1例Miles术后切口延迟愈合患者的护理

张凤英

1例Miles术后切口延迟愈合患者的护理

张凤英

本文分析了1例MILES术后患者伤口延迟愈合的原因并总结了伤口护理的心得体会。护理要点包括：在全面评估患者全身情况的基础上，根据患者的伤口创面特点动态调整选择合适的伤口换药材料及方法，创面床准备创造相对适宜微环境，将传统愈合与湿性愈合相结合，同时根据患者全身情况采取个性化的结肠造口护理、营养及心理支持，放疗部位皮肤保护等措施。经28天后护理后创面愈合。

Miles术；切口；延迟愈合；放疗；化疗；护理

伤口延迟愈合是指伤口超过4周，愈合范围小于0.5 cm，或没有进展反而恶化，手术伤口发生感染及伤口的延迟不愈是医院外科术后常见的并发症，发生率8.4%[1-2]。切口延迟愈合不仅增加了患者的痛苦，而且也加重了患者的经济负担。于2015年8月收治了1例MILES术后造口置切口内、伤口经66天未愈的患者，经仔细分析患者术后切口延迟愈合的原因，不断调整伤口换药用药方案，终达到切口愈合，现报道如下。

1 临床资料

患者付某某，男，49岁，52.5 kg，168 cm，已婚，农民，初中文化，诉因距肛门5 cm处一肿块于5月28日全麻腹腔镜下行Miles术，术后病理诊断：直肠中分化腺癌(T 4aN 0m 0,IIB期)。7月16日因行第三程化疗（方案：L-OHP 200 mg d 1，卡培他滨1.5 2次/d×14 d，Q 3w重复）入内三科住院。7月21日因需行全右骶部、坐骨直肠窝旁放疗转放四科。患者神志清楚，生命体征平稳。否认过敏史，既往史，家族史。入科后完善相关检查：红细胞3.79×1012/L，血红蛋白114 g/L，血小板73×109/L，肺中叶及有下肺炎性病变，盆腔MRI右骶部弥散信号稍高，CT定位示右坐骨直肠窝软组织信号。护理体检评估见左下腹一圆形造瘘口，大小35 mm×35 mm，高出皮肤1.5 cm，粘膜色泽红润（见图1）。

图1 初诊时延迟愈合伤口

排泄物为成形便，造口置切口内口，见疤痕切口，距造口1 cm处6点方向见一未愈伤口：1.5 cm×0.9 cm，肉芽严重水肿，高出皮肤，100%红色，少量澄清渗出液,无明显异味，无潜行，周围皮肤疤痕愈合，伤口及周围皮肤受造瘘袋摩擦牵拉，伤口8：30方向1 cm处和5：00方向2 cm均为放疗区域。7月28日开始放疗，盆腔瘤床区三维适形放疗DT 50 Gy/25次，每天1次。8月11日行第四程化疗。放化疗期间血小板、血红蛋白、红细胞均下降，遵医嘱皮下注射白介素后血小板恢复正常。

2 护理

2.1 伤口护理和肠造口护理

2.1.1 伤口护理 从发现伤口肉芽严重水肿开始，即给以0.9%Nacl清洁伤口，剪除过度肉芽，清洗创面过程中动作轻柔，切忌用力来回进行涂擦[3]，轻轻搔刮伤口，10% Nacl湿纱布敷肉芽，贴薄型泡沫敷料，伤口处以密闭状态，4天后换药发现伤口未见变化；给予机械性清创，伤口大小为1.6 cm×1.0 cm×0.4 cm，藻酸银敷料填塞伤口，泡沫敷料外压，此方式4天后换药发现伤口大小没有改变，颜色75%红色25%黄色，又治疗5天后伤口被大便污染，伤口大小依然没变，颜色50%红色50%黄色，于是缩短换药和更换造瘘袋间隔，伤口仍处以密闭状态(见图2)。此方式3天后换药发现伤口大小为1.6 cm×0.9 cm×0.3 cm，肉芽100%苍白，通过16天这种方式换药处理治疗效果不佳。调整护理措施，伤口给予搔刮，莫匹罗星涂抹，纱块外盖，3 M透明贴分隔，伤口处以半密闭状态，每2～3天伤口换药和造口换袋1次，伤口逐渐变小，此法治疗7天后伤口大小为1.3 cm×0.5 cm×0.2 cm，有愈合倾向；为了加速愈合，总治疗第23天开始伤口完全从底盘处空出(见图3)，给予汇涵术泰生物胶外喷2层2次或莫匹罗星涂抹，纱块外盖，伤口处以半暴露状态，伤口距离放疗区域近，给予铅板遮挡，尽量减少射线的影响。伤口愈合明显。

