中药给药风险分析与管理对策

程卫珍,沈小芬

(浙江中医药大学附属金华市中医医院，浙江金华　321017)



中药给药风险分析与管理对策

程卫珍,沈小芬

(浙江中医药大学附属金华市中医医院，浙江金华321017)

摘要：通过分析中药给药过程中存在的风险，建立有效的风险管理屏障。中药给药风险主要有中药汤剂服用不规范，外用中药汤剂缺警示标识，中药汤剂患者信息不全、标识不规范，医护技耦合性差错，中药注射剂与西药的配伍禁忌。为此，通过加强护士给药风险的教育，加强中医理论和中药相关知识的学习培训，提高中药给药风险意识，做好给药团队间的沟通协调，重视给药过程的细节管理，严格执行各项制度和操作规程，确保中药给药安全。

关键词：中药；给药风险；分析；管理对策

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.020

药物应用的安全性与患者的生命息息相关，中药治疗是疾病治疗的重要手段之一。随着我国制药工业的发展及中草药的大力开发利用，中药制剂在临床的应用逐渐增多，剂型也不断增加，不再局限于汤剂、膏剂，还包括了注射剂、散剂、丸剂和颗粒剂等。本院为中医医院，中药制剂在临床应用及其广泛。但中药制剂并非人们想象的那样纯天然、无毒副作用，陈关键[1]报道，中药制剂不良反应的发生率呈逐年上升趋势，且出现一些严重的不良反应。因此，安全用药成为医护人员临床关注问题之一。为提高中药给药安全性，笔者回顾分析中药给药过程中存在的风险，并提出管理对策，现报告如下。

1中药给药风险分析

1.1背景资料2012年1月至2013年12月，本院各护理单元每月上报护理部的护理风险和不良事件共598起，其中关于中药给药过程中的护理隐患和不良事件218起，占36.5%，见表1。

表1　中药给药中护理风险分布(n=218)

1.2中药给药护理风险分析

1.2.1中药汤剂服用不规范主要不规范现象：未遵照特殊要求服用16起、漏服药14起、不按时服用13起、不按每天频次要求服用12起、自行停止服用7起、未按要求剂量服用6起。分析原因：宣教不到位，部分护士对中药相关知识缺乏，对中药汤剂的组成以及中草药的功效和毒副作用不了解。究其原因：中药汤剂不附带说明书，没有明确的服药时间、频次、不良反应、注意事项等文字说明书[2]；临床开方医生缺乏对个性化用药要求的书面和口头的交代，使得护士只是机械的执行医嘱，缺乏个性化服药的健康教育和督促检查；中药汤剂难于做到发药到口，而是将医生所开的数剂煎煮后一起发放给患者，宣教后患者每天自行服用，导致患者随意性很大，部分患者因不适应汤剂的口感和疗效不明显而停服或不遵医嘱服用。

1.2.2中药汤剂标识不规范及外用汤剂缺警示标识缺乏患者信息导致错拿致错服药5起，外用药被当做内服药7起，煎药房将药送错科室12起，未及时发放导致延迟服用13起，灌肠用的中药当成离子导入用7起。分析原因：中药汤剂由煎药室煎煮包装，外包装的塑料袋上只注明科室、床号和姓名，每小包上没有患者的信息，外用中药汤剂由于没有用法信息和警示标识，易导致给药错误。

1.2.3医护技耦合性差错患者在用药的过程中，环节众多，如果因医生或药剂科的医疗缺陷在先，导致护理差错在后，称为医护技耦合性差错[3-4]。因医生开处方不规范，改药后未与护士沟通5起，如将长期医嘱5%葡萄糖100 ml+生脉20 ml,改成等渗盐水100 ml+生脉20 ml，护士执行时认为新增医嘱，导致重复给药；医嘱开错用量、用法5起；将甲床患者的医嘱错开到乙床患者上3起；中药注射剂的溶媒选择错误，护士执行配置时发现有变色、沉淀13起；将十味活血丸开给糖尿病患者1起；开错药品单位，2片2次/d开成2瓶2次/d、临时给药医嘱缺用量及用法4起；医生所开的用法与药品说明书中不一致4起；药房因药品外形相似而发错药，发错同一种药不同规格的药5起；煎药房送来的中药汤剂贴数不符3起，如5帖中药煎煮后只有8包，用法为10包，5帖的中药煎煮后变成7帖的14包。

