延续护理对分子靶向药物联合125I放射性粒子治疗肺癌患者遵医行为及生活质量的效果评价

黄旭芳,吴丽仙,应希慧,李　芳,陈淑霞,毛剑婷

(浙江省丽水市中心医院，浙江丽水　323000)



延续护理对分子靶向药物联合125I放射性粒子治疗肺癌患者遵医行为及生活质量的效果评价

黄旭芳,吴丽仙,应希慧,李芳,陈淑霞,毛剑婷

(浙江省丽水市中心医院，浙江丽水323000)

摘要：目的观察延续护理干预对分子靶向药物联合125I放射性粒子植入治疗晚期非小细胞肺癌患者遵医行为及生活质量的影响。方法选取符合纳入标准的52例晚期非小细胞肺癌患者，建立患者健康档案，组建延续护理干预小组，通过应用协同家属、医护合作模式进行个性化干预方法实施6个月延续护理干预，评估干预后患者遵医行为、皮肤反应分级、干预前后生活质量。结果52例患者遵医率94.2%，皮肤反应发生率48.1%，干预后6个月患者生活质量高于干预前，其中5大功能量表及疼痛、恶心呕吐症状量表和整体生活质量干预前后比较有统计学意义(P<0.01)，疲倦症状量表与腹泻、失眠、纳差、便秘、呼吸困难5个症状单项测量量表干预前后比较有统计学意义(P<0.05)，经济困难症状单项测量评分干预前后比较无统计学意义(P>0.05)。结论实施延续护理干预能有效提高分子靶向药物联合125I放射性粒子植入治疗患者遵医行为和生存质量。

关键词：肺癌；延续护理；遵医行为；生活质量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.013

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤死亡首位，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占80%,而NSCLC中85%以上又属于中晚期的肺癌，患者就诊时往往失去手术根治的机会。分子靶向药物和肿瘤微创靶向两者相结合，可以发挥双靶向作用[1]，使中晚期肺癌患者受益，但该治疗后患者均选择居家康复及继续口服分子靶向药物治疗，而居家康复及治疗效果受患者遵医行为的影响，其生活质量也随着康复及治疗效果而受到影响。延续护理是在安全和及时地协助患者从急性期过渡到亚急性期或由医院转移到家庭这一过程中所提供的护理照顾[2]。在全球都努力改善患者出院后生活质量和安全的大环境下，延续护理已成为最紧迫的话题之一[3]。2012年1月至2015年1月，本院介入科对52例晚期NSCLC采用分子靶向药物联合125I放射性粒子治疗患者采用延续护理，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象本研究经过医院伦理委员会批准，并与患者签订知情同意书，允许患者中途退出研究。 纳入标准：病理诊断明确的不能手术的ⅢB、IV期NSCLC患者，病理组织学表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)突变阳性；口服分子靶向治疗药物表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼治疗后2周，行肺内肿瘤病灶125I放射性粒子植入术；不伴有精神障碍；家中有固定电话或手机，有自理能力和1名家庭成员照料；愿意接受延续护理干预研究。符合纳入标准的患者52例，男15例，女37例；年龄38～79岁，中位年龄62岁；文化程度：小学及以下19例，中学28例，大学5例；腺癌48例，鳞癌4例；采用2009年国际肺癌新分期标准，ⅢB期34例，IV期18例；患者平均住院时间1.3 d，出院后继续居家服用分子靶向药物吉非替尼250 mg/d，1次/d。

1.2方法

1.2.1建立患者延续护理干预健康档案档案包括2部分，一般资料:姓名，性别，年龄，诊断，出院日期，联系方式，婚姻状况，居家主要照顾者，病理分型，粒子植入时间，部位，开始服用分子靶向药物时间，患者出院时病情的评估及特殊需求；延续护理内容：分子靶向药物不良反应的观察、预防和处理，125I放射性粒子植入术后并发症的监测和自我护理、居家辐射防护、规范用药，合理饮食，个性化运动锻炼，负性情绪调解，定时复诊。档案通过联网电脑输入，方便干预小组人员随时将患者信息更新及查阅。

1.2.2组建医护一体化延续护理干预小组 成员组成：主任医师1人，患者主管医师2人，护士长1人，责任护士3人(从事肿瘤介入护理工作3年以上，有良好的沟通交流能力，掌握不同地方语言1～2种)。主任医师与护士长负责业务指导及延续护理质量控制，主管医师和责任护士实施延续护理。为确保干预质量的同质性，主任医师与护士长对主管医师和责任护士进行5学时延续护理知识培训，经考核后准入。