2.1.2 肠造口护理 造口护理和伤口护理同时进行，造口35 mm×35 mm，给以两件式造口袋，造口袋底盘半径55 mm，裁去造口所需空间，剩半径37.5 mm圆环粘胶贴在皮肤上，完全覆盖距造口1 cm的伤口，配合护肤粉、防漏膏行造口护理。治疗13天后缩短更换造瘘袋间隔；治疗16天后改用儿童造口袋；治疗23天后造口袋盘子特别裁剪(见图4)，剪去伤口位置圆环粘胶外层，使伤口能完全空出，造口给予0.9%Nacl清洁，护肤粉喷洒在造口周围及周围皮肤上，防漏膏环绕造口1圈，分隔伤口和造口，造口测量尺测量造口大小，用剪刀裁剪造口袋底盘，撕去底盘纸，贴于防漏膏和患者皮肤上，开口处用粘贴夹夹住。

2.1.3 加强排泄物的管理 有效管理渗液，减少伤口浸泽，减轻压力[4]，良好的造口护理有助于伤口愈合，及时倾倒排出物，及时更换造瘘袋，防止底盘渗漏，防止污染伤口，教会患者家属倾倒粪液。

2.2 营养治疗 营养不良可显著延缓伤口愈合[5]，每周称体质量，了解营养状况。遵医嘱给予抗炎护胃止呕补液，保持口腔清洁，指导患者多饮水，进高热量高蛋白低纤维饮食，荤素搭配，每天进食红枣花生衣汤，多食富含维生C的食物、含锌的食物，如紫菜、猪肝、黄豆等，食物清淡可口，少量多餐，避免油腻食物，提供良好进食环境，防止呕吐物刺激，进食前不倾倒粪便或更换造瘘袋。

图2 伤口处以密闭状态

图3 伤口完全从底盘处空出

图4 造口袋底盘特别裁剪

2.3 遵医嘱及时完成各项治疗 定期复查血分析，给予抗炎护胃止呕等对症治疗。

2.4 心理护理 合理的心理护理能够有效增加患者治疗信心，积极对各种治疗和护理工作给予配合，达到最佳愈合效果［6］。患者处于认可心理和依赖心理期，希望得到医务人员的关照，要建立良好的护患关系，取得患者和家属的理解和信任，关心患者和家属，站在患者的立场看问题，患者家庭经济一般，担心后续治疗费用，告知患者医院时正规单位，按规定收费，不乱收费，遵守治疗原则前提下合理的为患者省钱态度和蔼，语音亲切，告诉患者病情放疗化疗效果好，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.5 直肠癌放疗护理 放疗治疗时离子射线破坏细胞，损伤血小板，抑制组织再生，放疗所带来的不良反应如呕吐及消化道功能障碍腹泻，引起营养吸收障碍从而影响伤口愈合过程。每日检查患者皮肤，放射野皮肤护理要保持皮肤干燥，穿宽松柔软内衣裤，减少局部皮肤摩擦，保护放射野标记，勿洗去，勿用肥皂和碘酒，皮肤有痒用手轻拍，不抓挠，有红斑、灼烧感或刺痒涂冰片滑石粉，暴露疗法，会阴皮肤细嫩区分泌物多，放射反应出现早，易出现湿性反应，每天用清水洗保持会阴清洁干燥。

2.6 日常生活指导， 提高自理能力 指导患者伤口按时到当地医院换药，保持伤口清洁和干燥，防止污染和感染，先处理伤口再处理造口，正确换造口袋的方法是由上往下边按住皮肤边撕旧袋，由外到内清洗造口及周围皮肤，观察测量造口大小，裁剪底盘时比造口大2 mm，必要时使用造口护肤品，由下往上粘贴造口袋，轻压造口底盘边缘，用手捂住10 min；洗澡以淋浴为主，沐浴前备好造口护理用品，沐浴后先上袋子再穿衣服，养成规律排便的习惯，预留电话指导家庭护理。

