后路与肋缘下腹横肌平面阻滞对全身麻醉下行开腹胃癌根治术后镇痛效果的影响观察

古粤峰　李凯　高景斌

（广东省韶关市第一人民医院麻醉科　韶关　512000）



后路与肋缘下腹横肌平面阻滞对全身麻醉下行开腹胃癌根治术后镇痛效果的影响观察

古粤峰李凯高景斌

（广东省韶关市第一人民医院麻醉科韶关512000）

摘要：目的：观察后路与肋缘下腹横肌平面（TAP）阻滞对全身麻醉下行开腹胃癌根治术后镇痛效果的影响。方法：选取2013 年8月～2015年12月我院收治的胃癌患者86例，在进行全身麻醉下行开腹胃癌根治术后，随机分为A组与B组，每组43例。在超声引导下，A组（后路）患者在肋骨下缘与髂嵴间腋中线行TAP阻滞，B组（肋缘下）则由锁骨中线处的腹直肌鞘至腋中线的腹横肌上给予TAP阻滞，于双侧腹壁给予0.375%罗哌卡因20 ml，并给予患者自控静脉镇痛（PCIA）。对两组患者术后2、6、12、24 h疼痛视觉模拟评分（VAS）以及不良事件的发生率进行评估和比较。结果：静息痛与运动痛方面，术后2 h和6 h，B组患者的VAS评分明显低于A组，P＜0.05；术后12 h和24 h，两组VAS评分比较差异无统计学意义，P＞0.05；A组与B组患者均发生3例恶心，均可缓解，两组均无其他不良反应发生，P＞0.05。结论：与后路TAP阻滞相比，经肋缘下TAP阻滞的感觉阻滞部位较高，范围较广，在胃癌根治术以及其他上腹部手术术后静脉镇痛中作为一种辅助镇痛方式优势更大，适合在临床上推广应用。

关键词：术后镇痛；腹横肌平面；麻醉；镇痛效果

开腹胃癌根治术切口较大，患者术后疼痛剧烈，如果对术后的镇痛问题处理不当容易引起患者术后疼痛以及过度的应激反应，严重影响患者的术后恢复，严重者甚至引起神经病理性疼痛［1］。很早以前就有学者提出在腹横肌与腹内斜肌之间的神经筋膜层进行局部麻醉可达到对前腹壁神经的阻滞作用，起到有较好的阵痛效果，该种方法被称为腹横肌平面（TAP）阻滞［2］。该种平面阻滞方法有多重入路选择，应用较多的是后路阻滞，即在肋骨下缘和髂嵴间，但也有应用肋骨下缘入路方式的，两种入路的选择尤其是在上腹部阵痛方面，研究尚少。本研究比较了后路与肋缘下腹横肌平面阻滞在胃癌根治术术后的镇痛效果及不良事件的发生情况。现报告如下：

1　材料和方法

1.1一般资料选取2013年8月～2015年12月我院收治的胃癌患者86例，在进行全身麻醉下行开腹胃癌根治术后，随机分为A组与B组，每组43例。其中A组男24例，女19例，年龄23～82岁，平均年龄（52.7±3.7）岁，体重40～85 kg，平均体重（65.7±6.9）kg；B组男23例，女20例，年龄22～80岁，平均年龄（51.4±4.2）岁，体重43～84 kg，平均体重（64.6±4.8）kg。两组一般资料比较无明显差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2排除标准患有严重心肺疾病导致心肺功能异常者；有酒精依赖史、阿片类药或其他种类镇痛药物依赖史者；肝肾功能障碍以及凝血功能障碍者；神经支配皮区感觉异常或有外周神经病变者；无法正常交流者。

1.3方法两组患者均由同一组麻醉医师行全身麻醉，进行胃癌根治手术，术中患者使用的全身麻醉药物用量没有差异，并且两组患者在手术结束前0.5 h内未使用任何类型的镇痛药。待手术结束之后再由同一名麻醉医师在超声引导下进行双侧TAP阻滞。仪器工具：SIEMENS ACUSON X300超声仪、VFl3-5超声探头、0.7 mm×90 mm穿刺针。首先消毒扑巾，由内向外进针，进针点选择2个，采用多点阻滞，A组患者采用后路TAP阻滞即在髂嵴间与肋骨下缘的腋中线处给予TAP阻滞，B组患者采用肋缘下TAP阻滞即自锁骨中线处的腹直肌鞘至腋中线的腹横肌上，在超声引导下，到达腹横肌表面后，回抽无回血时则进行药物的注射，两侧腹壁分别给予0.375%罗哌卡因（国药准字H20060136）20 ml，待TAP阻滞完成后，给予静脉自控镇痛（PCIA），镇痛药物为舒芬太尼（国药准字H20050580）。背景剂量为2 ml/h，0.5 ml/次，锁定时间15 min。患者术后随访由不了解分组研究的医师进行。

1.4评价标准观察比较两组患者术后2、6、12、24 h静息痛与运动痛（咳嗽或深呼吸引发）的疼痛视觉模拟评分（VAS），同时观察比较两组患者恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、多汗等不良反应的发生情况。1.5统计学处理数据采用SPSS18.0软件进行分析和处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后静息痛的VAS评分比较术后2 h和6 h，B组患者的静息痛VAS评分明显低于A组，P＜0.05；术后12 h和24 h，两组静息痛VAS评分比较差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1　两组患者术后静息痛VAS评分比较（分，±s）

