强毒性血清型肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析*

魏丹丹,万腊根,刘　洋

(南昌大学第一附属医院检验科，南昌 330006)



强毒性血清型肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析*

魏丹丹,万腊根,刘洋△

(南昌大学第一附属医院检验科，南昌 330006)

[摘要]目的了解强毒性血清型肺炎克雷伯菌的临床分布特征及耐药性特点，为制定医院感染预防控制措施提供依据。方法收集该院2013年1月至2014年10月各类标本中分离的非重复肺炎克雷伯菌(经鉴定)175株，采用全自动微生物鉴定及药敏分析系统测定菌株对头孢他啶、亚胺培南等17种临床常用抗菌药物的耐药性，PCR法检测强毒性血清型肺炎克雷伯菌的血清荚膜基因(K1、K2、K5、K20、K54、K57)。结果强毒性血清型肺炎克雷伯菌的检出率为32.57%(57/175),主要分布于ICU(28.1%)、呼吸科(10.5%)、消化科(10.5%)、神经内科(10.5%)；主要分离自痰液(71.9%)、血液(14.0%)、尿液(5.3%)。药敏结果显示:强毒性血清型肺炎克雷伯菌对17种抗菌药物均呈现不同程度的耐药，ESBLs检出率高达40.4%(23/57),对第1代至第4代头孢菌素的耐药率在24.6%～42．1%,对哌拉西林/他唑巴、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐药率均不高于14%,对碳青霉烯类药物厄他培南、亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为8.8%、12.3%和14.0%，检出3株多重耐药菌株。结论医院应对其加强耐药性监测和控制工作，尤其是ICU强毒性血清型肺炎克雷伯菌株，治疗该类菌株感染可选择碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星等，但已出现这些抗菌药物的耐药株，应引起重视。

[关键词]肺炎克雷伯菌；强毒性；血清分型；耐药性

肺炎克雷伯菌是一种临床常见的条件致病菌之一，可引起多种感染，严重危害人类的健康，在各种临床标本中均有较高的检出率。一些肺炎克雷伯菌毒性很强，可引起肝脓肿、尿路感染、软组织感染等一系列社区获得性疾病，严重威胁人类健康，其毒力机制逐渐成为近年来的研究热点[1]。荚膜多糖是肺炎克雷伯菌的主要毒力因子之一，根据其荚膜多糖结构及其抗原性不同，可将肺炎克雷伯菌分为至少78个荚膜血清型，其中K1、K2、K5、K20、K54、K57和KN1型菌株与人类各种侵袭性感染密切相关,为强毒性血清分型肺炎克雷伯菌[2-5]，加之抗菌药物选择的双重压力，大大增加了临床对这部分菌株的抗感染治疗难度，前期的研究基础中，分离到1株高黏性K1血清型的多重耐药肺炎克雷伯菌株，使得对强毒性血清型肺炎克雷伯菌的耐药监测显得尤为重要。本研究旨分析本院临床分离的强毒性血清型肺炎克雷伯菌的临床感染特征及耐药特点，为制定医院感染预防控制措施提供依据。

1材料与方法

1.1菌株来源及鉴定收集2013年1月至2014年10月本院临床各种标本分离的175株肺炎克雷伯菌作为试验菌株，并剔除了同一个患者相同部位的重复菌株。采用Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定仪进行生化鉴定并保存，参考文献[2-5]定义强毒性血清型肺炎克雷伯菌株。标准菌株为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2主要仪器和试剂法国梅里埃生物公司的Vitek2 Compact全自动微生物鉴定仪，德国Eppendorf公司的MyGenie96/384型PCR仪，美国BIO.RAD公司的DYY-6D型电泳仪，北京六一公司的凝胶成像仪。PCR试剂和DNAMarker Ⅰ购于TaKaRa大连宝生物公司,相关扩增引物由上海生工生物技术有限公司合成。

1.3药敏试验采用Vitek 2 Compact 全自动微生物分析系统进行常用抗菌药物的敏感性检测，按照美国临床和实验室标准协会(2013年版)推荐标准进行判读。

1.4荚膜血清分型检测PCR检测血清型基因(K1、K2、K5、K20、K54、K57)，引物及扩增条件参见文献[6]。

1.5统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计学分析，运用卡方检验对强毒性和非强毒性血清型肺炎克雷伯菌株的耐药率进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1强毒性血清型肺炎克雷伯菌的检出结果强毒性血清型肺炎克雷伯菌检出率为32.57%(57/175)， K1和K2型是主要的型别，分别为24、18株,共占73.68%(42/57)；K5、K20、K54和K57为少见型别，分别为1、5、2、7株。各型DNA扩增结果见图1。

2.2标本来源及科室分布57株强毒性血清型肺炎克雷伯菌中，标本来源以痰液最多，为41株(71.9%)，血液8株(14.0%)，尿液3株(5.3%)，其他5株(8.8%)。科室来源主要分布在ICU、呼吸科、消化科、神经内科，分别占28.1%、10.5%、10.5%、10.5%，见表1。

M：DNA标准带；1～6：K1、K2、K5、K20、K54、K57阳性肺炎克雷伯菌；7：阴性对照。

图1肺炎克雷伯菌荚膜分型基因PCR电泳结果

2.3药敏试验结果57株强毒性血清型肺炎克雷伯菌的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)检出率高达40.4%(23/57),其除对氨苄西林耐药率为100.0%以外，对第1代至第4代头孢菌素的耐药率在24.6%～42.1%,对β内酰胺类抑制剂的耐药率较低(低于14%),对氟喹诺酮类药物环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为21.1%和15.8%； 对氨基糖苷类药物庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星的耐药率分别为21.1%、21.1%和10.5%，对碳青霉烯类药物厄他培南、亚胺培南和美罗培南均呈现不同程度的耐药，耐药率分别为8.8%、12.3%和14.0%，检出3株多重耐药强毒性血清型肺炎克雷伯菌。强毒性血清型肺炎克雷伯菌对以上大部分常用抗菌药物的耐药率低于非强毒性血清分型肺炎克雷伯菌，差异有统计学意义(P<0.01)，药敏结果见表2。

