急性冠脉综合征血瘀证病人凝血-纤溶系统变化的临床研究

2016-06-16邵爱红

中西医结合心脑血管病杂志 2016年8期

关键词：活血化瘀急性冠脉综合征

邵爱红，齐　新

1.天津中医药大学(天津 300193)；2.天津市人民医院

急性冠脉综合征血瘀证病人凝血-纤溶系统变化的临床研究

邵爱红1，齐新2

1.天津中医药大学(天津 300193)；2.天津市人民医院

摘要：目的探讨急性冠脉综合征(ACS)病人凝血-纤溶系统指标的变化及其与血瘀证的相关性。方法选择2014年5月—2015年5月我院收治的96例ACS病人，分为血瘀组和非血瘀组，将36名健康体检者设为对照组，分别检测各组的凝血指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)；纤溶指标：D-二聚体(D-D)；血脂：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)，根据检测结果研究上述指标与血瘀证的相关性。结果ACS血瘀证组的凝血及纤溶指标中的D-D、Fg显著高于非血瘀证组，非血瘀证组又显著高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；通过Logistic回归分析得出血瘀证与Fg、D-D关系密切。结论ACS病人中D-D、Fg的水平升高与血瘀证形成密切相关，提示凝血、纤溶活性改变可能是血瘀证形成的重要病理因素，D-D、Fg可作为ACS血瘀证形成的临床预测指标，有利于指导中医活血化瘀治疗，降低急性冠脉事件的发生危险及临床死亡率。

关键词：急性冠脉综合征；血瘀证；凝血-纤溶系统；活血化瘀

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)是急性心肌缺血的总称，包括不稳定型心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)或猝死，是临床最常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)类型之一，具有发病急、变化快、并发症多、病死率高等特点[1]。ACS在中医范畴中属于“胸痹”“真心痛”，气虚、血瘀、痰浊为CHD急危重症的核心病机[2]。大量临床和实验研究表明，血瘀证是CHD最常见的证型之一[3]，血瘀证发生的病理生理基础有血管内皮功能损伤[4]、脂质代谢紊乱[5]、凝血与纤溶系统功能障碍[6]等。其中，凝血与纤溶系统功能障碍在ACS发生过程中起到重要作用[7]，但目前对血瘀证与凝血-纤溶系统相关性的研究较少。本研究探讨血瘀证形成与凝血-纤溶系统的关系，并指导中医活血化瘀等治疗，降低急性冠脉事件的发生危险及临床死亡率。

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年5月—2015年5月天津市人民医院心内科收治的96例ACS病人，其中急性心肌梗死46例，不稳定型心绞痛50例。将所有ACS病人参照2012年《冠心病血瘀证诊断标准研究》辨证后分为血瘀组和非血瘀组，其中血瘀证组56例，男36例，女20例；非血瘀证组40例，男28例，女12例；选择36名同期来我院体检中心体检的健康者为对照组，男20名，女16名。各组间在性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1诊断及纳入标准CHD诊断参考缺血性心脏病诊断的命名及标准[8]，CHD急性心肌梗死诊断标准参照2012年ESC、ACCF、AHA和WHF共同修定的心肌梗死定义[9]。血瘀证诊断参照《血瘀证诊断标准》[10]。

1.2.2病例排除标准严重周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病、严重或活动性感染性疾病等，严重高血压(收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg)，重度高脂血症即：胆固醇(TC)>7.51 mmol/L或三酰甘油(TG)>4.5 mmol/L，且病人无严重肝、肾疾病及血液疾病。

1.3研究方法病例组于入院当天或次日清晨采集空腹肘臂中静脉血3 mL，健康对照组体检时采集空腹肘臂中静脉血3 mL。对所有血清样本行生化指标，包括D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fg)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、TG、TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)的检测。

2结果

2.13组血糖、血脂及血压比较与对照组比较，血瘀证组TG、TC水平均显著升高，且差异有统计学意义(P<0.05)；非血瘀证组TG、FBG水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明ACS组病人存在脂质代谢紊乱及胰岛功能抵抗，且属于急性心血管事件的危险因素；各组收缩压及舒张压水平变化差异无统计学意义；血瘀证组与非血瘀证组比较各项指标均差异无统计学意义。详见表1。