1.2.3 延续护理的实施

1.2.3.1通过医护合作模式进行个性化的延续护理干预患者住院期间，责任护士根据患者年龄、学历、沟通交流能力等，运用面对面、视频、书面教育方式指导患者掌握生理指标检测的自我监测方法，监测内容包括体温、脉搏、疼痛评分、皮肤反应分级、痰血性状等。由主管医师和责任护士共同分次对患者进行居家护理内容宣教，如果患者不能普通话交流，由相应责任护士予以当地方言进行交流教育，宣教结束发放自行制定的书面资料。出院前1 d，主管医师和责任护士对患者及主要照顾者进行健康教育知识掌握情况的整体评估，制定个性化的出院康复计划，发放自我监测日记本(内容包括日期、时间、体温、恶心、呕吐、大便次数、疼痛情况等)，指导患者每日记录。出院后以电话随访、门诊随访为主，当患者因并发症出现对治疗失去信心或不能合理居家辐射防护时进行家庭随访。每次电话随访由责任护士咨询主管医师指导意见后完成。电话随访时间：患者出院后第2天首次电话随访，以后1月内每周电话随访1次，1月后每月电话随访1次；科室电话为24 h热线电话，方便患者随时来电咨询。出院1周后门诊随访，以后常规每2月门诊随访1次，有异常增加门诊随访频率。首次门诊随访时患者携带自我监测日记本，并根据患者自拍的家庭及周边生活居住条件图片为患者制定辐射防护措施及体育锻炼方式。随访时仔细了解出院康复计划落实情况，患者居家生活质量评估及不适症状的处理指导、回答患者疑问，提醒患者准时返院复查。每次随访后将资料整理，每月组织讨论干预存在的问题并调整干预内容，将上述信息及时登记在患者档案中。

1.2.3.2应用协同家属护理干预方法在上述宣教及随访中均要求患者家属参与，以引导患者家属自觉参与健康照顾，共同制定个性化的护理计划，建立家属对肺癌疾病和125I放射性粒子植入术后辐射防护的正确认识，协同情感支持和协同督导用药指导[4]。

1.3评价指标与方法

1.3.1遵医行为 根据遵医行为评估表[5]进行饮食、活动、服药、检查、情绪5项内容评估。患者能执行5项内容配合治疗为完全遵医行为，执行2～4项为部分遵医行为，执行0～l项为不遵医行为。完全遵医行为+部分遵医行为是为遵医行为。在延续护理干预6个月后，干预小组通过门诊随访或电话随访评估患者遵医行为情况。

1.3.2生存质量采用欧洲癌症研究及治疗组织研制生存质量核心量表(QLQ-C 30)3.0版中文版[6]，量表有15个领域共30条目组成，包括躯体、角色、情绪、认知和社会5个功能量表和疼痛、恶心呕吐、疲倦3个症状量表、1个总体健康状况量表(生活质量)、6个症状单项测量量表(经济困难、腹泻、失眠、纳差、便秘和呼吸困难)。功能领域和总体健康领域评分高低与患者生存质量正相关，而症状领域评分高低则与患者生存质量负相关。在延续干预前和延续干预后6个月，干预小组对患者进行生存质量评估。

1.3.3皮肤反应分级根据美国国立癌症研究所常见毒性事件标准(NCI-CT-CAE)推荐的定义标准对皮肤毒性分级[7]。轻度毒性:主要为局部丘疹脓疱性反应，无明显主观症状，无双重感染征象且不影响日常生活；中度毒性：全身广泛丘疹脓疱性反应伴有轻度瘙痒或触痛，对日常生活无显著影响，无双重感染征象；重度毒性：全身广泛丘疹脓疱性反应，伴有严重瘙痒或触痛，显著影响日常生活并且可能或已经并发双重感染。干预小组通过患者自我监测日记及随访情况统计患者干预6个月期间的皮肤反应情况。

2结果

2.1延续护理干预后患者的遵医行为52例患者，完全遵医行为35例，完全遵医率67.3%；部分遵医行为14例，部分遵医率26.9%；不遵医行为3例，不遵医率5.8%。总遵医率为94.2%。

