应用PDCA循环改进医院危险化学品管理的效果分析

文忠华　刘艳杰　孙本政



应用PDCA循环改进医院危险化学品管理的效果分析

文忠华刘艳杰孙本政

【摘要】目的探讨PDCA循环在医院危险化学品管理中的应用及其效果，旨在进一步提高有害物质的管理工作，保障患者安全。方法分析危险化学品管理不规范原因，并采用PDCA循环进行规范管理，包括制定持续改进计划（P），根据计划展开阶段的项目实施（D） ，进行质量指标监测（C），进而持续改进措施（A）。结果经过跨部门协作及各项改进措施的实施，119个科室巡查结果显示，2015年2月危险化学品规范管理的执行率整体上升，3月的执行率为80%～90%，4月后达到95%以上。结论PDCA循环应用于医院危险化学品管理有效提升了危险化学品规范管理的执行率，保障了危险化学品的规范使用，保障了患者安全，对于规范管理医院的其他有害物质具有一定的借鉴意义。

【关键词】患者安全；PDCA； 危险化学品；有害物质

作者单位:272029济宁医学院附属医院

医院因医疗、科研实验需购置大量危险化学品、精麻药品及放射性元素，由于这些物品本身对人体或环境具有危害性，因此多称之为“有害物质”，若存储使用不当，可能造成严重的不良事件。在医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International, JCI）医院管理标准评审中，对于建立安全可靠的有害物质存储环境和应急防护措施，制定合理规范的采购、使用及报废流程是JCI专家重点关注的项目［1-2］。在JCI专家对医院进行的现场基线调查中，发现在有害物质管理方面还存在着较多的问题，如《有害物质和废弃物管理计划》未能全面涵盖FMS.5 和FMS.5.1等章节标准所要求的要素，清单记录不完整，有害物质现场存储不规范等问题［3］。在医院有害物质构成及其危害性方面，以危险化学品最为重要，基于此，我院以危险化学品管理为例，探讨将PDCA循环应用于危险化学品管理，并取得了良好的预期效果，使得危险化学品及其他有害物质的管理水平得到较大幅度的提升，进一步保障了患者安全，达到了JCI相关章节所要求的各要素标准，为本院顺利通过JCI评审奠定了比较坚实的基础。

1　危险化学品管理不规范的原因分析

针对在第一次现场基线调查中发现的危险化学品管理方面的诸多问题，医院认真查找和分析问题产生的原因，经现场调查和头脑风暴法分析，认为问题原因主要集中于4个方面，以原因追求型鱼骨图解析危险化学品管理不规范，如图1所示。

如图1所示，危险化学品管理机制不规范集中在人员、培训、制度和硬件设施4个方面：①监管科室和管理人员安全风险意识不够；②制度、流程不规范，缺少规范的书面管理制度和计划；③硬件配置不标准，现场的存储和防护设备不规范；④培训力度不够，现场管理和监管人员未进行专业的知识培训，不完全知晓危险化学品的应急处理步骤。因此，如何规范危险化学品的管理，是医院下一步工作着手的重点和改进方向。

2　应用PDCA循环方法规范医院危险化学品管理

PDCA是计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）的英文首字母缩写，最早于20世纪20年代由美国贝尔实验室的休哈特博士开发，后经美国统计学家戴明博士大力倡导的一种科学的管理模式，又称为“戴明环”［4］。PDCA循环旨在找到问题原因，提出解决问题的最佳方案并验证其效果，是促进工作阶梯式上升的科学管理方法。PDCA模式以其高效性、科学性、时效性而在全球得到大力推广［5］，国际标准化组织（ISO）对PDCA循环模式给予了充分肯定。

2.1持续改进计划（P）

为进一步规范包括危险化学品在内的有害物质的现场管理机制，确保有害物质的盘点、处理、存放、使用和有害废弃物控制、处理均有相应的计划，依据JCI评审标准FMS.5和FMS.5.1每条要素，制定持续改进计划，不断完善和落实各项工作，见表1。

经医院保卫处联合药品采购办、物流中心、检验科、病理科、中心实验室、医务处、护理部、感染办、药剂科、静配中心、核医学科、放射科、信息中心、后勤处、医学装备处、保洁伺服办、餐饮管理服务中心等多个部门成立有害物质工作质量改进专项小组，共同完成有害物质的质量改进活动项目。

