逍遥散联合归脾汤加减对心脏神经官能症患者心脏自主神经功能的影响

2016-06-17霍瑞楼

河北中医 2016年4期

关键词：中医药疗法心脏

霍瑞楼

(河北省平乡县中西医结合医院，河北　平乡　054500)

逍遥散联合归脾汤加减对心脏神经官能症患者心脏自主神经功能的影响

霍瑞楼

(河北省平乡县中西医结合医院，河北平乡054500)

【摘要】目的观察逍遥散联合归脾汤加减对心脏神经官能症患者心脏自主神经功能的影响。方法将91例心脏神经官能症患者随机分为2组。对照组41例予西医常规治疗，治疗组50例予逍遥散合归脾汤加减治疗。2组均治疗4周后统计临床疗效，并观察2组治疗前后呼吸心率差、立卧位心率差、起立后第30次和第15次心搏时RR间期比值(30/15比值)、乏氏指数，以及24 h心率变异性时域指标(HRV)，全部正常窦性心搏间期总体平均值标准(SDNN)、连续相邻正常窦性心动周期的均方根(RMS SD)、窦性心搏间期平均标准差(SDANN)、全部RR间期差>50 ms心搏数占该时间内正常心搏数的百分比所占比重(PNN50)。结果2组治疗后自主神经功能各项指标数值均提高(P<0.01，P<0.05)，且治疗组升高呼吸心率差、立卧心率差及30/15比值高于对照组(P<0.05)。2组治疗后SDNN、SDANN 、PNN50及治疗组的RMS SD数值均明显提高(P<0.05)，且治疗组治疗后SDNN、SDANN升高优于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率94.00%，对照组总有效率73.17%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。结论逍遥散联合归脾汤加减通过多途径、多靶点作用于机体，改善机体症状，改善心脏自主神经功能，疗效显著。

【关键词】神经循环衰弱症；逍遥散；归脾汤；心脏；神经支配;自主神经系统；中医药疗法

心脏神经官能症(cardiac neurosis，CN)是神经官能症的一种特殊类型，属于心身疾病，一般无器质性病变，发病率高，多见于青中年女性及围绝经期女性。患者主诉多样，但以心血管系统功能失常及自主神经功能紊乱为主，常合并焦虑、抑郁、烦躁等心理方障碍。CN虽不危及生命，但常合并心理异常时，患者自认为症状严重，难以治疗，反复就医，心理压力大，有的患者甚至长期不能工作。西医治疗以对症为主，但是常反复发作，且药物副作用大，不能长期用药。2013-01—2014-12，笔者应用逍遥散联合归脾汤加减治疗CN 50例，并与西医常规治疗41例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部91例均为我院内科门诊患者，随机分为2组。治疗组50例，男2例，女48例；年龄27～62岁，平均(38.66±13.24)岁；病程6个月～7年，平均(4.17±2.51)年。对照组41例，男1例，女40例；年龄25～60岁，平均(36.42±15.31)岁；病程7个月～6.3年，平均(4.24±2.16)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断依据《内科学》[1]拟订。临床表现：以心血管疾病的有关症状为主要临床表现，如心悸，常在紧张或疲劳时加重；心前区痛，疼痛部位不固定，与劳力活动无关，多数发生在静息状态时，持续时间一般较长，含服硝酸甘油不能缓解疼痛。呼吸系统症状表现为胸闷，呼吸困难，过度换气；自主神经功能紊乱，表现为多汗、手足发冷、双手震颤、失眠多梦、头晕头痛、焦虑紧张等。

1.2.2中医诊断依据《中医内科学》[2]及《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]辨证为肝郁脾虚型。

1.2.3纳入标准符合西医诊断标准及中医辨证者，年龄18～65岁。

1.2.4排除标准经全身系统检查，除外冠心病心绞痛、风湿性心脏病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等心脏器质性病变患者。嗜铬细胞瘤及甲状腺功能亢进等内分泌代谢疾病，慢性感染性疾病、消化系统疾病、精神障碍、高血压、糖尿病及卒中患者等也不纳入研究。

1.3治疗方法2组均进行心理治疗，耐心倾听病史，了解患者发病原因，以通俗易懂的语言向患者讲解本病的性质，使其明白该病无器质性病变，解除思想顾虑，树立信心。鼓励患者自我调整心态，健康作息，起居有常，饮食规律，积极体育锻炼，劳逸适度。

1.3.1对照组营养神经治疗：维生素B1片(河北恒利集团制药股份有限公司，国药准字H13021954)20 mg，日3次口服；谷维素片(天津亚宝药业科技有限公司，国药准字H12020591)20 mg，日3次口服。心率快者服用酒石酸美托洛尔(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20030017，规格25 mg/片)12.5 mg，每日早、晚各1次；烦躁、抑郁、焦虑、失眠者服用氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦 H.Lundbeck A/S，注册证号：H20080175)1片，日1次口服。

