超声内镜联合黏膜切除术对胃隆起性病变的诊治

石柳 汤建华 曹德清 林晔

超声内镜联合黏膜切除术对胃隆起性病变的诊治

石柳 汤建华 曹德清 林晔

目的 探讨超声内镜（endoscopic ultrasonograpy，EUS）联合粘膜切除术在胃隆起性病变诊断及治疗中的应用价值。方法 对胃镜检查发现的216例胃隆起性病变患者，进行EUS检查。排除血管性病变、外压性改变、进展期癌变患者以及凝血功能障碍性疾病患者，最终入选内镜下黏膜切除术（EMR）治疗的患者共有165例，所有患者手术标本均进行病理学检查。结果 通过EUS，根据内镜图像及超声回声特点对165例胃隆起性病变患者进行判定，发现间质瘤60例（36.36%）、息肉36例（21.82%）、异位胰腺20例（12.12%）、脂肪瘤17例（10.30%）、平滑肌瘤10例（6.06%）、神经纤维瘤9例（5.45%）、囊肿7例（4.24%）、胃癌3例（1.82%）、未明确诊断3例（1.82%）。与病理检查结果比较，165例患者EUS检查的诊断符合率为98.18%，两种检查方法比较，差异无统计学意义。结论 超声内镜联合黏膜切除术能在准确判断胃隆起性病变起源层次和回声改变情况下，有效提示病变性质,使得对胃隆起性病变的切除更加准确,对于胃隆起性病变的诊断及治疗具有较好的应用价值。

超声内镜；粘膜切除术；胃隆起性病变

胃隆起性病变泛指起源于胃黏膜及黏膜下组织的肿瘤以及胃壁外脏器和/或肿瘤压迫所导致的隆起性病变,其具有明显的形态学改变。由于多数隆起性病变发生于黏膜下,使得直接通过胃镜、X线等方式明确诊断比较困难[1-2]。超声内镜同时具有内镜直视诊断和超声检查的优点,有助于明确胃隆起性病变的来源和性质，对胃隆起性病变的诊断具有重要的作用。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）常用于消化道早期癌以及癌前病变治疗，具有创伤小、恢复快的优点，在治疗胃隆起性病变方面得到了广泛应用。本研究选取216例胃隆起性病变进行了检查、治疗,旨在探讨超声内镜联合粘膜切除术在胃隆起性病变诊断及治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江西省赣州市人民医院2012年1月～2014年12月收治的胃镜检查发现的216例胃隆起性病变患者，进行EUS检查。排除血管性病变、外压性改变及进展期癌变患者，此外患者均进行血常规、止凝血时间等检查，排除凝血功能障碍性疾病患者，最终入选EMR治疗的患者共165例。其中男93例,女72例,年龄20～77岁,平均年龄（41.52±6.11）岁。术前充分告知患者内镜治疗的优点及风险，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 器械 PENTAX EG-2731胃镜，PENTAX-3630纵轴EUS、德国ERRB高频电切开、HOOK 刀、IT刀、钛夹、注射针、热活检钳、圈套器等。

1.2.2 EMR适应证和方法 在普通胃镜检查发现存在胃隆起性病变后,根据患者实际情况，选择随后或择期进行EUS检查。详细记录病变部位、大小及超声波回声特点等。根据胃隆起性病变的范围、深度及性质，通过在病变黏膜下注射美兰和肾上腺素生理盐水，起到将病变黏膜与固有肌层分离的作用，然后分别采用注射－切割技术、透明帽吸引式EMR法、结扎式EMR法以及黏膜分次切除法（EPMR）对病变组织进行切除[3]。切除术后标本均进行病理学检查。

1.3 统计学方法 使用SPSS16.0软件对数据进行统计处理,计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃隆起性病变EUS与病理检查结果对比 通过EUS对165例胃隆起性病变患者进行判定，发现间质瘤60例（36.36%）、息肉36例（21.82%）、异位胰腺20例（12.12%）、脂肪瘤17例（10.30%）、平滑肌瘤10例（6.06%）、神经纤维瘤9例（5.45%）、囊肿7例（4.24%）、胃癌3例（1.82%）、未明确诊断3例（1.82%）。165例患者EUS与病理检查的诊断符合率为98.18%。两种检查方法比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 胃隆起性病变EUS与病理检查结果对比(n)

