经尿道前列腺电切术联合气压弹道超声碎石清石术治疗前列腺增生合并膀胱结石效果观察

王二朋，戴廷山，范振永，詹　扬，王海江，刘　伟，曾建华



经尿道前列腺电切术联合气压弹道超声碎石清石术治疗前列腺增生合并膀胱结石效果观察

王二朋，戴廷山，范振永，詹扬，王海江，刘伟，曾建华

[摘要]目的：探讨经尿道前列腺电切术(TURP)联合气压弹道超声碎石清石术治疗良性前列腺增生(BPH)合并膀胱结石的临床效果及应用价值。方法：TURP联合气压弹道超声碎石清石术治疗BPH合并膀胱结石82例，观察患者碎石时间、TURP时间、手术总时间、术后下床活动时间、清石率、术中及术后并发症、术后国际前列腺症状(IPSS)评分及生活质量(QOL)评分。结果：82例患者手术均一次性成功，碎石时间为(22.7±13.6)min，TURP时间为(55.3±20.6)min，手术总时间为(79.2±21.5)min，术后下床活动时间为(4.3±1.5)d，复查尿路平片膀胱结石清石率为100%。无前列腺电切综合征和闭孔神经反射发生，无膀胱穿孔，无大出血导致中转开放手术，术后IPSS评分及QOL评分均较术前显著降低(P<0.01)。结论：TURP联合气压弹道超声碎石清石术治疗BPH合并膀胱结石是安全、高效的方法。

[关键词]前列腺增生；膀胱结石；经尿道前列腺电切术；气压弹道超声碎石清石术

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常见疾病，随着人口老龄化，发病率逐年增加，严重影响患者的排尿功能，部分患者由于病程较长常合并膀胱结石，从而加重病情，严重影响生活质量。单纯良性BPH中度以上的患者，通常采用经尿道前列腺电切术(TURP)可取得较好效果，但合并膀胱结石者处理较为棘手，开放膀胱切开取石和经尿道碎石取石手术繁琐，损伤较大[1]。我院于2011-2014年共收治BPH 580例，其中合并膀胱结石82例，采用TURP联合气压弹道超声碎石清石术治疗，效果良好。现作报道。

1资料与方法

1.1一般资料82例良性BPH合并膀胱结石患者年龄49～78岁，临床主要症状为下尿路梗阻症状，若合并泌尿系感染可出现尿痛、发热等不适。术前常规行血前列腺特异抗原、直肠指诊、B超、X线和其他常规检查确诊。术前B超检查前列腺体积(45.8±16.2)mL，膀胱结石最大直径为(2.6±1.9)cm,术前国际前列腺症状(IPSS)评分为(22.0±6.4)分，生活质量(QOL)评分为(5.0±0.6)分,合并泌尿系感染51例，存在高血压、糖尿病等基础疾病42例。

1.2手术方法手术采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，自尿道外口直视下进入电切镜，持续5%甘露醇冲洗保证视野清晰，进镜可观察到尿道及膀胱，到达膀胱后观察膀胱黏膜及输尿管口有无病变，确认无病变后找到膀胱内结石。然后留置电切镜镜鞘，自镜鞘进入经皮肾镜，利用EMS碎石清石系统(EMS公司，瑞士)进行碎石，对于质硬结石可以先用气压弹道进行粉碎结石，再联合超声吸附取石。对于质软结石，可以直接利用超声碎石吸附粉碎结石，将结石取尽后退出肾镜并重新确认膀胱内无损伤及病变。然后，从尿道外口重新进入电切镜，进镜后确认膀胱内两侧输尿管口位置、前列腺大小及侧叶增生情况、精阜位置。持续冲洗从耻骨上约2 cm处行膀胱造瘘引流。先从尿道内口5～7点方向开始电切增生腺体，将增生腺体切除深至外科包膜处，远端以精阜为界，边切割边止血，然后再依次切割前列腺组织两侧叶及前叶，最后修整前列腺尖部，注意保护尿道外括约肌。术毕，用冲洗壶将切除腺体冲出。留置导尿管及耻骨上造瘘管，膀胱持续冲洗预防血块形成。

