支气管封堵器法选择性肺叶隔离对开胸患者肺内分流及血气的影响

2016-06-15王维林裴学坤

重庆医学 2016年6期

关键词：血气分析潮气量

王维林，李　同，裴学坤，徐　军，王　蓉

(南通大学附属建湖医院麻醉科，江苏建湖 224700)

支气管封堵器法选择性肺叶隔离对开胸患者肺内分流及血气的影响

王维林，李同，裴学坤，徐军，王蓉

(南通大学附属建湖医院麻醉科，江苏建湖 224700)

[摘要]目的探讨选择性左下肺肺叶隔离对开胸患者肺内分流及血气的影响。方法选择40例经胸食道下段或贲门手术患者，将其分为A、B两组(n=20)，两组患者均采用支气管堵塞法肺隔离单肺通气(OLV)。A组：行左肺隔离，术中右肺单肺通气；B组：行左下肺隔离，术中右肺单肺通气+左上肺通气。术中维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在正常范围，并维持血氧饱和度(SpO2)95%以上，在OLV前(T0)、OLV后20 min(T1)、OLV后40 min(T2)， OLV后60 min(T3)，OLV结束后20 min(T4)抽取动脉血行血气分析。观察血气变化和计算术中肺内分流量。结果与T0和T4时间点比较，两组患者在T1、T2和T3时间点的动脉血氧分压(PaO2)明显下降(P<0.01)；A组下降幅度大于B组，B组T1、T2、T3时间点的PaO2明显高于A组(P<0.05)。与T0和T4时点比较，两组患者在T1、T2和T3时间点的肺内分流率(Qs/Qt)明显增加(P<0.01)；B组T1、 T2、T3时间点的Qs/Qt值明显低于A组(P<0.05)。结论选择性左下肺肺叶隔离可减少开胸患者OLV时肺内分流，并明显提高OLV时氧分压，减少术中低氧血症的发生。

[关键词]单肺通气；支气管堵塞；潮气量；肺隔离；肺内分流；血气分析；缺氧

支气管封堵器法肺隔离单肺通气(OLV)技术是胸科手术常用的麻醉通气管理技术[1-2]，此技术可保护健侧肺，提供良好术野，方便手术操作；但同时可致肺内分流增加和动脉血氧分压(PaO2)下降甚至缺氧[3]；特别是部分术前肺功能欠佳的患者，术中需要OLV时，手术麻醉风险增加；因此，如何降低OLV术中的低氧血症发生率仍是目前临床麻醉工作中的重要课题，也是此技术所面临的一大挑战[4]；支气管封堵器法肺叶隔离改良OLV技术，术中术侧部分肺萎陷，对患者呼吸循环的干扰小，也可提供良好术野，对于食道下段或贲门手术有良好的适应证，经临床应用，效果良好，未见并发症。本研究拟观察支气管封堵器法全单肺隔离单肺通气与肺叶隔离部分肺通气对患者肺内分流及血气的影响，旨在进一步探索此方法的安全性和可行性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2013年12月在本院首诊并择期行经胸食道下段或贲门手术的患者40例，男28例，女12例；年龄38～71岁，平均体质量(64.00±6.90)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。将40例患者分为A、B两组，每组20例。两组患者的年龄、体质量、ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。40例患者术前无明显心、肝、肾及慢性肺部基础病变。本研究已经获得医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署有关知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法麻醉前30 min肌内注射阿托品0.50 mg，苯巴比妥钠0.10 g。进入手术室后开放静脉，监测心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)及动脉血压。局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测有创动脉压；右颈内静脉穿刺置管约20 cm监测右心房压力及采集混合静脉血。麻醉诱导：咪唑安定0.10 mg/kg，依托咪酯0.20 mg/kg，阿曲库铵0.70 mg/kg，舒芬太尼10.00 μg/kg。麻醉诱导后置入内径(ID)7.0号或ID7.5号单腔气管导管(根据体质量身高个体化选择)，听诊确认气管导管位置正确后用胶布固定，然后将预先用液状石蜡润滑的coo dech支气管封堵器插入单腔气管导管内，连接多功能接头，接Ohmeda9100麻醉机行双肺间隙正压通气(IPPV)；麻醉维持：丙泊酚3.00～5.00 mg·kg-1·h-1，吸入1%～2%异氟醚，静脉泵注阿曲库铵0.40 mg·kg-1·h-1，术中间断静脉注射舒芬太尼(术中总量不超过1.00 μg/kg)，维持平均动脉压(MAP)、HR波动幅度不超过基础值的20%，术毕镇痛泵静脉自控镇痛。

1.2.2肺隔离方法A组：全身麻醉(全麻)插管后在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器置于左侧主支气管，使堵塞管气囊的上缘(蓝色)位于气管隆突下缘5.00 mm，固定内套管后拔出纤维支气管镜调节锁定阀锁定封堵器。B组：全麻插管后在纤维支气管镜引导下插入支气管封堵器置于左侧主支气管，后进一步向下推进一定深度，使堵塞管气囊的上缘位于左上肺支气管开口以下1.00～2.00 mm，固定内套管后退出纤维支气管镜，调节锁定阀锁定封堵器，两组患者改侧卧位后，再次用纤维支气管镜定位确保位置正确，术中观察肺隔离后术中OLV时肺萎陷及手术视野暴露情况。评估标准：优为需萎陷侧肺完全萎陷，手术视野暴露良好；良为需萎陷侧肺基本萎陷，肺内仍残存有部分气体，但肺无通气，手术视野暴露比较满意；差为需萎陷侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作[5]。