表1　3组血糖、血脂及血压比较(±s)

2.2凝血及纤溶系统指标比较与对照组比较，血瘀证组D-D、Fg水平均升高，PT、APTT水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)；与非血瘀证组比较，血瘀证组D-D、Fg水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。说明ACS血瘀证病人存在凝血功能障碍及纤溶亢进状态。详见表2。

表2　3组凝血-纤溶系统指标比较(±s)

2.3凝血-纤溶指标与血瘀证的相关性利用二值变量的Logistic回归分析并进行赋值(1 血瘀证，0 非血瘀证)，根据Logistic回归分析结果，D-D、Fg的P值分别为0.029、0.041，P<0.05，可进入回归方程，方程式如下：Y=log it(p)=3.96+0.839×Fg+1.133×D-D。说明Fg、D-D均与血瘀证有关，回归系数分别为0.839、1.133。

3讨论

凝血和纤溶这一动态平衡中，促凝因素在CHD病人体内占主导地位，纤溶系统相对较弱。当机体处于高凝状态时，会激活内源性凝血-纤溶系统，纤维蛋白降解增多，D-D含量增加。D-D是纤维蛋白单体与活化因子Ⅻ交联后，经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，其水平的升高反映了凝血和纤溶系统的激活，是机体高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进的一种特异性分子标志物。Fg是由肝脏合成的一类血浆糖蛋白，在凝血酶作用下可转化为纤维蛋白并参与凝血过程，其水平的升高可同时伴有血黏度增加以及Fg单体聚集功能增加，促进血小板和红细胞凝集性增高，降低纤溶系统的纤维蛋白降解率，使机体呈高凝状态，从而导致血栓形成和血管闭塞。故Fg成为冠脉血栓形成的独立危险因素之一，并可作为预测发生急性冠状动脉事件的重要指标[11]。

血瘀证通常由于气虚、气滞、血热、寒凝、久病等原因导致血液运行不畅，或由于外伤导致出血而未及时排出体外，淤积于内而引起的病证。王云龙[12]认为CHD秽浊痰阻证与凝血相关因子关系密切，血浆Fg、血管性血友病因子(vWF)、D-D是可以作为CHD秽浊痰阻证的客观指标；刘红旭等[13]通过研究发现所有冠状动脉异常病人血瘀证是最主要的症候，且血瘀证随冠状动脉累及支数增加而明显增加，在一定程度上反映了中医证候变化与CHD病变进展的内在变化规律。本研究表明，ACS血瘀证病人的D-D、Fg水平升高伴有PT、APTT水平降低，其中D-D、Fg与血瘀证形成有明显相关性，说明血瘀证具有凝血功能异常和纤溶系统激活等特征，可作为ACS血瘀证形成的临床预测指标。而非血瘀证病人除Fg水平较健康对照组有所升高外，其余指标差异无统计学意义，说明非血瘀证病人的冠脉内皮细胞损伤轻微，仅存在纤溶亢进，血凝-纤溶系统尚未完全激活，血栓形成的风险相对较低，但是随着病情的发展，有可能由于渐进性血栓的形成产生严重冠脉狭窄以至阻塞，最终导致血瘀证形成而发生急性冠脉事件。

在ACS血瘀证的治疗方面，陈可冀等倡导积极抗心绞痛和应用抗血小板药物治疗，以及对CHD的经皮冠脉介入术(PCI)后再狭窄的防治中应用活血化瘀方药[14]，活血化瘀类中药作用机制：①活血脉，改善血管内皮、血小板聚集、凝血系统以及微循环等生理功能；②化瘀滞，改善心肌缺血，抑制血小板聚集以及抗凝、抗血栓形成等作用。因此ACS病人不论何种类型、有无冠脉血栓形成，均需重视抗凝、抗血小板治疗，使机体凝血-纤溶系统保持相对平衡状态，对于血瘀证病人应联合中医活血化瘀方法活其血脉、化其瘀滞，有助于减少急性心血管事件的发生，改善ACS病人的预后。而D-D、Fg是否可以作为活血化瘀疗效的判定指标有待于进一步的临床研究。

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