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26例先天性心脏病患者术后发热原因分析

2016-06-15桂秀芝

中国感染控制杂志 2016年5期
关键词:发热先天性心脏病

桂秀芝,覃 婷

(柳州市妇幼保健院,广西 柳州 545001)

·论著·

26例先天性心脏病患者术后发热原因分析

桂秀芝,覃婷

(柳州市妇幼保健院,广西 柳州545001)

[摘要]目的探讨先天性心脏病患者术后发热原因,提出相应的防控措施。方法选取2013年1—5月某院小儿外科先天性心脏病术后26例患者临床资料进行回顾性分析,并现场观摩手术及术后治疗护理过程,同时对环境进行卫生学监测。结果26例患者术后均有发热,其中21例患者发热原因为非感染性因素,占80.77%;5例(19.23%)患者为感染性因素(呼吸机相关性肺炎4例,Ⅰ类切口感染1例)。其中吸收热组患者 6例,异常发热组患者20例,两组患者年龄、侵入性操作(呼吸机、导尿管、胃管)使用时间比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),吸收热组患者年龄较大,侵入性操作时间短。26例患者细菌学送检率为76.92%(20例),共送检标本58份, 7份阳性(来自4例患者痰标本),其中铜绿假单胞菌5株(71.43%)。共采集环境标本52份,合格率为80.77%(42份)。结论先天性心脏病术后发热患者,以非感染性因素为主要原因,医护人员应加强无菌观念,规范各项医疗操作,减少术后发热。

[关键词]先天性心脏病; 心脏直视; 发热; 非感染性发热

[Chin J Infect Control,2016,15(5):309-312,316]

据某院临床科室报告,小儿外科先天性心脏病手术患者较往年出现发热程度高、持续时间长等不同的发热情况,医院感染管理科随即介入调查,对2013年1—5月该院小儿外科行先天性心脏病手术的患者临床资料进行回顾性调查,并于2013年5月21—25日进入心脏手术室、小儿外科监护室现场观摩手术过程及术后治疗护理等医疗操作,对医疗环境采样作卫生学监测,现将调查情况报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2013年1—5月某院小儿外科行先天性心脏病手术的患者26例,其中男性14例,女性12例;年龄6个月~10岁,各年龄组分布:<1岁者4例,1~2岁者8例,2~3岁者5例,3~4岁者4例,4~7岁者4例,7~10岁者1例;先天性心脏病类型:室间隔缺损17例,房间隔缺损并室间隔缺损3例,法洛氏四联症、房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损并动脉导管未闭、法洛氏四联症并房间隔缺损、室间隔缺损并主动脉瓣下纤维嵴各1例;术前合并其他疾病:合并肺动脉高压6例,合并感染13例。

1.2发热分级标准(腋温)[1]

低热37.1~37.5 ℃,中等度热37.6~38.5 ℃,高热38.6~40.5 ℃,超高热≥40.6 ℃。

1.3与发热相关因素分析

综合考虑患者发热程度、持续时间及抗菌药物使用等方面,将患者分为术后吸收热组[2]和异常发热组,对比分析两组患者可能存在的发热因素。

1.4医疗环境微生物检测和手术器械灭菌质量情况

医院感染管理科于2013年5月21—25日进入心脏手术室、小儿外科监护室现场观摩手术过程及术后治疗护理等医疗操作,对心脏手术室和小儿外科监护室物体表面、器械、医务人员手、洗手设施、消毒剂及奶粉等进行采样检测。对2013年1—5月消毒供应中心手术器械灭菌质量进行回顾性调查。

1.5统计分析

应用SPSS 13.0软件进行统计分析。因定量资料不符合正态分布,故使用中位数(M)描述其集中趋势,用四分位数间距(QR)描述其离散趋势,采用秩和检验进行比较;因样本量<40,故采用Fisher确切概率法进行分析,P≤0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

2.1.1手术情况2013年1—5月共实施先天性心脏病手术26例,其中 1、2、3、4、5月份分别实施2、4、7、7、6例;实施室间隔缺损修补术18例(占69.23%),室间隔缺损修补+房间隔缺损修补术、法洛氏四联症一期根治术各2例,房间隔缺损修补术、动脉导管结扎术、室间隔缺损修补+动脉导管结扎术、心内膜垫修补术各1例。术前感染或处于感染潜伏期者共13例,占50.00%(其中呼吸道感染7例,血白细胞总数升高5例,尿常规异常1例);术前住院时间为2~13 d,M(QR)为4(1)d;手术持续时间为65~180 min,M(QR)为150(30)min。25例患者在体外循环状态下实施心脏手术,体外循环时间为34~97 min,M(QR)为65(21)min;22例患者预防性使用抗菌药物,4例患者治疗+预防性使用抗菌药物。

2.1.2发热情况26例患者术后均有发热,其中1例患者术后立即发热,最长者于术后13 h发热,多数患者为3~6 h后发热,M(QR)为3.40(2)h。以每例患者达到最高温度统计,高热患者20例,占76.92%,中等度热3例(11.54%),超高热3例(11.54%);以每例患者体温≥39 ℃次计数,其中最多可达48次,M(QR)为4(5)次;26例患者热程为2~35 d,M(QR)为10(6)d。

