耐多药结核病抗结核治疗依从性与药物不良反应

张廷梅， 熊　敏， 陈　静

(贵阳市公共卫生救治中心， 贵州 贵阳　550002)



耐多药结核病抗结核治疗依从性与药物不良反应

张廷梅， 熊敏， 陈静

(贵阳市公共卫生救治中心， 贵州 贵阳550002)

[摘要]目的： 了解耐多药结核病(MDR-TB)患者对抗结核药物的依从性。方法： 选择76例MDR-TB并接受二线抗结核药物治疗的患者，采用阿米卡星(Am)及左氧氟沙星(Lfx)为核心药物的4种抗结核药物联合治疗方案，期间给予督导干预，比较治疗前后(治疗后6月、12月及18月)MDR-TB患者对抗结核治疗的依从性，同时观察患者的不良反应。结果: 与治疗前比较，治疗后6月、12月及18月MDR-TB患者的依从性明显提高，差异有统计学意义(P<0.001)；治疗后组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；患者对抗结核治疗依从性差的主要原因是药物不良反应及对疾病认识不足，不良反应以抗结核药物注射局部皮下硬结、皮肤红染、血尿酸高、关节疼痛疼痛及肝功能损害为主。结论： 加强对MDR-TB患者治疗过程中的督导干预，可提高抗结核治疗的依从性。

[关键词]结核; 抗结核药; 抗药性，多药; 依从性

在全球结核病疫情出现下降的大背景下，耐多药结核病(MDR-TB)的发病率却有上升趋势，2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查显示，耐多药结核的发病率为6.8%[1]。MDR-TB患者的治疗疗程长，疗效不明显，治疗费用高，治疗的依从性与对疾病知晓情况，文化程度，病情及经济状况有关[2]，如何提高MDR-TB患者对治疗的依从性、及时发现及处理药物不良反应，是近年来结核病治疗管理的难点。本文对76例MDR-TB患者用二线抗结核药物治疗的依从性与药物不良反应进行分析，探讨预防及处理措施。

1资料与方法

1.1病例资料

收集2010年2月～2014年7月MDR-TB并接受二线抗结核药物治疗的76例结核患者，男性48例，女性28例；年龄15～74岁，15及74岁各1例，19～62岁74例，平均37.9岁；结核病病史2～8年，平均3.4年；初治失败17例，复治或慢性排菌59例；有糖尿病病史6例，乙肝病史1例，高尿酸血症4例。依据实验室细菌学检查及药物敏感性试验诊断MDR-TB。细菌学诊断证据：76例患者的痰或支气管镜灌洗液均采用美国 BD 公司960结核菌快速培养法或改良罗氏培养基作结核分枝杆菌检测为阳性，菌型鉴定排除非结核分枝杆菌感染，确诊的MDR-TB病例同时对利福平、异烟肼耐药。

1.2治疗方案

依据参照文献，入组的76例MDR-TB患者治疗方案中至少选择4种以上的有效药物组成，以阿米卡星(Am)及左氧氟沙星(Lfx)为核心药物，联合使用吡嗪酰胺(Z)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸异烟肼片(Pa)或乙胺丁醇(E)、阿莫西林克拉维酸钾(Amx/Clv)或氯法齐明(Cfz)。Am注射时间6～8个月，总疗程18个月。本次治疗前所有入选患者或监护人签署抗结核治疗知情同意书，并充分告知药物可能出现的不良反应及应对措施，提高患者对耐药结核病认识及对本次治疗的信任。治疗前及治疗过程中定期检测入组患者的肝肾功能、血电解质，血、尿常规、心电图、胸片或肺部CT片。

1.3观察指标

追踪随访18个月，判断MDR-TB患者对抗结核治疗的依从性，于治疗前和治疗过程中每6个月评判1次，比较各治疗时段患者对抗结核治疗的依从性变化；同时观察患者在治疗过程中的不良反应并及时处理，通过随访复查时询问患者服药及复查执行情况，分析对抗结核治疗依从性差的原因。依从性的判定标准：患者出现未按时服药、自行停药或未定期复查中任何1种情况，即为依从性差。

1.4统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件处理所有数据。计数资料用率(%)表示，两两比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1对治疗的依从性

与治疗前比较，治疗后6月、12月及18月MDR-TB患者的依从性明显提高，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)，而治疗后组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；影响依从性的主要原因是对疾病重视不足及药物不良反应(表2)。

表1　76例MDR-TB患者对抗结核治疗依从性

表2　76例MDR-TB患者对抗结核

2.2药物不良反应及处理

76例MDR-TB患者抗结核治疗过程中，最多出现的不良反应为注射Am后臀部硬结，其中22例患者注射3～4个月时因疼痛要求放弃注射，通过指导患者局部热敷、改变用药途径等方法，完成注射治疗；其次为Cfz导致的皮肤红染及Z引起的高尿酸血症及关节疼痛等不良反应，Pto引起肝功能损伤所占比例<10%(表3)；所用患者均完成治疗，无退组及死亡病例。

表3　76例MDR-TB患者抗结核治疗过程中不良反应及处理

3讨论

耐多药结核病的流行是对目前结核病防治规划实施的严重威胁，也是结核病治疗中的难题[4]。肺结核是一种需要规律全程治疗的慢性传染性疾病,患者的依从性直接影响预后与转归，良好的用药依从性是有效控制结核病和减少肺结核复发的关键[5]。

