社区老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为的调查分析

王明华+白姣姣+臧娴+王峥+沈晔+储英+赵樾+缪飞

摘 要 目的：调查老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵医行为，及其影响因素。方法：2016年4月～6月采用自行设计的问卷对上海地区某社区卫生服务中心的109例老年糖尿病甲真菌病感染患者进行遵医行为及影响因素调查。结果：社区老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵医行为较差，其用药依从性和足部保护依从性仅为2.8%。性别、有无畸形趾甲及皮肤干燥情况影响老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵医行为，差异有统计意义（P<0.05）。结论：应加强对老年糖尿病甲真菌感染患者的健康教育，尤其是男性患者，从而提高甲真菌病防治效果，预防糖尿病足的发生与发展。

关键词 老年糖尿病； 甲真菌病； 遵医行为

中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）24-0043-03

Investigation and analysis of the treatment compliance behavior of the community elderly diabetic patients with onychomycosis infection

WANG Minghua1， BAI Jiaojiao2， ZANG Xian2， WANG Zheng2， SHEN Ye1， CHU Ying1， ZHAO Yue1， MIAO Fei2（1.Xianxia Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200336， China； 2. Huadong Hospital affiliated to Fudan

University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the treatment compliance behavior of elderly diabetic patients with onychomycosis infection and its influencing factors. Methods： From April to June 2016， a self-designed questionnaire was used to investigate the treatment compliance behavior of 109 elderly diabetic patients with onychomycosis infection and its influencing factors in a community health service center in Shanghai. Results： Elderly diabetic patients with onychomycosis infection had the poor treatment compliance behavior， and the medication compliance and foot protection compliance was only 2.8%. Gender， abnormal toenail and dry skin influenced their treatment compliance behavior， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The health education should be strengthened for elderly diabetic patients with onychomycosis infection， especially for the male patients so as to improve the preventive and treatment effect of onychomycosis to prevent the occurrence and development of diabetic foot.

KEY WORDS elderly diabetes； onychomycosis； treatment compliance behavior

甲真菌病俗称“灰指甲”，是临床常见的皮肤真菌病，主要表现为甲板失去光泽、变色、肥厚、轮廓异常和脆性增加[1]。老年人群是甲真菌感染的高发人群，其发生率高达51.4%[2]。糖尿病患者机体长期处于高血糖、免疫功能降低及大量广谱抗生素的应用环境下，加之常伴有血管病变、神经病变等各种并发症，使真菌感染概率大大增加。研究显示，糖尿病患者趾甲真菌病发生风险是非糖尿病患者的2.2倍[3]，平均发病率为85%～93%[4]。甲真菌感染可增加糖尿病患者足部感染的发生率，诱发糖尿病足，使患者致残、致死，严重影响患者生活质量，给社会和家庭带来巨大的经济负担[5]。甲真菌病的治疗是一个漫长的过程，需要长期规范治疗和足部护理，而老年糖尿病患者大多时间生活在社区与家庭，其甲真菌感染的防治主要依靠社区和自我管理，故患者的遵医行为会极大影响治疗效果。本研究对社区老年糖尿病甲真菌感染患者遵医行为进行调查，以期为老年糖尿病患者甲真菌病的防治提供依据。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月～6月在上海地区某社区卫生服务中心就诊的老年糖尿病患者。纳入标准：年龄≥60岁，符合1999年世界卫生组织关于糖尿病的诊断标准[6]；经皮肤科医生确诊为甲真菌病，共纳入研究对象109例。其中，男54例，女55例；年龄62～89岁，平均（72.04±4.12）岁；糖尿病病程11～32年，平均（18.72±4.54）年；合并周围神经病变者109例（100%），周围血管病变者51例（46.8%），趾甲畸形者80例（73.4%），皮肤干燥者106例（97.2%），趾缝皮肤破损者106例（97.2%）。

1.2 方法

一般情况：年龄、性别、病程、血糖控制情况；足部测量：神经病变筛查以10 g尼龙丝检查足部10个部位，有一处感觉不清楚者视为异常；周围血管病变筛查以对患者足背动脉、胫后动脉的测量进行，测不出搏动或搏动弱为异常；甲真菌病足临床表现[7]：足底部及足侧缘皮损处角质增厚，表面粗糙脱屑，皲裂，趾间皮肤浸渍发白，部分潮红糜烂。甲损害表现为甲板表面凹凸不平、破损，失去光泽，甲增厚，变黄、灰褐色、灰白色浑浊，甲床表面粗糙角质堆积。趾间表现为皮肤潮红、浸渍、边缘附着鳞屑。遵医行为问卷由五名专家（内分泌科医生2名，皮肤科医生2名，专科护士1名）设计，包括2个维度，共9个条目，内容涉及用药依从性（按时、按量、按部位用药情况），足部保护依从性（足部清洁方法、鞋子选择、袜子选择、鞋子清洁、袜子清洁、畸形趾甲接受专业人员处理）。得分越高、依从性越好，总分9～45分。问卷内容效度为0.85，重测信度为0.98。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 老年糖尿病甲真菌感染患者遵医行为

在109例老年糖尿病患者中，用药依从性方面：3例（2.8%）总是做到按时、按量、按部位用药，89例（81.7%）患者偶尔做到，14例（12.8%）患者有时做到，3例（2.8%）患者经常做到；足部保护依从性方面：3例（2.8%）患者总是做到请专业人员处理趾甲，足部清洁到位，选择合适的鞋袜并保持清洁，106例（97.2%）患者仅仅偶尔、有时或经常做到。详见表1。

2.2 老年糖尿病甲真菌感染患者遵医行为影响因素

性别、有无畸形趾甲及皮肤干燥情况会影响老年糖尿病甲真菌感染患者的遵医行为，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