1.2.4中药注射剂与西药的配伍禁忌中药注射剂与西药在使用中前后接瓶时出现变色、混浊、沉淀，如果糖与阿洛西林前后接瓶，输液器内出现乳白色混浊5起；头孢哌酮舒巴坦钠与醒脑静联用出现白色混浊3起；阿乐欣与川芎嗪联用出现沉淀6起；舒血宁与泮托拉唑联用出现变色混浊2起；参麦针与夫西地酸联用出现结晶3起；丹参酮针与依替米星针联用出现絮状沉淀3起。以上药物在配伍禁忌表中没有提示，中药注射剂说明书中也未提及，医生护士使用前均无此方面预见性。

1.2.5信息系统不完善中草药医嘱开出后，由于患者欠费，护士执行时不能正常领药，医嘱随之作废，但没有信息通知医生，导致医生认为已给药治疗，而护士无法正常给药2起；输液小票信息打印不全，主要是药物的用量显示不全，导致护士无法正常执行，必须查询医嘱后手工标注5起；中药房因电脑故障漏打印中药处方，导致患者未能及时配药、煎煮和服用3起；由于系统设置原因，导致上午7∶00～8∶00开具的医嘱，执行后输液小票和输液执行单不能正常打印，打印时必须调整时间方能正常打印，容易导致漏打印、漏执行情况2起。究其原因为医院信息系统不完善，不能使用信息系统进行用药查对和患者身份核对。

1.2.6中药汤剂质量问题及中药汤剂储存不规范出现中药汤剂变质5起，患者反映口感与之前不同6起，服用后出现恶心、呕吐、腹泻2起，中药小包装漏液7起，中药方相同但前后两次中药汤剂的外观颜色不同导致患者质疑2起。分析原因：中药汤剂人工煎煮，煎煮质量难以标准化，如放水量不同，同一张中草药方煎煮后，患者反映口感与颜色都不同，怀疑不是本人的药；中药汤剂包装出现漏液情况，由于储存不当导致中药汤剂变质；中药汤剂煎煮包装成很多包均一起发给患者，要求患者自行放置保管，有些很随意放在储存柜内，有的认为夏天地上最凉，所以就放在地上，而煎煮不规范和储存不当均可以影响到中药汤剂的质量，导致药物出现问题。

1.2.7其他给药错误事件：出现电脑上患者的姓名与患者实际姓名不一致2起；患者自行离院导致不能按时用药5起。分析原因：患者就诊时使用他人的就诊卡，导致电脑上信息与实际不一致；部分病情较轻的患者不习惯在医院住宿而回家过夜，但次日又不定时间回院，导致不能按时用药。

2管理对策

2.1严格执行各项规章制度和操作规程实行无惩罚性的不良事件上报制度，建立护士控制风险事项上报制度，并每年进行先进科室评比；实行护士、护士长及护理部三级安全管理模式，成立安全管理委员会，每个科室均有1名护理安全专管员；严格执行各项制度和操作规范，查对制度是保证患者安全、防止护理差错的最基本措施之一，尤其在给药过程中各环节的查对；每月对来自医技药等部门的风险进行上报；患者用药是一个持续的过程，必须做好交接班和记录；优化给药流程，流程制定充分考虑合理性、有效性、具体性，减少交接次数，保证关键环节至少有2人以上的核对；应用信息化工具进一步优化流程，并进行追踪和持续改进。

2.2做好给药团队间的沟通协调加强医护技之间的沟通交流，有利于护士充分了解医生诊疗计划和目的，主动配合，有效减少医护技耦合性差错的发生[3]。药物治疗过程环节颇多，医生制定治疗方案开医嘱，药剂师配药、煎药、送药以及护士给药等环节都很关键，这需要做好相关部门间的协调和沟通，护理部每月对来自医技药等部门的给药风险进行反馈，要求医、药、护共同检讨给药环节中存在的问题，树立团队持续改进的文化氛围；医生加强辨证用药，做到用药的合理性和规范性；遵守用药说明，两种药液静脉输注时适当加液隔开，避免中药注射剂与西药前后接连使用；医护人员掌握用法用量、药物联用恰当，避免使用时间过长；药剂部门加强临床用药的指导和监督，医、药、护共同加强不良反应的监测与预警报告。

2.3加强中医理论和中药相关知识的学习培训针对护士对中医药相关知识的缺乏，邀请本院中医师和中药师授课，进行相关知识的培训每年2次，并定期进行考核，提高护士中医药知识和评估识别中药给药过程中的风险能力。把药品知识学习作为护士业务学习的一项重要内容。此外把科室所用药物说明书装订成册供护士学习和查阅，并将药物进行分类制定出药物观察一览表，包括药物的种类、名称(商品名、成分名)、主要作用、不良反应、配伍禁忌、观察要点，便于护士学习，掌握药品知识，做到安全用药。

