在线尿素清除率监测效果评估

胥凌兰 杨 娟 曾 晶

在线尿素清除率监测效果评估

胥凌兰 杨 娟 曾 晶

目的 研究在线尿素清除率监测效果评估。方法 通过对维持性血液透析患者同时用Fresenius 4008 s+OCM在线监测患者透析的KT/V值；同时采集患者血透前、后血标本查肾功能，用公式计算该次血液透析治疗KT/V值；在不同干体质量、不同超滤量下比较2种方法的差异性，以此为依据评估在线尿素清除率监测的效果。结果 在血液透析治疗中用OCM在线监测60例次的KT/V值中，超滤量＜3 kg和≥3 kg，2组患者经统计学分析OCM在线监测与Daugirdas公式计算出的KT/V值差异无统计学意义；干体质量＜50 kg和≥50 kg，2组患者OCM监测的KT/V值差异无统计学意义。结论 在血液透析治疗中应用OCM所测KT/V值结果有效，操作简单，不必抽取患者血液做生化检查，减少血液丢失，减轻患者的经济负担，提高患者依从性。OCM可以即时反映患者单次透析的尿素清除率，有利于医生透析处方的及时调整，制定个体化的透析方案，以保证患者透析的充分性，提高患者生活质量。

血液透析；在线尿素清除率；KT/V

随着尿毒症患者日益增多，加上江西省开展了免费透析惠民工程，如何保证患者的治疗效果，提高患者的生活质量就变得尤为重要。临床上用来评价透析充分性的指标很多[1]，KT/V值是评价透析充分性的常用指标，传统的方法是基于实验室血液样本来分析评估尿素动力学。这种方法成本高，浪费时间，而且是在治疗结束后才能得到结果，不能及时更改透析处方，提高透析效果，且测量时血尿素氮反跳等因素可影响计算结果，其计算值很可能过高估计了患者的尿素清除率[2]。OCM在线监测，医生可以立即看到每次血液透析治疗期间有关有效清除率和KT/V值的信息。操作者可以通过使用数据对有关问题，如穿刺位置不合适，入口再循环问题进行治疗中修正。本文主要观察在线尿素清除率监测器（OCM）监测KT/V的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选择2013年11月～2014年11月在井冈山大学附属医院血液净化中心进行维持性血液净化治疗3个月以上的患者，共60例。其中女28例，男32例，年龄24～79岁，平均年龄（52.6±7.3）岁。原发病为慢性肾小球肾炎53例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例，多发性骨髓瘤1例。透析时间2～3次/周，4 h/次，血管通路为动静脉内瘘的58例，长期颈静脉留置导管的2例。监测期间所有患者状态稳定，所有患者使用Fresenius 4008 s+OCM透析机，使用FreseniusFX 100透析器，透析面积为2.2 m2，高通量聚砜膜。血流量250～300 mL/min,透析液流量为500 mL/min。

1.2 监测方法 进入血液透析机OCM屏幕，按要求输入：干体质量；身高；年龄；性别；血球压积(HCT)；目标KT/V（医生的处方-透析剂量），最小值设1.2；测量间隔时间。进入UF屏幕设置超滤量，透析液电导度。在透析治疗过程中不更换透析液，不更改当前的目标电导度，不行ONLINE-HDF及应用可调钠曲线，不得透析液报警（电导度、温度、水），全程超滤速度恒定。患者血液透析治疗开始即启动OCM。

在透析前后采集血查尿素氮（BUN），透析前血标本采集：动静脉内瘘者于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。深静脉置管患者于透前抽取10 mL血液并丢弃后，再抽样送检。透后血标本采集：首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50 mL/min维持10 s，停止血泵，于20 s内从动脉端抽取血标本[3]。

记录每次透析治疗参数：透析治疗时间、超滤量、透前体质量、透后体质量，用全自动生化分析仪测定透析前后的血尿素氮值。应用公式spKt/v=-In[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治疗时间]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后体质量-透前体质量）/透后体质量计算本次透析的Kt/v值。公式中的治疗时间单位为小时[3]。