3 讨论

3.1 老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为较差

本研究显示，老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为较差，仅2.8%的患者总是遵医嘱用药及足部保护。国内外多项研究指出，甲真菌病患者用药依从性较差且与患者年龄密切相关[8-9]，60岁以上老年甲真菌病患者用药依从性仅为16.98%[8]，低于年轻组的患者。老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为较差可能有以下原因：①老年糖尿病患者由于增龄和疾病因素，生活自理能力下降，精力有限，因此更多地关注血糖控制情况，而忽视足部护理的重要性，足部出现甲真菌病时，未引起足够重视；②甲真菌病的治疗是一个长期的慢性过程，起效缓慢、恢复时间长，有时甚至需要在治疗期间多次更换药物，寻找最佳治疗手段，而许多老年患者在几次治疗无效或效果不佳时，便会对甲真菌病的治疗失去信心，转而采取消极的治疗方式（仅仅在症状加重时用药），甚至放弃治疗；③一些老年患者缺乏甲真菌病的相关知识，认为甲真菌病不是一种疾病，不需要进行正规治疗，甚至错误的认为甲真菌病是人体内的毒素排出一种方式，有利于人体健康。

3.2 老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为影响因素

本次调查发现，在老年糖尿病甲真菌并感染患者中，男性患者的用药依从性和足部保护依从性明显低于女性患者，差异有统计学意义（P<0.05）。这主要是由于老年男性患者不良生活习惯较多，不注意个人卫生，缺乏相关知识，对甲真菌病不予重视，固执己见，不愿遵医嘱治疗；而女性患者往往比较注意个人卫生，足部更加清洁干净，愿意听从医生指导用药及护理足部。因此，我们应该更加关注老年男性糖尿病甲真菌病感染患者，加强健康教育力度，督促其规范用药和足部保护。本研究显示，畸形趾甲和皮肤干燥会影响老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为（P<0.05），而趾缝皮肤是否破损对老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为没有影响（P≥0.05）。主要有以下原因：畸形趾甲和足部皮肤干燥是甲真菌病较为严重的表现，往往更能引起患者注意，促使患者积极就医并遵医嘱用药；而真菌感染引起趾缝皮肤破损往往被患者选择性的忽视，错误的认为其不重要，不需要特殊处理，从而不正规治疗甚至放弃治疗。

3.3 加强社区老年糖尿病甲真菌病感染患者遵医行为的管理

甲真菌病的治疗是一个漫长的过程，需要患者长期坚持用药以及足部护理，患者遵医行为的好坏会严重影响甲真菌病的治疗效果，从而影响其临床结局[10]。本研究显示，社区老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵医行为较差，尤其是老年男性患者。因此，老年糖尿病患者作为甲真菌病感染的易发人群，应加强其足部甲真菌病普查和健康教育，使其意识到甲真菌病的严重后果及规范治疗的重要性，从而端正态度，积极治疗甲真菌病；应指导患者注重足部保护，养成良好的生活习惯，每天检查足部，保持趾缝间的清洁与干燥，选择大小合适、透气、平跟的鞋子和天然材质、柔软、口不紧的袜子，每天清洗并暴晒；对趾甲畸形的患者，可指导其寻求专科护士的帮助，早期发现、适宜修剪、及时治疗，预防糖尿病足的发生发展。

综上所述，社区老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵医行为较差，性别、有无畸形趾甲及皮肤干燥情况会影响老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵医行为。因此，应加强对老年糖尿病甲真菌感染患者的健康教育，尤其是老年男性患者，纠正其观念，督促其接受正规的甲真菌病治疗，指导其足部保护的护理技巧，从而提高甲真菌病防治效果，预防糖尿病足的发生与发展。

参考文献

[1] Takehara K， Oe M， Tsunemi Y， et al. Factors associated with presence and severity of toenail onychomycosis in patients with diabetes： a cross-sectional study[J]. Int J Nurs Stud， 2011， 48（9）： 1101-1108.

[2] Vasconcellos C， Pereira C Q， Souza M C， et al. Identification of fungi species in the onychomycosis of institutionalized elderly[J]. An Bras Dermatol， 2013， 88（3）： 377-380.

[3] 张玉红， 苏真芳， 李晓明， 等. 2型糖尿病患者甲真菌感染流行病学调查研究及护理[J]. 中外健康文摘， 2014， （8）： 27-28.

[4] 张雅洁， 张桂梅， 徐丹， 等. 糖尿病患者趾甲真菌病的患病率及易感因素[J]. 中华皮肤科杂志， 2004， 37（4）： 212-214.

[5] Mayser P， Freund V， Budihardja D. Toenail onychomycosis in diabetic patients： issues and management[J]. Am J Clin Dermatol， 2009， 10（4）： 211-220.

[6] Alberti K G， Zimmet P Z. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1： diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J]. Diabet Med， 1998， 15（7）： 539-553.

[7] 邓蕾. 住院糖尿病患者手足真菌感染易感因素Logistic回归分析[D]. 广州： 广州医学院皮肤性病学， 2009.

[8] 刘冰. 甲真菌患者用药依从性调查分析[J]. 医学临床研究， 2013， 30（7）： 1304-1306.

[9] 周宗立， 张建平， 汪小敏， 等. 甲真菌病患者外用抗真菌药治疗的依从性及影响因素调查[J]. 中华流行病学杂志， 2011， 32（7）： 720-723.

[10] Granger B B， Swedberg K， Ekman I， et al. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme： double-blind， randomised， controlled clinical trial[J]. Lancet， 2005， 366（9502）： 2005-2011.