分化型甲状腺癌术后行131I治疗效果的研究

秦 亮 何本超 郑志刚 李健勇 颜风波

分化型甲状腺癌术后行131I治疗效果的研究

秦 亮 何本超 郑志刚 李健勇 颜风波

目的 探究分化型甲状腺癌患者术后行131I治疗的效果。方法 根据TNM分期及MACIS评分标准，选择68例中高危分化型甲状腺癌患者（DTC），按照治疗方法分为对照组和治疗组，各34例。对照组患者术后不进行131I治疗，治疗组患者术后进行131I治疗。2年随访观察患者血清甲状腺球蛋白及甲状腺彩超。结果 通过对68例中高危DTC患者2年的随访，发现对照组2年内TG值处于3～12 ng/mL之间，且随术后时间推移，TG值由3.51 ng/mL不断升高至11.22 ng/mL；而治疗组TG值明显低于对照组（P<0.05），2年内均保持在0.1 ng/mL以内。同时对照组出现2例患者复发及1例患者出现转移灶，而治疗组2年内均无患者出现复发或转移灶，低于对照组5.88%的复发率及2.94%的远处转移率，但差异无统计学意义。结论 分化型甲状腺癌患者术后采取131I治疗是十分必要的，可以在一定程度内降低分化型甲状腺癌的复发率及远处转移率。

131I；分化型甲状腺癌；甲状腺球蛋白

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。其病理分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌；其中乳头状癌和滤泡状癌属于分化型甲状腺癌(differenttided thyroid carcinoma，DTC）。DTC占甲状腺癌的90%以上[1]，一般女性发病较高，女性发病率是男性发病率的2～4倍，且近年来该病的发生率在全球呈现逐年上升趋势。目前，国际上公认的治疗手段为手术+131I治疗+甲状腺激素抑制[2]。131I治疗DTC在临床上虽然得到一定程度的应用，但由于很多患者对放射性131I治疗的认识不足，谈核色变，且担心其起带来的不良反应，如脱发[3]、喉返神经损伤[4]、胃炎[5]、放射性膀胱炎[6]、骨髓抑制[7]和再生障碍性贫血[8]等，而拒绝接受131I治疗，认为手术治疗后可完全使用口服甲状腺素片替代甲状腺功能，导致131I治疗没有得到广泛推广。为进一步探讨DTC术后给予131I治疗的效果，根据TNM分期及MACIS[9]评分标准，本文选择68例中高危DTC患者为研究对象，随访2年进行不同治疗效果的分析，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据TNM分期及MACIS评分标准，选择2006年3月～2012年7月在湖北省天门市第一人民医院接受甲状腺癌手术的中高危DTC癌患者68例，其中男21例，女47例，年龄42～65岁，平均年龄（49.40±3.52）岁。按照治疗方法不同将患者随机分为对照组和治疗组，每组34例。对照组患者术后不进行131I治疗，治疗组患者术后进行131I治疗。对照组中男10例，女24例，年龄42～64岁，平均年龄（49.88±3.31）岁；治疗组中男11例，女23例，年龄42～65岁，平均（48.92±3.43）岁。2组患者在性别、年龄、手术方式等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：（1）患者均经病理确诊为分化型甲状腺癌；（2）均进行甲状腺全切除，且有颈部淋巴结肿大者给予功能性清扫淋巴结；（3）无其他严重全身疾病及并发症；（4）自愿参加本研究，且同意2年随访及检查。

1.2 研究方法 按照治疗方法的不同分为对照组和治疗组，对照组术后不给予131I治疗，治疗组术后给予131I治疗。对照组术后2周给予甲状素片抑制治疗；治疗组术后禁食含碘物质，术后3个月内，2组术后均给予甲状腺素片替代甲状腺分泌功能，使TSH值均在0.01 ng/mL以内。治疗组术后4～6周，检查甲状腺功能、血尿常规指标、肝肾功能、胸片，根据残余甲状腺组织情况进行131I治疗，剂量为2.8～5.5 GBq。

1.3 随访情况 68例DTC患者都同意术后每6个月进行1次随访，共进行4次（术后第6个月、第12个月、第18个月、第24个月）。根据每次患者随访的内容：TSH值、TG值、颈部彩超。记录患者每次的TG值及颈部彩超中的甲状腺和颈部淋巴结内容。

