临床路径管理实践中若干问题探讨

尹向前

摘 要：近年来，医院为了迎合时代的发展和人们医疗的需要，对管理模式进行了改革创新，其中，最为明显的表现就是在管理中应用了临床路径。临床护理路径应用于管理中有诸多的优点，但是，在具体实践过程中也有些许问题。为了能够更好的使临床路径发挥作用，让医院规范诊疗行为，提高医疗质量和效率，保障医疗安全提升护理满意度，就需要对问题进行探讨，并提出相应的解决策略。

关键词：临床路径；医院管理；改革

作为我国公立医院改革试点工作的重要任务之一，临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的現代医疗管理手段，有助于医院管理向标准化、规范化和精细化方向发展，对于规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、促进医疗费用合理化和提高患者满意度等方面具有重要作用。2010年3月，卫生部在全国范围内遴选110家试点医院，利用2年左右时间，完成22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。全国范围内试点工作的启动，使临床路径管理再次成为国内医院管理界研究和讨论的热点、我院从2010年3月正式启动了临床路径管理试点工作，初步建立了行之有效的临床路径管理体系、现就我院试点工作遇到的若干问题和解决措施进行探讨、

一、混淆与临床试验的区别

在临床路径管理实践中，部分患者认为，临床路径是把患者作为临床试验的对象来搞临床研究，由于患者的误解而导致入径率卜降的情况时有发生、临床路径是一种基于循证医学的标准化的病人照顾模式，通过为一类具有特殊诊断的病人制定从入院到出院的全程照顾计划来达到保证医疗质量和降低医疗成木的目的，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作程序。卫生部颁发的《临床路径管理指导原则（试行）》31第8条规定，医疗机构一般应当按照以下原则选择试点病种：（l）常见病、多发病；（2）治疗方案明确，技术成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异较少；（3）结合医院实际，优先考虑卫生行政部门己经制定临床路径推荐文木的病種。因此，临床路径的实施从医疗技术上说是成熟、安全的，从管理效能上来说结果是可预见的，而临床试验则是指任何在人体（病人或健康志愿者）进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。临床试验的结果是不可预知的。因此，临床路径与临床试验具有本质的不同。

针对这一认识误区，主要是通过加强医护人员临床路径再教育及其应用临床路径管理的患者告知模式来加强医患沟通，从而提升患者对临床路径的认识和配合。具体来说，可以通过以下措施来解决：（1）医院临床路径专家委员会专家对各临床路径实施科室的科主任、各治疗组首席专家及个案管理员进行集中培训，使各成员真正了解临床路径的PDCA循环原则、临床路径的现代医院管理中医疗质量持续改进的特点；（2）开展临床路径理论辩论会，针对临床路径与临床试验的区别与联系进行辩论，使大家在辩论中对于临床路径与临床试验的区别与联系的理解更加清晰与透彻；（3）充分利用好患者版临床路径，加强患者的宣教工作，将临床路径知识融入患者的常规健康宣教中，提高患者接受临床路径管理的依从性和主动性。

二、混淆与诊疗护理常规的区别

临床路径与诊疗护理常规有着密切联系，但又存在着明显的区别，不能混为一谈。诊疗护理常规的内容要经过严格的验证，用以在特定的临床管理环境中帮助医务工作者对病人管理进行决策，权威性强，适用范围，具有一定的法律效力，偏离其要求将承担严重的医疗风险。临床路径的制定以循证医学为指导，在这点上来说，临床路径和诊疗护理常规的制定具有共同的指导原则和理论基础。但是，临床路径相对于诊疗护理常规来说，其内容更简洁、易读，适用于多学科、多部门的具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性，注重治疗的时序性和治疗结果，同时注重对无效行为的控制。另外，临床路径可以依据医院自身的实际情况，超出指南规定的范围，而且在运行过程中，允许医务人员根据病情的变化对路径既定的治疗方案进行调整，即允许变异的发生。

解决这一问题的关键在于充分发挥科室临床路径实施小组的作用。科室临床路径实施小组组长。一般是科主任）应该在组织各小组成员进行疾病临床路径文木制定时，共同学习疾病诊疗常规，在深刻领会诊疗常规的基础上，对诊疗常规进行诊疗行为的细化及时程上的合理精细安排，从而形成了时程管理和全流程管理的临床路径。

三、误认为临床路径的目的是一味降低医疗费用

部分医院管理者和医护人员认为，临床路径管理的目的就是一味地降低医疗费用、减少医疗成木。由于担心实施临床路径会导致医疗收入下降，从而影响自身的经济利益，部分医师对临床路径产生抵触情绪，在临床实践中不能主动地实施临床路径管理，从而导致临床路径管理陷入困境。