1.3观察指标观察患者碎石时间、TURP时间及手术总时间、住院时间、清石率、术中和术后并发症、术后IPSS评分及QOL评分。

1.4统计学方法采用配对t检验。

2结果

3讨论

膀胱结石是泌尿外科常见病之一，中老年男性膀胱结石常常继发于下尿路梗阻，BPH是下尿路梗阻最常见的一种原因。据报道[2]，BPH致尿路梗阻形成膀胱结石的发生率在10%左右。BPH引起下尿路梗阻致尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱以及梗阻继发感染是结石形成的主要原因。前列腺增生患者多为高龄，常合并一些基础性疾病，手术耐受力较差，如何安全地去除结石并同时解除膀胱出口梗阻是临床工作中经常面临的问题。

中老年BPH合并膀胱结石传统手术方法是耻骨上膀胱切开取石，同时行前列腺切除术。但此方法创伤大，出血多，患者恢复慢，住院时间长。本组有42例患者合并高血压或糖尿病等基础病，大大增加了手术风险，传统开放性手术会增加诸如术后出血、切口感染、尿瘘等并发症。体外超声波碎石创伤小，治疗膀胱结石安全有效，但不能同时解决前列腺增生病因[3]。经尿道大力碎石钳膀胱结石碎石术有碎石钳经久耐用、碎石钳钳夹有力、效率高和费用低等优点，但大力碎石钳较一般的电切镜鞘粗且碎石钳前端弯度大，故对有BPH的老年男性碎石钳置入较为困难，操作风险大，术中、术后并发症发生率高[4]，同时因大力碎石钳器械所限，对>2.5 cm的结石无法碎石。CHTOUROU等[5]报道，膀胱结石合并中度BPH患者，经尿道碎石联合前列腺电切是首选的方法。经尿道碎石除大力碎石钳碎石外，还有经尿道气压弹道碎石、经尿道钬激光碎石、经尿道超声碎石清石等。钬激光属于接触性激光，以脉冲形式发送，钬激光碎石易产生结石移位并对膀胱黏膜造成损伤，同时可穿透结石损伤对侧膀胱壁。对于多发性膀胱结石和较大膀胱结石钬激光碎石时间明显延长，创伤增大，治疗费用增加[6]。经尿道气压弹道碎石无热能及电能能量转换，探针冲击振幅小(1～2 mm)，对黏膜损伤轻微而短暂。以上2种腔内碎石方式形成中等大小碎块后均需一步粉碎，降低了碎石效率，需反复负压冲洗清除结石，延长了手术时间。

瑞士EMS碎石清石系统包括合二为一的气压弹道碎石和高效能超声碎石系统、负压吸引系统,气压弹道碎石能有效击碎硬度高、体积大的结石，超声波碎石以低压高频特质将质软的结石及结石碎片再击成粉末，无需更换器械设备，空管吸附装置同时将结石碎片粉末吸出，效率明显优于单一气压弹道和超声波碎石。本组82例患者采用2种方法治疗膀胱结石无尿道损伤及膀胱穿孔，无因出血视野不清或损伤改开放手术者，均一次手术成功，结石清除率100%。老年BPH患者合并膀胱结石，采用该2种方法治疗有多方面优点：(1)可提高碎石效率，缩短手术时间，并最大程度地减少对膀胱黏膜和前列腺的损伤，利于病情恢复；(2)具有主动负压吸引功能，可始终保持视野清楚，同时减少反复取石所带来的损伤。

TURP是临床治疗BPH 的主要手段之一，被公认为外科治疗的“金标准”[7-8]，与传统开放手术比较具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，具有较好的临床应用价值。但TURP相关并发症如出血、TURS及尿失禁等仍然值得临床上重视。TURP 患者并发TURS发生率为1%～10.25%，且后果非常严重，有时会危及患者生命，已成为目前临床广泛关注的问题之一[9]。我们采用TURP治疗BPH合并膀胱结石体会：(1)较大体积前列腺患者在清除结石后，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流，在低压状态下行TURP，保持膀胱低压降低前列腺窝内的压力，减少灌洗液吸收入血，有效防止了TURS的发生[10]；膀胱穿刺造瘘降低压力后，冲洗通畅，视野会更加清晰，可清楚显示前列腺创面出血点，便于彻底止血；膀胱造瘘引流，能改变冲洗液流动方向，切除的前列腺组织碎片随冲洗液单向流动进入膀胱，减少清除前列腺窝组织标本的操作，降低出血风险，缩短手术时间。(2)切除前列腺尖部时，应适当减小电切及电凝功率，随时注意精阜标志，避免损伤尿道括约肌。(3)气囊导尿管长时间过紧牵拉压迫前列腺窝口止血，可致尿道括约肌受损而发生尿失禁。留置气囊导尿管不宜过粗，气囊尿管牵引止血时间不宜过长，预防术后出血主要依靠术中严密的止血，不应简单依靠术后的牵引等压迫止血[11]。