1.4 统计学方法 试验数据以“x+s”表示，采用SPSS 19.0软件进行单因素方差分析，若方差分析显著，进一步进行Duncan’s多重比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时期TG值 每隔6个月检测68例患者TG值，随访2年可以看出对照组2年内TG值处于3～12 ng/mL之间，且随术后时间推移，TG值不断升高；而131I治疗组TG值显著低于对照组（P<0.05），且2年内均保持在0.1ng/mL以内且随术后时间推移无明显变化。见表1。

表1 DTC患者术后不同时期TG值（x±s，ng/mL）

2.2 颈部彩超结果 每隔6个月对68例患者颈部进行彩超检查，随访2年可知术后6个月及12个月时，2组患者均未见复发及转移灶。术后18个月，对照组出现2例患者淋巴结肿大，治疗组出现1例患者淋巴结肿大，但均为炎症或病毒感染所致，抗生素治疗后淋巴结均恢复正常。术后24个月，对照组发现例2例患者患侧见甲状腺残叶经化验为复发灶，1例患者淋巴结肿大，且细针穿刺取病理检测，为转移灶且排除炎症或病毒感染引起；治疗组均未出现复发及转移灶患者。术后2年内，治疗组均未见复发及转移灶；但对照组2年复发率为5.88%，远处转移率为2.94%，高于治疗组，但差异无统计学意义。见表2。

注：18个月时，对照组2例患者及治疗组1例患者淋巴结肿大，均为炎症或病毒感染所致，抗生素治疗后淋巴结恢复正常。24个月时，2例患者见甲状腺残叶，经化验均未复发灶；1例患者淋巴结肿大，经细针穿刺化验，为转移灶。

3 讨论

DTC占甲状腺恶性肿瘤发病率的首位，且预后易复发及发生转移。对于大多数DTC患者来说，术后给予放射性131I内照射治疗是目前有效的治疗手段。体内放射性碘的吸收主要与钠/碘同向转运体(NIS)和甲状腺过氧化物酶(TPO)有关。NIS是一种跨膜糖蛋白，能主动运输碘，在这种主动运输的动力下甲状腺内碘含量水平比血浆中高数十倍。NIS在人体正常的甲状腺和分化好的甲状腺癌组织中表达较多，而在分化差的癌组织中表达很少甚至几乎无表达[10]。131I摄入体内后，被甲状腺正常组织和癌组织吸收和高度浓缩，当131I发生β衰变时发射出高能β射线照射局部细胞，从而破坏甲状腺组织，进而使之变性坏死，且由于131I对周围组织影响较小，所以常术后用131I治疗抑制肿瘤复发和治疗转移灶。131I不仅可以去除DTC残留的甲状腺组织，同时也能消除隐匿在残留正常甲状腺组织中的微小甲状腺癌病灶，使在小剂量全身显像条件下扫描未能显示的病灶更易被诊断出。而且有助于TG水平的测定来监测患者病情的变化。因此131I对DTC既有治疗作用，又有诊断作用。血清中TG主要来于功能性甲状腺组织，是甲状腺滤泡细胞和分化程度比较高的甲状腺癌细胞分泌的一种糖蛋白。检测血清中TG水平是监测DTC患者术后残留或转移病灶的一种重要手段，当患者的甲状腺全切或者近全切术+术后131I清甲治疗后，如果没有明显的正常甲状腺组织及甲状腺癌残余病灶，理论上患者血清中TG水平应接近于0。甲状腺癌治疗的主要目的之一就是使血清TG维持接近于0的水平。所以，当患者甲状腺完全摘除后，检测到血清中TG值异常升高，是目前诊断肿瘤灶残留、甲状腺癌复发或转移的标志[11]。本研究中，治疗组患者由于接受了131I治疗，TG值2年内均保持在0.1 ng/mL以内，且随术后时间推移无明显变化，说明患者的病情已基本控制。而对照组由于思想保守等原因未接受131I的后续治疗，术后同一时期患者TG值明显高于治疗组，且有随术后时间延长而不断升高的趋势，可能系弥漫性或微小病变，说明有甲状腺残叶出现的趋势。与本研究相同，叶秋棠发现患者接受131I治疗后，TG值显著降低[12]。