预期改进目标：计划通过改进措施，逐步规范医院的管理机制，确保科室危险化学品基数限量规范管理执行率≥95%，其中执行率=基数限量规范管理的科室数量/医院危险化学品科室总数量。

2.2计划实施过程（D）

根据制定好的有害物质持续改进计划，展开各计划阶段的项目实施。

2.2.1第一阶段：确定全院危险化学品汇总清单

经过前期对医院所有危险化学品的采购、保管、发放流程的整体梳理，最终依据GB13690-92《常用危险化学品的分类及标志》、GB6944-05《危险货物分类和品名编号》和国家《危险化学品安全管理条例》，将危险化学品按其危险性分为八大类，共有63种，并涵盖了类型、品名、规格、基数量和位置5项内容。

2.2.2第二阶段：管理制度与流程制定

2.2.2.1规范建立有害物质的书面制度和管理流程。为规范全院有害物质和废弃物的管理，结合JCI评审标准FMS.5和FMS.5.1，制定了《2014年度有害物质管理计划》（该计划中涵盖了标准中所有条款和要素）。在原有基础上修订了《有害物质管理制度》《危险化学品存储场所巡查制度》《危险化学品仓库管理制度》《处置危险化学品事件应急处置预案》等内容。依据第一阶段确定的全院危险化学品汇总清单，制定并向全院印发了《化学品安全技术说明书》，进一步明确了危险化学品的安全处理或使用步骤信息，并要求该信息保持现场随时获取。

图1　危险化学品管理不规范原因分析鱼骨图

2.2.2.2完善现场存储的规范和防护措施。为确保危险化学品的存储、使用安全，医院建立了完善的防护措施，防止失窃或暴露事件的发生。存储：①在确定全院危险化学品清单后，医院根据每个科室的存储量，配置了4种不同型号的防火、防爆、通风功能的危险化学品专用存储柜，统一要求放置在电子门禁系统的治疗室内。②所有危险化学品存储柜实行“双人双锁”管理模式，分别由科室两名管理员保管，记录《危险化学品出入库登记表》，保持清单的最新。③计划施工对药品采购办、病理科等危险化学品仓库的实体墙改造，达到温度、湿度、通风和排水要求。使用：考虑到危险化学品长期放置在存储柜内，存在泄漏或倾倒的风险，医院规定科室实行危险化学品“即领即用”。巡查：设立危险化学品专职巡查人员，每月对各科室危险化学品存储、使用、出入库登记、处理等情况进行检查，同时检查危险化学品应急物资、设施，并做好记录。科室危险化学品管理人员定期对洗眼器、淋浴器等应急设施进行检查，每次检查时对洗眼器进行防水处理10～15分钟，确保管道内水质。

2.2.2.3建立应急处置体系。一方面配备应急处置物资，根据医院危险化学品存储情况，统一制作了《化学危险品安全技术说明书》，同时配备了应急处理箱，箱内配备了应急处理物资［6］，包括15种共计33件。另外，在检验科、病理科、中心实验室、仓库等高风险区域安装了洗眼器、淋浴器等设备。另一方面，明确应急处理流程，因危险化学品应急处理方式各不相同，员工可参照《化学危险品安全技术说明书》提示进行处理。

表1　持续改进计划

2.2.3第三阶段：日常管理与应急处置

明确危险化学品标识，统一和规范张贴。规范使用科室出入库登记记录，每日填写出入库记录，保证清单最新。开发和运行“物质运营系统”，通过系统规范各科室对危险化学品的管理，科室按照系统既定的周基数限量申领，超数不予支持，严格控制现场的存储量，降低风险系数。为确保紧急情况下的快速有效处理，医院每年开展危险化学品安全知识培训，包括危险化学品存储、使用、应急等规范事项，并将培训纳入院级培训内容［7］。另外，针对危险化学品的溢洒、泄露、失窃等开展每年不少于2次的应急演练，提高员工对突发事件应急处置的方法和能力。

2.3质量指标检查监测（C）

通过查阅相关文献资料，并综合医院切实情况，整理出现有危险化学品69种，对常用危险化学品使用中出现的问题进行统计，问题及处理方法如表2所示。

表2　常用危险化学品使用中出现的问题及处理方法

2.4持续改进措施（A）

经过2014年4月至2015年5月管理措施的持续改进，医院规范了危险化学品从申领→审核批准→存储→使用→培训整个管理过程，并通过物质暨运营管理信息系统和危险化学品出入库登记、每月巡查这两种管理模式监测各科室的管理和使用情况，使其做到了制度化、规范化。