1.3.2治疗组予逍遥散联合归脾汤加减。药物组成：当归、柴胡、白芍药、白术、茯苓各15g，党参20g，酸枣仁20g，茯神15g，远志15g，龙眼肉6g，甘草6 g。若动则气短、心悸、汗出甚加黄芪、大枣、桂枝；头晕目眩甚加天麻、钩藤；胁腹胀满、疼痛加郁金、香附、延胡索；手足发冷加肉桂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3疗程2组均治疗4周。

1.4观察指标统计临床疗效。应用传统的心脏自主神经功能检测方法(SCFT法) 检测2组治疗前后心脏自主神经功能，指标包括：呼吸心率差、立卧位心率差、起立后第30次和第15次心搏时RR间期比值(30/15比值)、乏氏指数[4]，严格按操作规程进行。24 h动态心电图检测，计算机自动分析24 h心率变异性时域指标(HRV)，全部正常窦性心搏间期总体平均值标准(SDNN)、连续相邻正常窦性心动周期的均方根(RMS SD)、窦性心搏间期平均标准差(SDANN)及全部RR间期差>50 ms心搏数占该时间内正常心搏数的百分比所占比重(PNN50)。

1.5疗效标准治愈：临床症状、体征消失或基本消失，心电图检测无异常，停药3个月无复发；有效：临床症状、体征有所缓解，发作频率减少，持续时间缩短，心电图较治疗前异常情况减少；无效：治疗前后症状无明显变化或甚至加重[5]。

2结果

2.12组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.22组治疗前后心脏自主神经功能检测指标比较见表2。

表2　2组治疗前后心脏自主神经功能检测指标比较　±s

与本组治疗前比较，**P<0.01，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后自主神经功能各项指标数值均提高(P<0.01，P<0.05)，且治疗组升高呼吸心率差、立卧心率差及30/15比值高于对照组(P<0.05)。

2.32组治疗前后24 h HRV时域指标比较见表3。

由表3可见，2组治疗后SDNN、SDANN 、PNN50及治疗组的RMS SD数值均明显提高(P<0.05)，且治疗组治疗后SDNN、SDANN升高优于对照组(P<0.05)。

表32组治疗前后24 h HRV时域指标比较

治疗组(n=50)治疗前治疗后对照组(n=41)治疗前治疗后SDNN(ms)90.3±18.8118.09±21.3*△91.6±24.597.3±16.4*SDANN(ms)82.6±15.3104.5±13.4*△87.9±20.793.4±15.6*RMSSD(ms)26.1±8.530.3±7.2*27.3±6.429.9±5.6PNN50(%)7.9±1.38.5±2.5*8.1±2.18.6±1.1*

与本组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，△P<0.05

3讨论

CN又称心血管神经症，是常见的心血管功能失调症，其发病机制尚未完全阐明，普遍观点认为精神因素对该病的发病有重要影响。心血管系统由神经系统及内分泌系统共同调节，其中以自主神经系统起主导作用，易受客观刺激及主观情绪影响。CN患者神经类型多为抑郁、焦虑、忧愁型，精神比较敏感脆弱，当受到外界环境刺激，或工作压力大、学习紧张难以适应时，引起内环境失衡，中枢神经功能失调，中枢神经兴奋和抑制发生障碍，进而影响自主神经功能，导致受其调节的心血管系统也随之发生紊乱，从而引起一系列交感神经张力过高或副交感神经张力降低症状，从而导致心血管功能异常，但无器质性病变[6]。加之患者对心脏病缺乏认识，对心脏症状过度忧虑，而使本病加重或反复发作不愈。

传统心脏自主神经功能检测有乏氏指数(Valsava动作反应指数)、深呼吸时心率差、由卧位到立位心率的即刻反应、握力试验的血压差及30/15比值,一般认为，深呼吸时心率差、乏氏指数、卧立位心率差及30/15比值的敏感性较高，阳性率在70%～80%之间[7]，乏氏指数能反映交感神经及副交感神经情况，而深呼吸心率差、立卧位心率差及30/50比值反映的是交感神经功能[8]。SCFT法不需要复杂的设备,方法无创可行，但结果受多种因素的干扰，灵敏度和特异性较差，并且难以反映交感和副交感神经间的平衡情况，且相对费时，HRV是指心脏节律变化，即连续出现的正常心脏搏动间期之间差异，窦性心律不齐的程度。HRV源于自主神经系统对窦房结的调制，使心搏间期一般存在几十毫秒的差异或波动，可定量评估心脏交感迷走神经的张力及均衡性，及其对自主神经的影响，是反映心脏交感和迷走神经活性及其平衡协调关系的指标，且其在基础研究和临床应用上有无创、敏感性高和可定量的优点，可作为一种间接评价心脏自主神经对心脏节律支配的有效工具[9]。同时有研究显示，HRV能反映自主神经的萌发、再生，Ortak 等[10]记录了心肌缺血后HRV时域指标的恢复情况，发现发病12个月后,SDNN、SDNNi和SDANN较MI初期有显著性提高，HRV水平得到了恢复。HRV与SCFT法深呼吸时心率差、乏氏指数及30/15比值有很好的相关性。因此,本研究将2种检测方法结合，以更加准确、全面的反映中药对CN患者心脏自主神经功能的影响。