近年来DTC的复发率有所提高，导致这种原因的因素有很多，主要原因有：（1）手术切除范围不够，没有清除所有的DTC组织。（2）DTC术后患者未能按医生医嘱规定按时按量服用甲状腺素片抑制治疗，同时没有定期随访TG值。然而目前公认为最有效的彻底根治DTC疾病的方法为：行甲状腺全切或近全切除术，若已伴有淋巴结转移则同时行功能性颈淋巴结清扫术，术后给予131I治疗。本研究中，治疗组患者2年内均未见复发及远处转移灶，而对照组2年复发率为5.88%，远处转移率为2.94%。可能是由于本试验随访时间短，治疗组和对照组在复发率和远处转移率比较中差异无统计学意义，这也是本试验的不足之处，在今后的研究中有待改善。Mazzaferri[13]等通过对1355例DTC患者平均随访长达15.7年，发现给予手术+131I+甲状腺激素治疗患者的复发率仅为2.7%；给予手术+甲状腺激素治疗患者的复发率有所升高，为11%；而给予单纯手术切除患者的肿瘤复发率高达32%。研究发现，131I清除可减少肿瘤的局部复发和降低病死率，术后接受131I治疗的患者20年生存期为90%，未接受131I治疗的患者生存期仅40%[14-17]。说明患者接受131I治疗能显著降低DTC的复发率[18-19]及转移[20]。Hay ID等对1685例DTC患者研究发现，行甲状腺全切除的患者20年的肿瘤复发率为8%，淋巴结转移率为6%；而仅行患侧甲状腺切除的患者20年的肿瘤复发率及转移率明显高于前者，高达14%和19%[21]。Karl Y等[22]研究证实，甲状腺全切术或近全切术可以提高甲状腺癌直径大于1 cm患者术后生存率。本研究中治疗组患者之所以2年内未见复发及转移可能是由于患者不仅接受了131I治疗，而且手术为全切或近全切。

目前“手术+131I治疗+甲状腺激素”来治疗甲状腺肿瘤癌的模式已经被普遍接受。应用131I在治疗方面虽然存在许多争议(如使用剂量、副作用、疗效的判定及术后护理等)，但其作为甲状腺疾病的一种有效的辅助治疗手段，其不可替代的价值己得到越来越多人的认可。131I在清除术后残留的甲状腺组织时，同时也清除了隐藏着的微小癌灶，有效地降低了甲状腺癌的复发和转移率，提高了患者的生存质量。此外，清甲治疗后去除了TG的来源，使得用TG值作为监测甲状腺癌复发和转移的敏感程度增加。结合本研究，可以认为131I在治疗分化型甲状腺癌方面具有着非常重要的临床价值，是一种有效地治疗方法。

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Objective The therapeutic effect of131I for postoperative patients with dif ferentiated thyroid carcinoma was investigated. Methods According TNM staging and MACIS score,the high-risk patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC) were selected in our hospital during 2006-2012 years, then were divided into two groups on the basis of dif ferent therapeutic methods. The contr ol group hadn’t accepted131I therapy, and the therapy group had accepted131I therapy in postoperative. Patient’s serum thyroglobulin and thyroid ultrasonography were observed in the following two years. Results Through investigating the 68 cases of high-risk patients with DTC, the value of TG was between 3-12 ng/mLin the control group in two years, and with postoperative time, TG values rising from the 3.51 ng/mLto 1 1.22 ng/mL; while the valu e of TG of the therapy group was signif icantly lower than control group(P<0.05), and maintained at less than 0.1 ng/mL. Furthermore, the control group had two cases of relapse and metastases in one patient; while there’s no one patient had recurrence or metastasis in the treatment grou p in the two years, it’s lower than the contronl group, in which the recurrence rate was 5.88% and distant metastasis rate was 2.94%. Conclusion Accepting131I therapy for differentiated thyroid cancer patients in postoperative is very essential, and it can reduce the recurrence rate and distant metastasis rate of differentiated thyroid cancer in a certain extent.

131I; Differenttided Thyroid Carcinoma; Thyroglobulin

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.002

湖北 431700 湖北省天门市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（秦亮 何本超 郑志刚 李健勇 颜风波）

秦亮 E-mail：qinliangdoctor@163.com