3个月为1个疗程，共服药观察两个疗程，每月随访1次。激光治疗方法同前。

2.3疗效判定标准

参照中国中西医结合皮肤性病专业委员会2003年修订稿。基本治愈：肉眼观色素斑片面积消退＞90%，基本恢复正常肤色。评分法计算治疗后下降指数≥0.8；显效：肉眼观色素斑片面积消退＞60%、颜色明显变淡。评分法计算治疗后下降指数≥0.5；有效：肉眼观色素斑片面积消退＞30%、颜色变淡；评分法计算治疗后下降指数≥0.3；无效：肉眼观色素斑片面积消退＜30%、颜色无明显变化；评分法计算治疗后下降指数＜0.3；加重：肉眼观色素斑片颜色加深或面积扩大。评分下降指数计算方法：下降指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分，皮损面积以cm2为单位记录（评分方法和标准见表1）。

表1　黄褐斑皮损积分评分方法和标准

2.4统计学方法

统计学分析软件采用SPSS19.0。计量资料采用t检验，方差分析，计数资料采用秩和检验。单组治疗前后对比采用配对t检验、两组之间对比采用成组t检验；多组比较采用方差分析；多组间疗效的对比及可能影响疗效因素的评价分析采用秩和检验；当P＜0.05时，具有统计学意义。

3　结果

3.1三组治疗前后疗效对比，见表2～4。

3.2可能影响疗效的因素，见表5。

3.3大光斑低能量波长1 064nmQ开关激光+中药桃红四物汤加减治疗组服中药前后患者内分泌指标改善情况，见表6。

4　讨论

4.1不同方法治疗黄褐斑的优势与不足

4.1.1强脉冲光治疗黄褐斑的优势与不足：强脉冲光治疗黄褐斑是基于选择性光热作用原理，但强脉冲光是宽光谱的非相干光，本质上属于普通光而不是激光，可覆盖多种靶色基，除了治疗色斑外，还能收缩毛孔，改善细小皱纹，去除红血丝，提亮肤色，达到综合治疗的目的。但其能量难以达到瞬时爆破色素颗粒的程度，对深部皮肤的黑素小体也达不到很好的破坏，一般用于治疗表皮性疾病［5］。因其不良反应少而轻，故患者乐于接受。

表2　三组治疗前后色度仪指标均数对比　（±s）

表2　三组治疗前后色度仪指标均数对比　（±s）

注：三组治疗后分别与治疗前比较，P＜0.05；三组之间疗效比较，P＜0.05；强脉冲光治疗组与波长1064nmQ开关激光治疗组比较，P＜0.055；波长1064nmQ开关激光治疗组与波长1064nmQ开关激光+中药桃红四物汤加减治疗组比较，P＜0.05

组别 　 例数 　 治疗前 　 治疗后a b l 　 a+b 　 a b 　 l 　 a+b强脉冲光组 30 10.86±1.11 19.02±1.59 57.48±1.62 9.88±2.02 9.95±1.34 18.08±1.42 8.46±1.60 28.07±2.09波长1 064nmQ开关激光组 30 10.64±1.49 19.03±1.61 58.35±2.31 29.67±1.58 9.13±1.44 17.10±1.69 59.87±2.38 26.23±2.10波长1 064nmQ开关激光组 30 10.24±1.35 18.81±1.68 58.51±2.30 29.05±2.34 8.24±1.29 16.13±1.34 61.29±2.55 24.37±2.04+桃红四物汤加减组

表3　三组治疗前皮损总积分比较和治疗后评分下降指数对比　（±s）

表3　三组治疗前皮损总积分比较和治疗后评分下降指数对比　（±s）

注：治疗前三组皮损总积分比较，P＞0.05；治疗后三组评分下降指数比较，P＜0.05；强脉冲光治疗组与波长1064nm Q开关激光治疗组比较，P＜0.05；波长1064nmQ开关激光治疗组与波长1064nmQ开关激光+中药桃红四物汤加减治疗组比较，P＜0.05