2.2侵入性操作情况

26例患者均有侵入性操作。侵入性操作包括使用呼吸机、导尿管、纵隔引流、胃管、鼻饲。使用时间见表1。

表1 26例先天性心脏病术后发热患者侵入性操作使用时间(h)

2.3术后并发症

其中发生呼吸机相关性肺炎(VAP)4例,呼吸机使用时间为152 d,VAP发病率为26.32‰;Ⅰ类切口感染1例,感染发病率为3.85%;术后并发心包积液4例,占15.38%。

2.4与发热相关因素分析

吸收热组患者 6例,异常发热组患者20例,吸收热组的热度、热程、住监护室时间及住院时间均较异常发热组轻(或短),两组患者年龄、侵入性操作(呼吸机、导尿管、胃管)使用时间比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),吸收热组患者年龄较大,侵入性操作时间短。见表2~3。

表2 26例先天性心脏病术后发热患者定量资料的统计分析

表3 26例先天性心脏病术后发热患者定性资料的统计分析

2.5病原学检出情况

26例患者细菌学送检率为76.92%(20例),共送检标本58份, 7份阳性,其中铜绿假单胞菌5株(71.43%),醋酸钙不动杆菌和流感嗜血杆菌各1株(28.57%)。阳性标本分离自4例患者的痰标本。血、脑脊液及切口渗液标本数量少,细菌培养均为阴性。见表4。

表4 26例先天性心脏病术后发热患者病原学检测情况

2.6术后抗菌药物使用情况

26例患者术后均使用抗菌药物,以头孢呋辛为基础用药,18例患者单一用药,用药时间为1~17 d,其中10例患者因治疗效果不佳改用哌拉西林/他唑巴坦;8例患者二联用药,用药时间为8~35 d。26例抗菌药物使用时间M(QR)为11(6)d。

2.7医疗环境微生物检测情况

共采集标本52份,其中合格42份,合格率为80.77%。不合格10份,其中3份不合格标本为小儿外科监护室电脑、电话、心电图机按键;3份不合格洗手设施样本;1份不合格医疗器械样本为使用后的喉镜;2份不合格的手样本(均为工作1 h后检测);有1份其他标本为一名手术助理,其口罩未遮住鼻孔,手术结束前采集鼻前庭送培养,结果显示细菌无法计数。洗/消毒手效果好,外科手/卫生手100%合格。详见表5。

2.7.1心脏手术室检出病原菌检出病原菌:手部为表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌、藤黄微球菌;手术助理鼻前庭为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌(条件致病菌)、肠球菌属、链球菌属;喉镜为表皮葡萄球菌、微球菌属、少动鞘氨醇单胞菌;洗手池/洗手液压嘴为表皮葡萄球菌、枯草芽胞杆菌。

2.7.2小儿外科监护室检出病原菌检出病原菌:物体表面为表皮葡萄球菌、链球菌属、藤黄微球菌、枯草芽胞杆菌、微球菌属;水龙头出水口为:不动杆菌属、表皮葡萄球菌、黄杆菌属。

表5 医疗环境卫生学检测合格率(%)

2.8手术器械灭菌质量情况

2013年1~5月消毒供应中心共灭菌57 959个手术器械包,包内、外指示卡均显示灭菌质量合格;BD试验320锅次,生物监测66锅次,均显示灭菌器质量正常,能保证灭菌物品的灭菌质量。

3讨论

心脏直视手术后发热的原因远较其他外科手术复杂,可分为感染性或非感染性发热两大类,以非感染性发热更为多见[3]。非感染性发热常见于炎性反应、自身免疫反应、药物及输血等;感染性发热常见于呼吸道感染、切口感染及血流感染等[4]。本研究中术后发热患者,以非感染性因素为主,共21例,占80.77%;感染性发热共5例,占19.23%,其中术后切口感染及VAP是感染性发热的原因(VAP 4例,占15.38%;Ⅰ类切口感染1例,占3.85%)。

心包切开后综合征是指心脏直视手术后并发以非感染性心包炎、心包积液和胸腔积液为特征的急性发热综合征。本病临床症状隐匿,发热为最常见的症状,通常表现为低热,体温一般≤39℃[5]。本组26例患者中有4例并发心包积液,占15.38%。

体温反跳是指体外循环心脏手术后,在无任何并发症的前提下,体温在数小时内达39℃以上高热的现象[6],是由于术中机器转流、血液降温与复温、全麻致体温调节中枢功能紊乱等原因造成的[7],也可能是由体外循环后炎症反应引起[8]。本组手术患者血液转流温度为32~33 ℃,手术一般持续时间为2.5~3 h,术后逐渐复温,多数患者术后3~6 h出现体温升高,温度可高达39℃以上,体外循环后体温反跳者11例,占42.31%。