西医对于CN的治疗原则是以心理治疗为主，辅以对症药物治疗。服用谷维素、维生素B1以改善内分泌功能，调节内分泌。服用氟哌噻吨美利曲辛片调节神经系统，起到抗抑郁、焦虑，改善睡眠的作用。但由于神经官能症临床表现有心血管系统、呼吸系统、自主身心系统多种症状，所以西药制剂缺乏多受体、多作用位点的药物。并且在治疗其中某一症状的同时，还可能会因为药物副作用而加重另一症状，如服用氟哌噻吨美利曲辛片会缓解患者焦虑、抑郁等症状，但对头晕、震颤等症状无效，甚至加重。

CN属中医学胸痹、惊悸、真心痛、怔忡、眩晕、郁证、不寐等范畴，病位在心，与肝、脾关系密切[11]。人体五脏六腑、四肢百骸皆有赖于血液濡养才能正常发挥生理功能，以维持生命活动。 “心主血，精神之所舍也”，“肝藏血，血舍魂”，“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。情志失调是CN的致病因素，情志不遂，肝郁气滞，则胸闷、气短、烦躁、焦虑、抑郁；肝为心之母，肝失条达，肝气有余而肝阴不足，肝郁血虚，母不生子，心脉空虚，血不养心，则发为心悸、心痛、失眠等。《薛氏医案》中曰：“心主血，肝藏血，亦能统摄于脾。” “(脾)主裹血，温五脏。”饮食水谷经脾胃之气的作用，化为水谷津液，津液入脉，经心阳化为血液。久病思虑劳心，耗伤心脾，或脾气不足，生化乏源，心失血养，而心神不宁，心悸、失眠多梦。治宜疏肝健脾，养心安神。逍遥散有疏肝解郁、调和肝脾、养血健脾之功效，专为肝郁血虚、脾失健运之证而设；归脾汤具有益气补血、健脾养心之功效。方中柴胡疏肝解郁，使肝气调达；当归、白芍药养血柔肝，补血养心，与柴胡同用，补肝体而助肝用，血充则肝柔；党参、白术、甘草健脾益气以生血，气血有源；茯苓健脾祛湿，运化有权；茯神、酸枣仁、远志养心安神；龙眼肉补血养心。此方使气血并补，体用并调，肝、脾、心同治，肝郁得解，脾弱得扶，心虚得养，标本兼治。

通过对2组心脏自主神经功能指标的对比显示，治疗组治疗后自主神经功能指标呼吸心率差、立卧心率差及30/15比值与对照组比较有统计学意义(P<0.05),24 h HRV时域指标比较治疗组SDNN、SDANN显著高于对照组(P<0.05)。相关研究显示，逍遥散具有抗抑郁作用，其作用机制可能与其影响脑内5-羟色胺(5-HT)能神经系统有关，特别是5-HT2A受体功能、多巴胺和去甲肾上腺素中枢单胺类神经递质有关[12]；对于交感神经系统的兴奋引起的心脑血管功能异常，逍遥散能够显著降低应激损伤大鼠心率[13]。归脾汤具有抗疲劳、增强机体免疫力、抗抑郁作用[14]。柴胡的有效组分柴胡皂苷具有抗抑郁，药理机制可能涉及单胺类递质及受体表达、乙酰胆碱转移酶蛋白及基因表达、抗免疫炎症损伤及抗凋亡等途径[15]。当归有增加心脏血液供应量，抗心律失常，降低血压，抑制血小板聚集作用，还能提高机体免疫力，促进机体造血功能及安定样镇静，显著延长睡眠作用[16]。党参具有镇静、催眠、增加心输出量而不影响心率，增强造血功能作用[17]。酸枣仁总皂苷可以减轻心肌缺血再灌注损伤心肌组织的病理改变，显著降低心律失常，对缺血再灌注损伤大鼠心律失常具有保护作用[18]。远志具有益智、安神、镇静催眠的作用[19]。综上分析，逍遥散联合归脾汤加减通过多途径、多靶点作用于机体，改善机体症状，改善心脏自主神经功能，疗效显著。

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(本文编辑：董军杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.026

作者简介：霍瑞楼(1963—)，男，主治医师。从事中医内科临床工作。