2.4重视给药过程的细节管理加强护理细节管理，有助于减少给药差错等不良事件的发生，保证患者安全[5]。中药汤剂每小包上都使用全院统一标签贴，上面注明患者的病区、住院号、床号、姓名、用法及服药时间。外用的中药汤剂统一使用250 ml或500 ml的玻璃瓶包装，并用红色标签做好外用的警示标识，同样注明病区、住院号、床号、姓名及用法、用量。发药时刷条形码进行信息化身份核对，减少发药过程中的错误。中药汤剂统一储存在固定的冷柜内，每天由护士按要求发放给患者，以保证汤药的质量和规范服用。建立中药注射剂不良反应、注意事项记录本，护理部每月汇总各科发生的给药风险及整改措施，并上传内网中，便于各科学习借鉴。将外形极其相似的药品分开放置，标识醒目，避免错拿错放。医生开中药处方时，在备注栏内注明特殊用法和注意事项，以便护士能正确指导。

2.5完善信息化建设信息化管理有利于规范给药，保证给药全过程的安全。在现有信息化的基础上，开展使用床边PDA核对系统。将患者所用的口服汤剂、静脉注射剂以及外用汤剂和膏剂，均使用条形码管理，核对发放。信息科定时巡查，保证各科室电脑、打印机等硬件的正常运行。

2.6规范中药汤剂的煎煮加强中药煎煮人员的培训，制定煎煮标准和要求，达到同质化煎药；煎药室根据每例患者所用中药的特性，进行规范的煎煮；对每例患者的中药汤剂煎煮后每包中药上贴上由信息系统打印出的患者信息，内服和外用中药汤剂使用不同的外包装，标识醒目清楚。

2.7加强用药宣教用药前与患者详细沟通，介绍所用药作用，可能出现的不良反应、服用方法、剂量及注意事项，告知中药汤剂及时安全用药的重要性，有疑问及时提出，与患者建立良好的护患关系，争取患者的主动配合。

3效果评价

2014年1月至12月，临床加强中药给药风险管理，各护理单元共上报中药给药过程中的护理隐患和不良事件25起，护士控制来自其他部门的给药风险375起。

4体会

护士是给药的直接执行者,护士必须了解药理学的相关知识, 掌握正确的给药方法和技术,正确评估患者用药后的疗效和反应, 指导患者合理用药,防止和减少不良反应,确保临床用药安全、有效。服用中药汤剂，既要掌握好煎煮方法，又要掌握好服用方法，才能保证疗效[6]。患者服用中药汤剂的过程中出现不合理现象较为普遍，是影响中药临床疗效的重要因素之一，应加以重视并加强药学指导和监护[7]。以系统观念对给药错误事件进行管理，对事件的根本原因进行剖析，重视系统因素的作用，重视营造医院无威胁性的环境和无惩罚的安全文化氛围，对可能存在的风险进行多学科的开放性讨论，以利于识别护理实践中可能会导致护理不良事件的高风险因素，预防或减少护理不良事件的发生[8]。医院信息管理系统下临床给药护理风险主要是护士因素及不合理给药，应从医院整体环境和护理等多方面加强给药风险管理，降低患者用药风险。医院的药剂和信息部门做好合理给药的预警系统，保证医生能合理用药，同时护理管理者重视对护士给药风险防控综合能力的培训，提高护士防控能力，从而保障患者用药安全。

参考文献：

[1] 陈关键.中药制剂不良反应回顾性分析[J].中国当代医药，2010,17(16):133-133.

[2] 孙鸿雁.住院患者服用中药汤剂的指导[J].天津药学,2009,21(4):25-26.

[3] 袁惠萍,潘海燕.医护技耦合性给药差错的风险管理[J].中华护理杂志,2012,47(11):977-979.

[4] 俞国红,叶志弘,祝亚男,等.住院患者给药错误167起的原因分析及对策[J].护理与康复,2013,12(12):1170-1172.

[5] 陈素平,吴旭丽,王雪琴.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价[J].医院管理论坛,2010,27(11):25-27.

[6] 赵勇杰,李建菊,杨志录.中药汤剂煎煮及服用方法与疗效的关系[J].中国社区医师,2009,11(17):143.

[7] 张露蓉,江国荣,俞红,等.我院142名护士服用中药汤剂存在的不合理现象和原因分析[J].中国临床药学杂志,2011,20(5):299-302.

[8] 万文洁，孙晓，施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(6):565-567.

作者简介：程卫珍(1971-)，女,本科，副主任护师，护理部主任.

收稿日期：2015-12-18

中图分类号：R197.323

文献标识码：C

文章编号：1671-9875(2016)04-0369-03