吸收热是由于手术组织被损伤、出血造成的无菌坏死物质吸收,形成内源性致热源,引起的非感染性发热,属生理变化,体温一般在38 ℃以下,3~4 d后可降至正常范围。吸收热一般与损伤程度呈正比,多于术后2~3 d 开始发热, 体温逐渐升高并逐渐减退,波动在 0.5~1.0 ℃,具有规律性,不反复[9]。本组26例患者,6例(占23.08%)归属为术后吸收热。可能是由于婴幼儿体温调节中枢发育尚未成熟,体温调节不完善,术后重要脏器合成、分解代谢、水电解质、酸碱平衡的调节水平改变,造成术后体温的失衡[10]。异常发热组和吸收热组患者侵入性操作(呼吸机、导尿管、胃管)使用时间比较,差异均具有统计学意义(均P<0.05),侵袭性操作可能会引起感染,呼吸机的使用是导致VAP的直接原因。

手术室和监护室现场微生物监测结果显示,医护人员应加强无菌观念,规范各项医疗操作;加强手卫生,尤其是麻醉师的手,严格将洗/消毒手指征落实到日常工作中;认真落实消毒隔离制度,搞好环境卫生,包括办公用品、通讯工具、洗/消毒手设施等均应做好清洁消毒工作;正确使用防护用具,使用合格的医用外科口罩,配戴规范,遮住口、鼻,紧贴面部;对器械,如呼吸机管路、喉镜等要严格并规范地消毒、管理;严格掌握各种侵入性操作使用指征,及时评估临床效果,及时撤机,尽量缩短使用时间;手术时间短(1~1.5 h)的体外循环宜采用常温转流技术,减少因低体温刺激造成体温调节中枢功能紊乱;采用多种降温技术(包括物理和药物降温),及早处理发热患者;合理使用抗菌药物,切实落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》。

[参 考 文 献]

[1]李小寒,尚小梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2010:148.

[2]陈绍军.非感染性发热特点及诊断[J].中国临床医生,2003,31(12):9-12.

[3]石应康,田子朴,程述森,等.心脏直视手术后发热原因分析与处理[J].中华外科杂志,1993,31(4):229-231.

[4]汶晓东,许峰.体外循环下心脏术后发热的原因[J].实用儿科临床杂志,2011,26(13):1037-1039.

[5]刘威,李维光,高卫华.小儿心包切开后综合征的诊断与治疗[J].广东医学,1998,19(3):200-201.

[6]董丽霞,刘凤娥.体外循环心内直视术后体温反跳的特点及护理[J].护士进修杂志,1992,7(12):25-26.

[7]邬庆莲.体外循环术后患者体温的管理[J].柳州医学,2008,21(2):111-112.

[8]毛斌,周其文.体外循环后炎症反应与肺损伤及其防治[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(5):316-318.

[9]李论,曹琼芳,张克明.小儿腹股沟斜疝术后发热特点及原因探讨[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):568-571.

[10] 叶宝霞,郑红梅,冯惠,等.低体重婴幼儿体外循环术后体温的维护[J].护理研究,2004,18(7):1264-1265.

(本文编辑:刘思娣)

Causes of fever in 26 patients after the surgery for congenital heart disease

GUIXiu-zhi,QINTing(LiuzhouMaternityandChildHealthcareHospital,Liuzhou545001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore causes of fever in patients after the surgery for congenital heart disease(CHD), and put forward corresponding prevention and control measures. MethodsClinical data of patients undergoing surgery for CHD in the department of pediatric surgery of a hospital between January and May 2013 were analyzed retrospectively, the whole process of operation and postoperative nursing were observed, environmental hygiene monitoring was performed at the same time. Results26 patients all had fever after operation, fever in 21 cases (80.77%) was caused by non-infectious factors, 5(19.23%)by infectious factors (ventilator-associated pneumonia in 4 cases, type I incision infection in 1 case). 6 cases were absorption fever,20 were abnormal fever, difference in patients’ age, duration of invasive manipulation (ventilator, urinary catheter, gastric tube) between two groups of patients were all statistically significant (all P<0.05), patients in the absorption fever group were with older age and short invasive manipulation time. Bacteriological detection rate in 26 patients was 76.92% (n=20), a total of 58 specimens were detected, 7 were positive(from sputum specimens of 4 patients), 5 isolates(71.43%) were Pseudomonas aeruginosa. A total of 52 environmental specimens were collected for detection, the qualified rate was 80.77% (n=42). ConclusionNon-infectious factors are the main causes of postoperative fever in patients with CHD, health care workers should enhance the awareness of sterilization, standardize all kinds of medical manipulation, and reduce postoperative fever.

[Key words]congenital heart disease; open heart surgery; fever; non-infectious fever

[收稿日期]2015-09-10

[作者简介]桂秀芝(1960-),女(汉族),湖南省祁东县人,主任医师,主要从事医院感染管理及HIV母婴阻断研究。 [通信作者]桂秀芝E-mail:ygk2820571@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.005

[中图分类号]R441.3

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)05-0309-05

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