1.3 统计学方法 应用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同超滤量组 KT/V值比较 将患者按超滤量分为＜3 kg和≥3 kg，2组经统计学分析OCM在线监测与Daugirdas公式计算出的KT/V值差异无统计学意义。见表1。

表1 不同超滤量患者尿素清除指数比较（x±s）

2.2 不同干体质量组KT/V值比较 将患者按干体质量分为＜50 kg和≥50 kg，用两种方法测得的KT/V值差异无统计学意义。见表2。

表2 不同干体质量患者尿素清除指数比较（x±s）

3 讨论

维持性血液透析患者死亡原因较多，透析不充分是基层医院血液透析患者死亡的重要原因[4]。透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数KT/ V[3]，尿素清除指数（KT/V）反应了透析中清除尿素容积占总体水的比例。但根据传统尿素动力学模型计算的KT/V值可能受多方面因素的影响如：透前透后采集血不规范，血管通路再循环、心肺再循环、透析后尿素的反跳会引起患者透后血液中的尿素氮浓度假性降低，以致计算的KT/V值会过高估计患者尿素氮清除率。同样统尿素动力学模型计算的KT/V值，尿素分布容积是按正常人多的体液分布比例计算的，未考虑单个尿毒症患者体液分布特点和机体营养状态对它的影响，特别是透析个体尿素在各室间分布不平衡，运转速度不一，使计算的KT/V值会高于患者实际的尿素氮清除率[5]。

OCM的原理是基于钠离子和尿素分子清除的直接关系，例如：钠离子和尿素有相似的大小和两者在膜的扩散有相同的速度。给予一个确定的，生理范围内的钠脉冲而形成跨膜的钠的扩散，通过电导度测量脉冲后透析器前和后的钠浓度，计算钠浓度的改变值获得尿素的有效清除率。刘璠娜等[6]在OCM的有效性及安全性的评价中发现抽血计算的KT/V值较OCM测定的KT/V值高，利用OCM测定的KT/V值是通过测量透析液电导度变化来测定血液钠离子的变化，从而得出尿素氮清除率，不涉及血管通路再循环和心肺再循环，结果可靠。本组60例维持性血液透析患者同时采用尿素动力模型计算和OCM监测KT/V值经统计学分析，不同干体质量和不同超滤量的条件下，OCM在线监测与尿素动力模型公式计算出KT/V比较，差异无统计学意义，这与高嘉元等[7]在线尿素清除率监测仪检测透析充分性的准确性研究结果一致。表明OCM在线监测在临床血液透析治疗中完全可以替代公式计算KT/V值。

综上所述，在血液透析治疗中应用在线尿素清除率监测器（OCM）所测KT/V值结果有效，操作简单，不必抽取患者血液做生化检查，减少血液丢失，减轻患者的经济负担，提高患者依从性。OCM可以即时反映患者单次透析的尿素清除率，有利于医生透析处方的及时调整，制定个体化的透析方案，以保证患者透析的充分性，提高患者生活质量。

[1] Depner TA,Greene T,Gotch FA,et al.Imprecision of the hemo-dialysis dose when measured directiy from urea removal[J].Hemo-dialysis Study Group.Kidney Int,1999,55(2):635-647.

[2] 陆任华，朱铭力，郭永平，等.在线尿素清除率监测对血液透析充分性的评价[J].上海交通大学学报（医学版）,2006,26（5):532-534.

[3] 陈香美.血液净化标准操作规范（2010版)[S].北京：中华人民共和国卫生部,2010:83-84.

[4] 杨晓梅，王革.血液透析中心培训手册[M].北京：人民卫生出版社，2010，1.

[5] 余权星，戴英德.在线尿素清除率监测及其在血液透析中的应用[J].数理医药学杂志,2014,27(5):585-586.

[6] 刘璠娜，尹良红，张子勇.在线尿素清除率测量有效性及安全性评价[J].中国医师杂志,2007,9(10)：1321-1323.

[7] 高嘉元，陆任华，朱铭力，等.在线尿素清除率监测仪检测透析充分性的准确性[J].上海医学,2011,34（3）：198-203.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.011

吉安市科计字[2013]10号32

江西 343000 井冈山大学附属医院血液净化室 （胥凌兰 杨娟曾晶）