2.2延续护理干预前后患者QLQ-C 30量表评分比较见表1。

表1　患者干预前后QLQ-C 30量表评分比较　分

注：t1值为干预前与常模[6]比较，t2值为干预前后的比较；1)P<0.01,2)P<0.05

2.3干预期间患者的皮肤毒性反应本组52例发生皮肤毒性反应25例(占48.1%)，其中轻度毒性反应 14例(占26.9%)，中度毒性反应10例(占19.2%)，重度毒性反应1例(占1.9%)。

3讨论

3.1分子靶向药物联合介入治疗肺癌患者实施延续护理的意义NSCLC患者行分子靶向药物治疗的常见不良反应主要为皮肤反应、恶心呕吐、腹泻、肺纤维化等[8]，125I放射性粒子植入术后主要并发症为气胸、咳血、发热、放射性肺炎。由于分子靶向药物口服治疗的长期性和γ射线的治疗特性，腹泻和面部、躯干皮疹发生率高，持续时间长，并发症的发生带来躯体治疗性痛苦的同时也易使患者自我形象紊乱，影响服药和自我监测的依从性。125I放射性粒子植入术后需实施辐射防护，术后3个月内患者与接触者需保持50 cm以上距离方能达到防护目的，患者极易产生自卑和抑郁心理。本组患者行125I放射性粒子植入术平均住院时间1.3 d，患者出院时往往还未能建立良好的治疗依从性和正确的自我护理行为。因此，需要对患者采取多种形式和方法实施连续性的院外护理干预。

3.2 延续护理能改善分子靶向药物联合介入治疗肺癌患者的遵医行为本研究通过6个月院外延续护理干预，评价患者饮食、活动、服药、检查、情绪5方面依从性结果显示，52例患者总的遵医率达94.2%。文献报道，遵医率超过85%的患者其整体和进展生存期均优于依从率低的患者[9]，遵医行为率低和预后不良显著相关。沟通不良、需要改变生活方式的治疗、社会支持缺乏等均影响患者遵医行为。在肿瘤治疗阶段，及时评估患者遵医行为并采取相应措施予以改善有着重要意义。有效的院外延续护理能使患者易于接受并顺利完成治疗[10]，充分调动患者和家属的主观能动性，提高遵医行为。本研究运用医护合作模式和协同家属参与方法，对患者靶向药物规范服用、正确辐射防护、居家体育运动锻炼及定时复诊方面进行了随访督导，促进护患良好沟通，提高患者对居家康复配合度，有助于患者疾病自我管理，降低复发概率。

3.3延续护理能提高分子靶向药物联合介入治疗肺癌患者的生活质量本研究结果显示，本组不良反应发主要为皮肤反应48.1%。干预6个月后患者整体生活质量评分优于干预前，经比较差异有统计学意义(P<0.01);5个功能量表及疼痛、恶心呕吐症状量表评分优于干预前，经比较，差异有统计学意义(P<0.01);疲倦症状量表与腹泻、失眠、纳差、便秘、呼吸困难5个症状单项测量量表评分优于干预前，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)，经济困难量表测评干预前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肺癌疾病本身以及治疗给患者带来许多困扰，包括躯体症状、心理和社会问题，使患者生活质量低下。文献研究显示，有效的护理干预可提高晚期肺癌患者生活质量，延缓疾病发展[11]。本研究干预小组根据患者具体情况，在患者出院前进行综合评估，对并发症的监测和自我护理、科学居家辐射防护、负性情绪调解方面给予个性化教育和指导，使患者负性情绪得到缓解，居家持续治疗过程中出现的问题得到及时专业的咨询和处理，患者和家属参与护理能力提升，保证了NSCLC患者行分子靶向药物联合125I放射性粒子植入治疗的连续性，使患者居家康复得到持续的卫生保健服务，促进患者自我护理管理，提高了患者生存质量。

参考文献：

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[10] 吴江平,苏骅,郑伟.强化延续护理在急性冠脉综合征二级预防中的应用研究[J].护理与康复,2014,13(2):106-108.

[11] 邵萍,袁亚琴.认知行为干预对晚期肺癌热化疗患者生活质量的影响[J].护理与康复,2013,12(2):175-176.

作者简介：黄旭芳(1978-)，女，本科，副主任护师，护士长.

收稿日期：2015-12-22

通信作者：吴丽仙，浙江省丽水市中心医院

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)04-0346-04

浙江省医药卫生一般研究计划(A类)，编号：2015KYA242

浙江省丽水市科技计划项目，编号：2012ZC027