3 结果

伤口给予机械性清创后由1.5 cm×0.9 cm变为1.6 cm×1. cm×0.4 cm，第1～13天采用0.9%NS清洁、银离子藻酸盐敷料、薄形泡沫敷料、3 M透明贴进行换药护理，伤口处于密闭状态，造口采用0.9%NS清洁、护肤粉、防漏膏、两件式造口袋常规护理，治疗13天后伤口大小为1.6 cm×1.0 cm×0.4 cm，没有效果；第14～16天伤口采用0.9%NS清洁、莫皮罗星软膏涂抹、3 M透明贴进行护理，伤口处于密闭状态，造口改用儿童造口袋常规护理，治疗3天后伤口大小为1.6 cm×0.9 cm×0.3 cm，效果不明显；第17～24天伤口采用0.9%NS清洁、莫皮罗星软膏涂抹、无菌纱块遮盖，儿童造口袋底盘特别裁剪，剪去伤口位置圆环粘胶，底盘不覆盖伤口，伤口处于半密闭状态，治疗8天后伤口大小为1.3 cm×0.5 cm×0.2 cm，效果较明显；第25～28天继续前法治疗，完全空出伤口，4天后伤口大小为0.7 cm×0.1 cm，基本愈合，效果明显。患者8月3日换药当天为0天开始计算，经过全身综合治疗、局部精心护理，治疗28天后伤口基本愈合患者出院。1周后电话随访患者伤口完全愈合。

4 体会

4.1 患者伤口愈合延迟原因分析 主要原因是伤口及周围皮肤受造瘘袋摩擦牵拉。次要原因有切口未愈合已开始化疗、放疗，放疗后骨髓抑制，放化疗期间伤口愈合能力下降；肉芽组织的异常生长同时也对创面上皮的愈合造成了阻碍伤口［7］；前期换造瘘袋间隔时间过长,伤口常被大便污染；患者术后出院医生不重视、患者缺乏伤口愈合方面知识,无专业护士干预。

4.2 伤口评估决定护理措施，创面床准备贯穿于整个护理过程 伤口评估是伤口护理的第一步，完整的伤口评估包括评估患者的状况，影响伤口愈合的系统性因素和局部因素及伤口对患者造成的影响。影响伤口愈合的全身性因素包括年龄、营养状况、血液循环系统功能病和人的心理状态。系统性和局部性评估患者伤口，处理肉芽水肿，促进上皮增生，给患者加强营养，根据创面特点动态调整护理方法，伤口由密闭状态过度到半密闭状态，采取湿性愈合与传统愈合相结合的方法。本案例护理过程中伤口评估到位，从伤口变化判断护理措施效果：（1）患者伤口前期采用新型敷料银离子具有强力杀灭微生物和促进愈合，有效作用时间长的特性[8]，但底盘粘贴伤口,密闭状态下过于潮湿, 伤口常被大便污染,伤口愈合不明显；（2）中期采用新型敷料或莫匹罗星涂抹,纱块外盖和底盘粘贴半密闭状态下伤口愈合有效；（3）后期采用小儿造瘘袋盘子特殊裁减完全空出伤口，莫匹罗星涂抹，纱块外盖伤口呈半暴露状态，伤口愈合明显，且未见感染。百多邦抗生素软膏为局部外用抗生素，适用于革兰阳性球菌引起的皮肤感染，及湿疹合并感染、溃疡合并感染、皮炎合并感染、创伤合并感染等继发性皮肤感染。莫匹罗星疗效好， 取用方便，价格便宜，减轻患者经济负担。

4.3 伤口护理、造口护理相辅相成，加强出院宣教和造口延伸护理 换药遵守无菌操作原则，加强对粪便的管理避免对伤口的污染。先处理伤口后处理造口，对伤口有影响的造口要加强护理，患者有经济顾虑解释此时造口护理重要性和必要性，及时倾倒排出液，适当调整换袋时间。医护要加强合作，专业护士尽早干预，延续性护理是一种新的护理模式，是通过一系列的行动设计以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）收到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区的持续随访与指导[9]。

4.4 完全空出伤口加速伤口愈合 后期伤口完全空出将伤口暴露在造瘘袋盘子外，免受黏胶刺激和底盘牵拉，防止粪液浸渍污染，局部定时涂抹药膏，防止感染；方便单独处理伤口,伤口创面干湿度适宜，不牵涉造口给患者增加费用。从本案例来看，在推崇湿性愈合的今天也要实事求是，在实践工作中掌握好湿性的程度和时间，将传统愈合与湿性愈合相结合的方法可以更好的促进伤口愈合。

本案例护理在全面评估患者全身情况的基础上，根据患者的创面特点动态调整选择合适的伤口换药材料及方法，创造相对适宜微环境， 动态调整，将传统愈合与湿性愈合相结合，同时根据患者全身情况采取个性化的结肠造口护理、营养及心理支持，放疗部位皮肤保护等措施,加速创面愈合。不足之处在于前期走了弯路,没有找到对症护理的措施，效果不明显;中期重新全身评估，调整护理措施，伤口有愈合倾向，本案例使用莫匹罗星属经验性用药，未必适合其他患者；后期有针对性采取护理措施，即完全空出伤口，伤口愈合效果明显。以后在类似的患者护理过程中本案例经验有参考价值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.082

江西 341000 赣南医学院第一附属医院胃肠外科 （张凤英）