组别 　 例数 　 治疗前皮损总积分 　 治疗后评分下降指数强脉冲光组 　 30 　 4.37±1.00 0.25±0.18波长1 064nmQ开关激光组 　 30 　 4.33±0.99 0.35±0.15波长1 064nmQ开关激光+中药桃红四物汤加减组 30 4.73±0.91 0.46±0.18

表4　三种不同方法治疗黄褐斑后疗效比较　［例（%）］

表5　年龄、治疗次数、皮损类型、性激素水平与疗效的相关性分析　［例（%）］

表6　综合疗法治疗黄褐斑前后患者内分泌指标改善情况　［例（%）］

4.1.2波长1 064nm Q开关激光治疗黄褐斑的优缺点：波长1 064nm Q开关激光治疗黄褐斑，也是基于选择性光热作用原理，激光的热能仅对靶色基皮肤内的成熟黑素颗粒进行摧毁而不对周围正常组织产生损伤或仅产生轻微损伤，故不良反应极轻。该激光波长对于皮肤的穿透力最强，因此波长1 064nm Q开关激光常被用来治疗深在的色素增生性皮肤病，是色素性皮肤病治疗的一线选择［5］。波长1 064nm Q开关激光结束治疗后也存在复发的现象，可能与没有在激光治疗结束后联合其他药物治疗有关，或者保湿、防晒等日常防护没有做好，也可能和机体内分泌的不稳定性有关。

4.1.3桃红四物汤加减治疗黄褐斑的优缺点：黄褐斑属于中医学的“黧黑斑”，发病原因与气血、阴阳、脏腑、经络的失调相关。中医认为黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏密切相关。肝、脾、肾三脏功能失调，均会导致气血郁滞，不能上荣于面，颜面失养而为斑。选用桃红四物汤加减口服，以活血养血，祛瘀生新为法，标本兼治，以期达到恶血去而新血生的目的。桃仁、红花为君药，具有活血祛瘀的功效，是治疗瘀血阻滞性疾病的常用药。针对黄褐斑“无瘀不成斑”的特点，以活血祛瘀为主，化瘀消斑。当归、熟地滋阴养血，辅助君药增强治疗作用，共为臣药。川芎功善活血化瘀，为“血中气药”。白芍善于养血调经，可治肝血亏虚，月经不调。全方以活血化瘀为核心，佐以养血行气，使瘀血去而新血生。

从服中药前后内分泌指标异常的患者人数对比来看，中药可以调节患者的内分泌。故从理论上推测中药对预防黄褐斑的复发有一定的作用。同时中药治疗黄褐斑不用担心会出现色素沉着、色素脱失等激光治疗的弊端，而且还可以改善患者的体质。但其不足之处是起效慢，药物难直达病所，疗程较长。

4.1.4综合疗法治疗黄褐斑的优势：虽然黄褐斑和多种因素有着一定的关系，黄褐斑的治疗过程主要是抑制酪氨酸酶（Tyrosinase，TYR）活性。酪氨酸在体内经过一系列的氧化和抗氧化过程来调节机体内黑素的增加或减少［6］。自由基损伤是黄褐斑发病的重要原因之一，正常人群体内的自由基水平保持稳定平衡水平，但当自由基平衡状态被破坏，则会对细胞起到氧化剂的作用而造成机体损伤，诱发色素沉着性皮肤病［7］。现代药理研究证明：当归有抗脂质过氧化作用，拮抗自由基对组织的损害，有效抑制酪氨酸酶的活性。川芎中的川芎嗪能明显降低黄褐斑患者脂质过氧化物（Lipid peroxide， LPO）含量，升高超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase， SOD）含量，川芎嗪可有效抑制黑素细胞增殖，降低酪氨酸酶活性，从而减少黑素合成。赤芍总甙可显著降低脑组织、肾组织中丙二醛（Malondialdehyde，MDA）水平，并显著提高脑组织中SOD的活性。熟地黄多糖能显著提高血SOD、过氧化物酶（Peroxidase，POD）活力，降低血浆LPO水平。红花通过降低全血粘度、血浆粘度、红细胞压积等指标，改善血瘀状况、桃仁有明显的抗脂质过氧化，缓解机体的氧化损伤作用［8］。郁金、延胡索、丹参、枸杞子、女贞子、墨旱莲、党参、白术、薏苡仁、柴胡、玫瑰花等中药亦具有不同程度增强超氧化物歧化酶（SOD）活性、扩张血管、降低血液粘度、改善血流状况、消除氧自由基、抗脂质过氧化等作用。有学者报道黄褐斑与卵巢、垂体、甲状腺等内分泌紊乱有关，化妆品、日光、种族、遗传、营养和代谢、神经精神因素均是本病的诱因［6］。人体内具有激素分泌功能的器官分泌的激素均可直接或间接作用于黑素细胞，从而影响黑素产生和代谢的过程，激素水平的异常是造成黄褐斑的最直接原因。因此，在治疗上调理患者的内分泌紊乱就显得尤为重要。现代激光治疗黄褐斑重在治标，显效快，长时间激光治疗有一定副作用，皮肤可能会变得敏感，易于反复。且光电技术无法干预患者的内分泌，而黄褐斑患者的皮损表现多和内分泌有很大关联。中医药治疗黄褐斑不仅疗效持久、副作用小、费用低廉、治疗方式丰富，而且可以调理患者的内分泌，达到治本。中西医综合疗法可以克服光电治疗带来的副反应，内外同治，标本兼顾，疗效明显。