表1　两组患者术后静息痛VAS评分比较（分，±s）

组别　n　　术后2 h　　术后6 h　　术后12 h　术后24 h A组B组t值P 43 43 2.3±1.9 1.0±1.1 3.9 ＜0.05 1.8±1.4 0.8±1.0 3.8 ＜0.05 1.3±1.2 0.9±0.8 1.8 ＞0.05 1.1±1.0 0.8±0.9 1.5 ＞0.05

2.2两组患者术后运动痛的VAS评分比较术后2 h和6 h，B组患者的运动痛VAS评分明显低于A组，P＜0.05；术后12 h和24 h，两组运动痛VAS评分比较差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2　两组患者术后运动痛VAS评分比较（分，±s）

表2　两组患者术后运动痛VAS评分比较（分，±s）

组别　n　　术后2 h　　术后6 h　　术后12 h　术后24 h A组B组t值P 43 43 3.7±1.8 1.7±1.2 6.1 ＜0.05 3.2±1.5 0.8±1.0 3.5 ＜0.05 2.6±1.6 2.4±1.2 0.7 ＞0.05 2.3±1.7 2.3±1.5 0.0 ＞0.05

2.3两组患者不良反应发生的情况A组与B组患者均有3例发生恶心，均可缓解，均无其他不良反应发生，差异无统计学意义，P＞0.05。

3　讨论

胃癌根治术后，患者大多会有较剧烈的疼痛。大多数患者在术后数小时内疼痛程度达到最强，而后疼痛程度会不断减轻，直至术后2～3 d，疼痛会逐渐缓解消失。目前临床上的主要镇痛方式包括硬膜外镇痛和静脉镇痛［3～4］。研究显示，硬膜外镇痛具有较好的效果，但容易引起患者术后低血压、尿潴留和胃肠功能减慢等并发症。而静脉镇痛则涉及到药物的使用，大量的阿片类药物的使用会引发呼吸抑制，同时会导致患者发生呕吐、瘙痒等不良反应，小剂量的药物又不能达到理想的镇痛效果［5～6］。所以为了能有较为满意的镇痛效果，将对患者的影响减到最小，联合使用不同的机制进行镇痛至关重要。开腹胃癌根治术是上腹部手术中的创伤比较大的一种手术，腹壁切口产生的疼痛是术后的主要疼痛源［7］。本研究采用不同入路进行腹横肌平面阻滞阵痛，研究结果显示，术后2 h和6 h，B组患者的静息痛VAS评分明显低于A组，P＜0.05；术后12 h和24 h，两组静息痛VAS评分比较差异无统计学意义，P＞0.05；术后2 h和6 h，B组患者的运动痛VAS评分明显低于A组，P＜0.05；术后12 h和24 h，两组运动痛VAS评分比较差异无统计学意义，P＞0.05；A组与B组患者均有3例发生恶心，均可缓解，均无其他不良反应发生，P＞0.05。在阻滞后的2 h，痛觉阻滞范围达到最大，肋缘下镇痛平面比经后路高；在术后2～6 h内，肋缘下阻滞镇痛效果在静息痛以及运动痛方面均比后路阻滞更有效，因此，所需剂量可适量减少，而两组患者的VAS评分在术后12～24 h无显著差异，这可能与TAP阻滞作用的能力以及范围减弱有关，同时在术后晚期，切口疼痛将逐渐减轻，而内脏疼痛将变得更加明显。尽管如此，肋缘下TAP阻滞术后早期的较好镇痛效果，可以减少静脉镇痛24 h内所需要的药量。综上所述，与后路TAP阻滞相比，经肋缘下TAP阻滞的感觉阻滞部位较高，范围较广，在胃癌根治术以及其他上腹部手术术后，静脉镇痛中作为一种辅助镇痛方式优势更大，适合在临床上推广应用。

参考文献

［1］李凯，朱志华，高明，等.后路与肋缘下腹横平面阻滞对术后镇痛的对比［J］.中华实验外科杂志，2015，32（8）:2019-2021

［2］周敏燕，童莺歌.完全腹腔镜和开腹远端胃癌根治术患者术后疼痛评估的比较［J］.中国实用护理杂志，2013，29（24）:34-35

［3］黄飞，韦杨年，卢榜裕，等.腹腔镜辅助下胃癌根治术与开腹胃癌根治术疗效的对比研究［J］.中国内镜杂志，2012，18（10）:1018-1022

［4］徐继，吴芳，倪海滨，等.腹腔镜与开腹远端胃癌根治术疗效及对凝血功能影响的对比研究［J］.浙江医学，2014，36（15）:1300-1303

［5］何培生，李冠华，郭灿，等.腹腔镜辅助近端胃癌根治与传统开腹近端胃癌根治手术的疗效对比［J］.中国老年学杂志，2013，33（20）: 5020-5022

［6］林文霖，许燕常，李志雄，等.腹腔镜D2根治术与开腹手术治疗胃癌的比较研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（1）:10-12

［7］陈建安，王晓华，张金成，等.腹腔镜与开腹胃癌根治术的临床对照研究［J］.中国内镜杂志，2013，19（9）:923-926

中图分类号：R614

文献标识码：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.024

收稿日期：（2016-01-21）