由于长期的疾病负担以及受到社会及家庭歧视造成结核病患者敏感多疑，既往报道文化程度及经济状况均会影响患者对治疗的依从性[6]。本次治疗前依从性差者占48.7%，其主要原因是药物不良反应及对疾病认识不足，在治疗期间加强对患者的心理疏导并辅以追踪指导，可明显提高患者对治疗的依从性。治疗期宣教是必不可少的工作内容，需要传授给患者结核病的有关知识，包括服药方法，治疗疗程，坚持治疗和完成全程治疗对疾病痊愈的重要意义等。文献[7]报道常见的不良反应主要是肝肾功能损害、消化道症状、中枢神经系统症状等。本组不良反应多为可预见性并可控的，最常见不良反应是Am注射后臀部硬结，严重时疼痛导致患者拒绝注射治疗，其中22例在注射到第3～4个月时要求放弃注射，通过指导患者局部热敷、改变用药途径等方法，最终全部完成注射治疗。Cfz用药后，患者均出现皮肤红染，需帮助克服心理障碍使其坚持服药。本组发生高尿酸血症及关节疼痛比例较高，因药物引起的高尿酸血症具有自限性，停药后血尿酸可恢复至正常水平。多数学者认为不应该停药，必要时给降尿酸处理[8]。本研究中，因血尿酸高关节疼痛调整治疗者仅3例。药物性肝损伤是导致治疗中断或失败的常见原因，其后果极为严重[9]。戈启萍等[10]报道使用含Pto 和Pa的治疗方案中，肝功能损伤的总发生率为7.5%，其中Pto联合Z治疗方案中不良反应的发生率为9.8%，与本研究中肝功能损伤所占比例(9.2%)相似。

综上所述，MDR-TB治疗中发生药物不良反应及对疾病认识不足均会影响对治疗的依从性，而不规则治疗及过早停药是结核病治疗失败的主要原因。因此提高患者对医生及治疗方案的信任度，加强沟通，及时处理不良反应，并作好全程督导均是保证治疗完成的重要环节。

4参考文献

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志， 2012(8)：485-508.

[2] 李华平,杨坤云.耐多药肺结核病人治疗依从性分析及干预对策[J]. 实用预防医学， 2009(5)：1559-1661.

[3] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015)[J]. 中国防痨杂志， 2015(5):421-469.

[4] 王黎霞,徐彩红,陈明亭,等.我国开展耐多药肺结核诊疗管理的可行性分析[J]. 中国卫生资源， 2012(4)：325-327.

[5] 郦桂青,高翠南,何庆秋.肺结核病患者治疗依从性的研究进展[J].中国防痨杂志， 2010(9)：585-587.

[6] 张廷梅,骆科文,张晓均,等.产生复治后耐多药肺结核病的有关因素及临床特点[J].中国防痨杂志， 2004(5)：277-279.

[7] 曾安津,董霞.肺结核患者抗结核药物治疗不良反应[J]. 临床肺科杂志, 2012(12)：2226-2227.

[8]罗晓媛,吴新荣.吡嗪酰胺致高尿酸血症[J]. 实用药物与临床， 2013(3)：270.

[9]陈成伟.药物性肝损伤的发病机制及其处理[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2013(10)：726-727.

[10]戈启萍,王庆枫,段鸿飞,等.含丙硫异烟胺和对氨基水杨酸治疗方案发生药物性肝损伤129例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志， 2013(10)：737-740.

(2015-12-20收稿，2016-04-20修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 刘华

Compliance and Adverse Reactions in Anti tuberculosis Treatment of Multi Drug Resistant Tuberculosis

ZHANG Tingmei, XIONG Min, CHEN Jing

(Guiyangpublichealthcenter,Guiyang550002,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the compliance of patients with multiple drug resistant tuberculosis(MDR-TB) to anti-tuberculosis drugs. Methods: 76 cases of patients with MDR-TB receiving treatment of second-line anti-tuberculosis drugs were selected and enrolled in the study. They received a combined drug treatment in which Amikacin(Am) and Levofloxacin(Lfx) were core drugs combined with other 2 anti-tuberculosis drugs. During the treatment period, supervisory intervention was given. The MDR-TB patients' compliance to anti-tuberculosis treatment was compared between before treatment and after treatment (6 months, 12 months, 18 months after treatment) and meanwhile the adverse reactions in patients were observed. Results: Compared with before treatment, the patients' compliance to anti-tuberculosis treatment 6 months, 12 months, 18 months after treatment was significantly increased(P<0.001). There was no statistical difference in patients' compliance between groups after treatment(P>0.05). The main reasons for poor compliance of patients to anti-tuberculosis treatment were drug adverse reaction and lack of awareness of the disease. Adverse reactions were mainly localized subcutaneous induration caused by injection of anti-tuberculosis drugs, skin irritation, high uric acid in the blood, joint pain and liver function damage. Conclusion: To strengthen the supervision and intervention in the treatment of MDR-TB patients can improve the patients' compliance to anti-tuberculosis treatment.

[Key words]tuberculosis; anti tuberculosis drugs; drug tolerance,multi drug; compliance

[中图分类号]R52

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)05-0597-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.027

网络出版时间：2016-05-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2132.050.html