4.2年龄、治疗次数、性激素水平等因素与疗效的相关性分析对于黄褐斑患者的年龄、治疗次数、性激素水平等因素是否会影响到临床疗效的问题，经统计学软件进行数据分析，结果说明年龄与疗效没有明显的相关性。而治疗次数、性激素水平对疗效却有着明显的影响，即随着治疗次数的增加，疗效明显提高。性激素水平正常的患者比性激素水平异常的患者疗效相对要好。同时经统计学软件进行数据分析，结果说明治疗次数、性激素水平和疗效有着明显的相关性。

［参考文献］

［1］田凤艳.中医药内外合治黄褐斑的疗效观察及抗氧化机理研究［D］.北京：中国中医科学院，2013.

［2］中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断及标准（2003年修订稿）［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3（1）:66.

［3］中华中医药学会.中医皮肤科常见病诊疗指南［M］.北京：中国中医药出版社，2012:26-28.

［4］李曰庆.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002:188-189.

［5］项蕾红，周展超.皮肤美容激光治疗原理与技术［M］.北京：人民卫生出版社，2014:41，77.

［6］董水妹.美容针结合白玉散面膜治疗黄褐斑的护理体会［J］.中国美容医学，2015，24（3）:73-74.

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［8］田分，于建斌，李红文.加味桃红四物汤治疗黄褐斑的临床作用研究［J］.中国美容医学，2006，15（8）:953.

编辑/李阳利

Clinical research of chloasma's comprehensive treatment

MU Mei-jun， LI Cheng， QIAN Xue-hua， ZHU Jing
（Guang Boshi Medical Beauty Clinic of Shanghai， Shanghai 200020，China）

Abstracts: Objective Observing and analysising the clinical curative effect of chloasma's comprehensive treatment， in order to determine which therapy is the best. Methods Separately in intense pulsed light， laser wavelength of 1 064nm Q switch， laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese medicine to treat 30 chloasma cases，then compare the therapeutic effect between groups. Results The total effective rate of Intense pulsed light was 63.33%. The total e ffective rate of laser wavelength of 1 064nm Q switch was 83.33%. The total effective rate of laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese Medicine was 93.33%. Compared the treatment results of three groups， laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese Medicine group had an obvious curative effects（P＜0.05）. Conclusion Chloasma's comprehensive treatment has an obvious advantage in curative effect. It is worthy of popularization and application in clinic.

Key words:chloasma；comprehensive treatment； clinical research； intense pulsed light； laser wavelength of 1 064nm Q switch；Traditional Chinese Medicine Siwu soup

［中图分类号］R758.4+2

［文献标志码］A

［文章编号］1008-6455（2016）05-0082-04

［收稿日期］2016-03-25 ［修回日期］2016-4-30