1.2.3术中通气模式均采用定容呼吸模式，两组患者单双肺通气时呼吸参数：潮气量(VT)为8～10 mL/kg，呼吸频率(F)为12～14次/分，吸呼比(I∶E)为1∶2，吸入氧浓度(FO2)为100%，氧流量为2 L/min，术中保持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35～45 mm Hg。麻醉后行双肺通气，侧卧位后确定导管位置正确，继续双肺通气10 min(麻醉后OLV前)，切皮前20 min开始行肺隔离OLV，其中A组：行左全肺隔离，术中右肺通气；B组：行左下肺隔离，术中右肺+左上肺通气。

1.2.4观察指标术中连续监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、气道峰压(Ppeak)、气道阻力(Raw)；两组患者分别在麻醉后OLV前(T0)，OLV后20 min(T1)、40 min(T2)、60 min(T3)及恢复双肺通气20 min(T4)进行动脉和混合静脉血气分析，记录pH、PaCO2、PaO2，根据肺内分流率(Qs/Qt)计算肺内分流量[4]。计算公式如下：

Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)100%

(1)

CaO2=(Hb×1.31×SaO2)+(PaO2×0.003)

(2)

CvO2=(Hb×1.31×SvO2)+(PvO2×0.003)

(3)

CcO2=(Hb×1.31×SaO2)+(149-PaCO2/0.80)

(4)

CcO2：肺毛细血管血氧水平；CaO2：动脉氧水平；CvO2：混合静脉氧水平；SvO2：混合静脉血氧饱和度；SaO2：动脉血氧饱和度；PvO2：混合静脉血氧分压。

2结果

2.1两组患者肺萎陷及术野暴露情况比较两组患者目标肺萎陷都达预期效果，优良率均为100.00%，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者目标肺萎陷及术野暴露情况比较[n(%)]

2.2两组患者Qs/Qt和血气变化的比较与T0和T4时点比较，两组在T1、T2和T3时间点的PaO2明显下降(P<0.01)；A组下降幅度大于B组，B组T1、T2、T3时间点的PaO2明显高于A组(P<0.05)。与T0和T4时点比较，两组患者在T1、T2和T3时间点的Qs/Qt明显增加(P<0.01)；B组T1、T2、T3时间点的Qs/Qt值明显低于A组(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者Qs/Qt和血气变化比较

a：P<0.01与同组T0、T4比较；b：P<0.05，与A组比较。

3讨论

OLV时因通气面积减少，肺内分流增加，通气比例失调等而出现低氧血症；研究报告表明OLV时有9%～27%[6]的患者可发生显著性低氧血症，其中肺内分流的大幅度增加和通气血流比例失衡是发生最主要原因[7]；而降低肺内分流及提高氧合则是降低低氧血症并发症率的关键[3,8]。

支气管封堵法肺隔离是实施单肺通气方法之一；与双腔管相比有插管和定位容易，术中气道压低，术后声嘶发生率低，适合困难插管的患者等优点[9-10],近年来应用较多，其应用目的已不再是保护健侧肺，而多数是倾向于为术者提供一良好的术野[11]；随着胸科微创手术的不断开展，此技术的临床应用会更加广泛。

根据手术需要选择性肺叶隔离已有研究报道[12]；其采用支气管封堵导管法堵塞左右支气管的下一级分支支气管而实施肺叶隔离；术中术侧仅部分肺叶萎馅，术中术侧非萎馅肺叶可行有效通气；与传统OLV相比肺泡换气面积明显增加，同时减少肺内分流，从而使术中低氧血症的发生率明显降低。本研究采用支气管封堵法选择性堵塞左下叶支气管，术中左下肺叶隔离后左下肺萎陷。本结果表明：(1)改良肺叶隔离OLV时PaO2明显高于传统OLV(B组T1、T2、T3时间点PaO2明显高于A组)，明显提高了体内氧储备；缺氧发生率明显降低，这对术前肺功能欠佳患者应用肺隔离时具有临床意义；而两组患者PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)Qs/Qt明显降低；本文A、B两组患者Qs/Qt在OLV前、后均明显增加，但OLV后相同时间点A组(32%～38%)大于B组(28%～29%)，可能与下列因素有关：通气面积A组大于B组，B组术中除右肺通气外，左上肺通气可行有效通气，可大大减少肺内分流，术中可维持较合理的通气/血流比值。(3)纠正缺氧的其他措施使用率低，对手术操作影响小，术者乐于接受，且术中还可随时在纤支镜协助下实施传统的OLV。(4)与双腔管法和支气管封堵法OLV相比，气道压进一步降低，这对肺保护有着积极临床意义。文中选择性肺隔离可明显减少术中低氧血症外，术中气道压可明显降低，可减轻机械通气所致气压伤，更好地保护肺功能[5，11]。

左侧开胸食道下段及贲门手术是肺隔离技术相对适应证，采用弓下吻合多不涉及左上肺叶，行全肺隔离时可能额外增加风险，特别是对于术前肺功能欠佳伴有不同程度的肺弹性纤维减少，肺气肿及心血管储备功能低下的老年患者[7，13]；应用常规OLV时，可因术中Qs/Qt显著增加进而出现较严重的低氧血症；而应用选择性肺叶隔离技术，既可提供良好的术野，又可降低肺损伤，改善术中术后气体交换，并可明显降低术中严重低氧血症发生率。

综上所述，选择性肺叶隔离技术，可减少传统OLV的肺内分流，增加术中肺泡氧合面积，可明显减少缺氧发生率；对左侧开胸食道下段及贲门和下肺手术有良好适应证，值得推荐应用，尤其是用于术前肺功能欠佳的老年患者有其独到之处。

参考文献

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