3　效果

未实施PDCA管理前，医院对危险化学品管理存在较多问题，如使用方面，存在着数量超标、存储不安全、存放不规范、标识不清及取用随意等问题。经过质量改进小组的跨部门协作，各项改进措施得以切实实施，对医院119个科室进行巡查，统计2015年的危险化学品规范管理情况，结果显示，1月81个科室的执行率低于80%，2月执行率整体上升，但仍不明显；3月的执行率为80%～90%，4月后达到95%以上。

4　讨论

分析实施PDCA管理后，自2015年2月～4月危险化学品规范管理执行率明显升高的原因可能为：2月启用了《危险化学品出入库登记表》，经过3月份的调整，整体科室的执行率明显上升至标准数值以上。如在PDCA管理规范前，存储柜为木质，不能防火防爆，物品摆放混乱，规范后，使用了统一的黄色存储柜，防火防爆，物品分类、分层摆放，并张贴显著标签，存储柜上方摆放应急箱、溢出应急处置流程、《化学危险品安全技术说明书》和《危险化学品出入库登记表》。

通过2014年度的措施改进和2015年度数据监测，发现医院绝大数科室均已按要求做到持续改进，但工作中仍存在不足，主要表现在：①出入库记录不及时，部分科室因工作繁忙，时常采用先领用后补录的方式管理科室内的出入库，造成检查时危险化学品的数量不符；②不能严格执行“专人上锁”管理，部分科室嫌操作繁琐不锁闭，降低了管理的安全性；③员工对危险化学品的溢洒、泄露、失窃处理步骤掌握不牢固。因此，2016年应着重加强此方面的培训和应急演练，提高科室对突发事件的应急处置能力。

结合近2年的JCI评审和专家指导意见，认为只有建立安全可靠的存储环境和应急防护措施，制定合理规范的采购、使用及报废处置流程，才能最终控制、降低危险化学品的危害和风险，真正使危险化学品化“险”为夷。

参考文献

［1］周赛亚. JCI标准在医院有害物质管理中的应用［J］. 医院管理论坛，2012, 29（11） : 22-24.

［2］王建安. JCI评审攻略［M］. 北京：光明日报出版社，2013 : 80.

［3］济宁医学院附属医院译. 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准［M］. 5版. 2014 : 175-181.

［4］马丽娟，孙英梅. 医学的本质特点——人文关怀［J］.医院管理论坛，2004, 21（9） : 14-16.

［5］李霜. PDCA循环应用于实验室管理［J］. 科技信息，2011, 28（9） : 537-538.

［6］辛晶，李向欣，张鹏，等. 危险化学品泄漏事故应急防护行动优选［J］. 消防科学与技术，2015, 34（2） : 253-256.

［7］丁火平，黄灿林，陈建平，等. 一种危化品安全综合信息监控与应急系统体系框架［J］.计算机应用研究，2009, 26（7） : 2607-2609, 2612.

·国外医疗管理·

Analysis of the effect of application of PDCA cycle for improved dangerous chemicals management in hospitals

Wen Zhonghua, Liu Yanjie, Sun Benzheng. The Affiliated Hospital of Jining Medical College, Jining 272029, China
Corresponding author: Wen Zhonghua, Email: wzh5578@163.com

【Abstract】Objective The paper discusses the application of PDCA cycle in dangerous chemicals management in the hospital and its effect to further improve the management of hazardous substances and guarantee patient safety. Method The cause of nonstandard dangerous chemicals management is analyzed. PDCA cycle is used for standard management, including development of sustainable improvement plans （P）, project implementation based on the development stage of the plan （D）, provision of quality index monitoring （C） and sustainable improvement of the measures （A）. Result With inter-departmental cooperation and implementation of the improvement measures, the inspection results of 119 departments show that there is a global rise in the execution rate of dangerous chemicals standard management in February, 2015. In March, the rate is 80%-90%, and it reaches to 95% or above after April. Conclusion Application of PDCA cycle to the management of dangerous chemicals in the hospital effectively increases the execution rate of dangerous chemicals standard management, which guarantees standard use of dangerous chemicals and patient safety. It has much reference meaning to standard management of other hazardous substances in the hospital.

【Key words】Patient safety; PDCA; Dangerous chemicals; Hazardous substances

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.008

通信作者：文忠华，Email：wzh5587@163.com

收稿日期：（2016-02-09）