表1　强毒性血清型肺炎克雷伯菌的科室分布

表2　强毒性与非强毒性血清分型肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

-：此项无数据。

3讨论

肺炎克雷伯菌的菌体表面覆盖有一层较厚的荚膜，主要由多糖分子组成，使其可以对抗嗜中性细胞吞噬作用，介导菌体逃避或抵抗宿主的免疫杀伤，抑制宿主的免疫反应，同时具有抗血清杀菌(即补体系统)的能力，是肺炎克雷伯菌的主要毒力因子。本研究参照相关文献[2-5]，将与人类各种侵袭性感染密切相关的K1、K2、K5、K20、K54、K57和KN1型菌株定义为强毒性血清型肺炎克雷伯菌，以往的研究认为强毒性血清分型肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物敏感,可能是因为其很难获得耐药相关的质粒，或者耐药基因与毒力基因的不兼容性。然而，随着抗菌药物的广泛应用，强毒性血清型肺炎克雷伯菌也开始呈现不同程度的耐药。最新研究报道，强毒性血清分型肺炎克雷伯的耐药性在持续增长，关注其多重耐药性，不容忽视[7]。

本研究资料显示，强毒性血清型肺炎克雷伯菌的检出率较高，达32.6%(57/175)，K1和K2型是主要的型别，分别为24和18株,共占73.68%(42/57),K1/K2型菌株与社区获得性肝脓肿的发生有密切联系[1]。研究发现K1/K2型菌株在血清抵抗和免疫细胞吞噬作用等方面都明显强于非K1/K2菌株,有较强的致病力，提醒临床医生应关注此类细菌引起的感染性疾病，加强与临床实验室的联系与沟通。此外，检出7株K57型，为另一常见型别，这与沈定霞等[8]的报道类似。K57型为又一新型的强毒性血清荚膜分型[4]，来自临床多种不同的标本，可导致多种感染性疾病，K5、K20、K54等型别也均有不同程度的检出。

强毒性血清型肺炎克雷伯菌的标本来源以痰液最多，占71.9%，虽然痰液标本的总量较大，但也间接说明感染强毒性血清型肺炎克雷伯菌以呼吸道感染最为常见；其次以血液标本最多，占14.0%，血液中肺炎克雷伯菌易随血流播散至其他部位形成感染，若为强毒性菌株，尤其是K1/K2型肺炎克雷伯菌，能引起细菌性脓肿及迁徙性播散，并发眼内炎、脑膜炎等，危害性极大，因此，应不断加强实验室监测，防止此类菌株在医院内的扩散和流行。从临床科室分布来看，ICU是检出率较高的科室，占28.1%，这与ICU患者病情危重，住院时间长，接受侵袭性操作频繁等因素密切相关，因此医护人员应密切关注强毒性血清型肺炎克雷伯菌感染的高危部位、高发病区和易感人群，及时发现，及时报告，有效控制医院感染。

57株强毒性肺炎克雷伯菌检出ESBLs 23株，占40.4%，说明产ESBLs是强毒性肺炎克雷伯菌的主要耐药机制，药敏结果显示，强毒性肺炎克雷伯菌对大部分常用抗菌药物的耐药率仍然低于非强毒性血清型肺炎克雷伯菌，但是对临床常用的抗菌药物均呈现不同程度的耐药，对氨曲南，3、4代头孢菌素的耐药率高，耐药率为24.6%～42.1%，这与临床上广泛使用上述药物诱导产生的耐药菌增加相关，特别是3代头孢菌素是诱导ESBLs菌株的重要因素[9]。而对β内酰胺酶抑制剂保持较高的敏感性，耐药率在14%以下，临床用药可以优先考虑；同时对氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物的平均耐药率在19%左右；而对碳青霉烯类药物厄他培南、亚胺培南和美罗培南均呈现不同程度的耐药，分别为8.8%、12.3%和14.0%，并检出多株多重耐药强毒性血清型肺炎克雷伯菌，这表明多重耐药性的发展给临床带来了新的挑战，使临床抗感染治疗难度增加。

连续监测强毒性肺炎克雷伯菌的标本来源、科室分布和对药物敏感性的变迁，不仅有助于预防和控制肺炎克雷伯菌感染引起的暴发流行，还可以协助临床经验性选择抗菌药物以便个体化治疗。

参考文献

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[8]沈定霞,李东冬,郭玲，等.高黏液表型肺炎克雷伯菌的荚膜分型与毒力基因的检测[J].中华检验医学杂志,2014,23(5):379-382.

[9]邱星安．肺炎克雷伯菌的耐药趋势及耐药机制的研究进展[J]．中国现代药物应用，2011，5(5)：236．

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.036

* 基金项目：江西省教育厅青年基金资助项目(GJJ14178)；江西省卫生厅中医药科研项目(2013A035)；江西省卫生计生委科技计划项目(20155140)。

作者简介:魏丹丹(1987-)，研究员，主要从事临床微生物研究。△通讯作者，E-mail：836872018@qq.com。

[中图分类号]R446.5

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)11-1558-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2015-12-15)