总之，TURP联合气压弹道超声碎石清石术是一种治疗BPH合并膀胱结石有效的微创治疗方法，不受前列腺体积、结石大小和数目的限制，可减少出血和损伤等相关并发症，很好地体现了经尿道手术的优点，可大大提高手术的安全性，具有操作方便、临床效果好和住院时间短等优点，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]涂和平，汪开保.TURP联合肾镜下弹道超声碎石系统在治疗BPH并发膀胱结石中的应用[J].安徽医药，2014，18(8):1533.

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[3]张雄伟，陈强文，周练兴，等.前列腺增生合并膀胱结石同期手术治疗的临床分析[J].中国全科医学，2011,14(20)：2319.

[4]盛旭俊，朱英坚，齐隽，等.前列腺增生并膀胱结石三种腔内碎石方法比较[J].临床泌尿外科杂志，2007,22(7)：497.

[5]CHTOUROU M，BEN YOUNES A，BINOUS MY，etal．Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia：report of 120 cases[J].J Endourol，2001，15(8)：851．

[6]卓栋，姜书传，韩杰，等.经尿道气压弹道-超声碎石清石术联合前列腺等离子切除术治疗前列腺增生合并膀胱结石[J].实用医学杂志,2009,25(15):2512.

[7]王建业，宋希双，杜传军，等．良性前列腺增生诊断治疗指南[M]//那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断指南.北京：人民卫生出版社，2013：245．

[8]杨小淮，李庆文，刘贝贝，等.经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生134例[J].蚌埠医学院学报，2014，39(5)：99.

[9]吴文燕，张中军．经尿道前列腺电切综合征的相关问题探讨[J].广东医学,2010,31(23):3133.

[10]胡华，付炼，刘超颖，等．经尿道前列腺切除术治疗大前列腺腺体者的研究[J].中华老年医学杂志，2012，31(11)：947.

[11]李航，王连志.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析[J].现代泌尿外科杂志，2006，11(1):42.

(本文编辑马启)

Effect of the transurethral resectin of prostate combined with stone gravel and clearance system in the treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder calculi

WANG Er-peng,DAI Ting-shan,FAN Zhen-yong,ZHAN Yang,WANG Hai-jiang,LIU Wei,ZENG Jian-hua

(DepartmentofUrology,TheSecondPeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236015,China)

[Abstract]Objective:To study the clinical application value of transurethral resection of the prostate(TURP) combined with stone gravel and clearance system in the treatment of benign prostate hyperplasia(BPH) complicated with bladder calculi.Methods:The gravel time,TURP time,operation time,postoperative ambulation time,stone-free rate,intraoperative and postoperative complications,postoperative international prostate symptom score(IPSS) and quality of life(QOL) score in 82 BPH complicated with bladder calculi patients treated with TURP combined with stone gravel and clearance system were analyzed.Results:The operations in 82 patients were successfully completed.The gravel time,TURP time,total operation time and postoperative ambulation time in 82 cases were(22.7±13.6)minutes,(55.3±20.6)minutes,(87.2±21.5) minutes and(4.3±1.5)days,respectively.The postoperative bladder calculi stone-free rate was 100%.No transurethral resection syndrome,obturator nerve reflex,bladder perforation and massive haemorrhage leading to open surgery were found.The postoperative IPSS and QOL score were significantly lower than those in before operation(P<0.01).Conclusions:The treatment of BPH complicated with bladder calculi with TURP combined with stone gravel and clearance system is sfe and effective.

[Key words]prostatic hyperplasia;bladder calculi;transurethral resection of the prostate;stone gravel and clearance system

[文章编号]1000-2200(2016)03-0348-03·临床医学·

[收稿日期]2015-06-14

[作者简介]王二朋(1978-)，男，主治医师.

[中图法分类号]R 697.32；R 694.4

[文献标志码]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.022

[作者单位] 安徽省阜阳市第二人民医院 泌尿外科，236015