实际上，临床路径是针对某一种疾病制定一整套的检查、诊断、治疗、护理等诊疗计划，避免了重复检查和医生开“大处方”，规定了住院口，保证了医疗质量，降低了病人的住院费用，最终使病人获得最佳的诊疗效果。也就是说，通过实施临床路径降低的费用主要是指省去了因过度治疗、疗效不确切的治疗或缩短平均住院所得的这部分费用，准确地说，降低的费用是不合理费用部分。因此，实施临床路径可以使医疗费用趋于合理化，不但不会减少医院利润，反而提高了医院的床位利用率，降低了医院的运行成木，虽然个体的医疗费用减少了，但医院的总体利润和社会效益得以改善。

四、病种选择不当致变异和退出率高

虽然临床路径在某些疾病领域己经取得了巨大的成功，但并不意味着可以不加选择地应用于任何病种、复杂病种的病人之间的个体差异较大，规定统一的标准治疗方案非常困难，而且在实施中要处理大量的变异，将大大增加医务人员的工作量，安全性难以科学界定，产生的成木效益可能反而会降低。对年收治率低的疾病进行临床路径管理，一方面由于患者少而导致医护人员诊治经验不足、技术不成熟而影响管理质量，另一方面由于入径患者少而导致管理效率低下，因此疾病谱低的疾病也不适合临床路径管理。

因此，在决定对何种疾病进行临床路径管理之前，应该对各科室收治患者的疾病谱进行统计分析。通常认为，临床路径尤其适用于常见病、多发病、诊疗技术成熟和变异较少的疾病，因为这样的病历在住院期间的医疗进程通常是可以预见的，容易形成标准的模式。同时，这些病历治疗中即使发生变异，也是一些相对简单的变异情形，容易管理。

五、照搬临床路径文本致变异和退出率高

卫生部颁发的临床路径文木是临床路径技术审核专家委员会专家依据木学科最新的循证医学证据和诊疗常规，综合考虑我国区域发展不平衡等国情因素，以全国卫生系统的平均水平而制定的。如果照搬、照抄卫生部临床路径文木，势必会出现跟各医院的诊疗常规不完全符合甚至发生冲突的情况，从而导致临床路径管理的效能卜降。

因此，必须结合木医院的实际情况，组织多学科专家，通过多部门的通力合作，对卫生部临床路径文木进行适当修改，制定既遵循循证医学原則又符合医院实际情况的临床路径文木，这对于提高临床路径文木的可操作性、降低变异和退出率具有重要的意义。

六、不能发挥临床路径的实时监控作用

临床路径管理区别于传统管理模式的最显著特点是强调诊疗环节的管理，而不仅仅是医疗终末质量的管理。换句话说，临床路径管理通过路径的建立对医疗质量的前馈控制、反馈控制和現场控制模式，可减少治疗的随意性。

然而，部分试点单位由于对临床路径管理特点认识不足及信息化建设不足等因素，试点工作主动性和积极性不够，管理比较粗放，没有真正体现临床路径规范化和精细化特点。临床路径管理平台仍然停留在纸质版临床路径的基础上，从而很难对临床路径进行实时监控、变异的实时分析和评价。因此，要加强临床路径信息系统建设，实时记录变异，对不合理变异进行及时反馈、优化路径。

七、纸质版临床路径制约临床路径的推广

纸质版临床路径存在诸多弊端，主要表现在：（1）文木更新缓慢；（2）路径表单手工填写任务重，影响医师的积极性；（3）变异监测困难。临床路径信息系统的开发则能很好地解决这一问题。通过信息化建设，可以实现路径的实时监控和文本的及时更新，从而实现临床路径的精细化管理、全流程管理和持续改进的目标。

八、结语

时代在发展，人们的生活水平不断提升，对于医院医疗方面的要求也逐渐提高，传统的管理理念和方式已经被逐渐取代，临床路径被应用于医院管理中是大势所趋。但在临床路径应用过程中还存在诸多问题，需要引起一定的重视，并要针对问题提出解决对策，保障医院可以更好的发展，为人们提供更加优质的医疗条件。

参考文献：

[1] 李彩珍，李美红，廖秀兰，等.以临床护理路径为工作模式在临床实践中的若干问题探讨[J].海南医学，2014年 10期.

[2] 王佩琦，裴玉玲.临床路径的应用现状及实施意义[J].中外医疗，2013年 07期.