2.2 胃隆起性病变超声内镜检查特点 162例EUS诊断明确患者的胃隆起性病变超声回声特点与标本病理检查结果的对照。见表2。

表2 胃隆起性病变超声回声特点与标本病理检查结果对照(n)

3 讨论

EUS可在观察消化道腔内形态学改变的同时进行超声扫描,从而获得清晰的内镜和超声图像，其后根据消化道层次结构与病变的对应关系,较为准确的判断出病变的来源和性质，并对病情进行诊断[4]。在超声内镜下可以看到上消化道管壁分为五层,从内到外依次为：第一层呈高回声，相当于黏膜层；第二层呈低回声，相当于黏膜肌层；第三层呈高回声，相当于黏膜下层；第四层呈低回声，相当于固有肌层；第五层呈高回声，相当于浆膜层或外膜层[5]。不同的病变在超声内镜下有着特有的起源层次及回声特点，经验丰富的临床医师可以根据EUS显示出的病变部位、来源、形状、大小、边缘以及回声特点等综合信息，初步区分出间质瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、异位胰腺、平滑肌瘤、胃癌等病变[6]。本文中EUS检查结果显示，胃隆起性病变中最为常见的为间质瘤、息肉以及异位胰腺,其后为脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤及囊肿等。上述胃隆起性病变在EUS表现上各不相同,如间质瘤表现为低回声,回声常不均匀,可有片状高回声、囊状无回声区或不规则无回声区等，多起源于黏膜肌层或固有肌层；平滑肌瘤表现为低回声,起源于黏膜肌层或固有肌层；息肉表现为低回声或高回声,回声均匀或粗糙,边界清楚，向腔内隆起,起源于黏膜层；囊肿则呈无回声改变,起源于黏膜下层。由于间质瘤、平滑肌瘤存在着相似的超声特点，单纯通过超声回声改变存在诊断混淆的可能，文中的3例未明确诊断均出现在间质瘤、平滑肌瘤的判断上。EUS诊断的局限性与操作医师的临床经验密切相关，因此对于医师的技能培训十分重要。

EMR综合了电凝切除、黏膜注射的优势，是近年来临床常用的一种内镜下治疗方法，其通过在病变组织黏膜下注射肾上腺素，从而使黏膜层与消化道肌层相分离，有助于进一步病灶切除和手术过程中出血的控制[7]。本研究中在通过EUS确定胃隆起性病变来源及性质后，根据病变的具体情况，及时分别采用注射－切割技术、透明帽吸引式EMR法、结扎式EMR法以及EPMR对病变组织进行了切除处理，并且术后回访发现患者术后恢复快并且未出现脏器功能损害。此外，术后标本的病理学检查发现，EUS的诊断结果比较准确，诊断符合率达到了98.18%。

综上所述，超声内镜联合黏膜切除术能在准确判断胃隆起性病变起源层次和回声改变情况下，有效提示病变性质,使得对胃隆起性病变的切除更加准确,对于胃隆起性病变的诊断及治疗具有较好的应用价值，值得推广。

[1] 毛华,赵敏芳,李立平，等.微探头超声胃镜对食管、胃隆起性病变的诊断价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（1）：44-46.

[2] 徐萍，周小江，刘志坚，等.超声内镜对胃隆起性病变的诊断价值[J].中国临床医学,2008,15（5）:693-694.

[3] 汤金海,高泉根,陈易.胃黏膜切除术与黏膜剥离术治疗早期消化道癌和癌前病变的比较分析[J].现代消化及介入诊疗，2011，16（5）：316-319.

[4] 张卫国,童强,陈滋华，等.超声内镜诊断表面光滑型胃隆起性病变的价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（6）：517-519.

[5] 范宗江，张树荣，郑冬青，等.胃黏膜下隆起性病变的内镜超声诊断与治疗[J].中国医药，2006，1（10）：592-593.

[6] 李小华，何洁，罗忠金，等.内镜黏膜下剥离联合内镜超声在胃黏膜下肿瘤诊治中的应用[J].福建医药杂志，2015，37（3）：8-11.

[7] 岳战库，陈烨.内镜下黏膜切除术与电凝切除术治疗直径大于2cm胃扁平型病灶的疗效分析[J].现代医药卫生，2015，31（16）：2481-2482.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.042

江西 341000 江西省赣州市人民医院消化内科 （石柳 汤建华曹德清 林晔）