IVF-ET后宫内外同时妊娠的急诊陷阱

IVF-ET后宫内外同时妊娠的急诊陷阱

【摘要】警惕IVF-ET后宫内外同时妊娠(HP)的发生，及时诊断和处理异位妊娠，可以不影响宫内妊娠的预后。HP合并卵巢过度刺激综合征(OHSS)的情况容易漏诊和误诊，临床上一定要提高警惕。要时刻谨记急诊分诊标准，适时合理地对患者进行诊治。

【关键词】IVF-ET；宫内外同时妊娠；卵巢过度刺激综合征；急诊

病例1

张*，32岁，G4P0，2005年因左侧输卵管妊娠于外院行开腹左侧输卵管部分切除术，后因输卵管因素继发性不孕7年行IVF-ET。

2012年11月25日第1次行ET，植入两个胚胎，2012年12月21日行B超检查发现右侧输卵管异位妊娠，腹腔镜检查证实为右侧输卵管壶腹部妊娠，行右侧输卵管切除术和左侧输卵管根部切断术。

2013年4月23日第2次行冻融胚胎移植(FET)，植入2个复苏后胚胎，推算LMP为2013年4月3日。4月30日检测血清HCG(+)，5月14日B超检查提示宫内未见胎囊，左卵巢上方有0.9 cm×0.5 cm无回声区，血清β-HCG水平6 618.3 U/L，提示异位妊娠可能性大，收入院。2013年5月16日因腹痛、阴道出血急诊行腹腔镜探查，术中见左侧宫角处1 cm破口有活跃出血，盆腔积血约1 500 ml；宫角破口处绒毛组织约1 cm，清除妊娠组织物后探查残腔与宫腔相通，予1-0可吸收线“8”字缝合两层并加固一针。

2014年12月12日再次行FET，植入2枚复苏后胚胎。2015年1月12日(相当于孕7周)突发下腹痛，伴阴道少量出血。B超检查提示：腹腔积液，宫内妊娠囊2.4 cm×2.4 cm×1.3 cm，右附件区混合回声区7.0 cm×4.2 cm，右输卵管间质部无回声区3.0 cm×1.2 cm，内见少许絮状低回声，未见明确胎芽及胎心搏动。当日行腹腔镜探查，术中见右附件直径约5 cm血块与右侧升结肠、阑尾粘连成团，分离粘连后见右侧输卵管缺如，宫角部膨隆有破口，内可见部分绒毛，仍有活跃出血，盆腔积血约2 000 ml。行右侧宫角妊娠物清除和宫角缝合术，止血满意。术后即刻与家属沟通，解释因双侧宫角均部分切除并修补，日后存在宫内妊娠流产和子宫破裂的风险。考虑妊娠珍贵，家属要求保留宫内妊娠，术后平顺出院。

孕期平顺，加强产前检查。孕34+5W提前入院待产，B超提示双侧宫角肌层厚度分别为左0.5 cm、右0.4 cm，2015年7月31日(孕35+2W)行择期剖宫产终止妊娠，分娩早产女婴，体重2 580 g，身长46 cm，Apgar评分10分。术中探查右侧宫角肌层菲薄，左侧宫角及输卵管根部瘢痕形成。

病例2

患者因“腹胀3周加重伴呼吸困难1天”主诉入院。9月30日行ET(移植2枚胚胎)，10月11日测尿HCG(+)。自10月3日起患者自觉腹胀，曾我院就诊，超声提示腹水，考虑为卵巢过度刺激综合征(OHSS)，予蛋白粉每日口服持续至今。期间自觉腹胀有好转。10月31日上午10时，无明显诱因出现腹胀加重伴呼吸困难，并恶心、呕吐数次，呕吐物均为胃内容物，内无咖啡渣样及鲜红色血性物。下午2时在家突发晕厥1次，后立即就近急诊就诊，超声提示宫内早孕(可见心管搏动)、腹腔积液。行补液治疗，患者自觉症状稍好转。此后患者又有2次晕厥，遂来我院就诊。测血压90/46 mmHg，心率130次/min，急查血常规示血红蛋白60 g/L，动态复查后提示血红蛋白48 g/L。B超检查提示：双侧胸腔未见明显积液，腹腔内肝周及脾周可见游离液性暗区，深约3.1 cm、4.3 cm；宫内可见妊娠囊2.6 cm×2.3 cm×1.6 cm，内可见胎芽，胎芽长0.8 cm，未见明显胎心搏动。急诊腹腔穿刺抽出不凝血2 ml。腹腔镜证实为左宫角妊娠(破裂型)。行左宫角妊娠清除和修补术，同时负压吸引术清除宫腔内妊娠囊。

病例警示

一、警惕IVF-ET后的多部位妊娠，及时诊断和处理异位妊娠(EP)，可以不影响宫内妊娠的预后。

自然妊娠的宫内外同时妊娠(HP)发病率极低(最高比率为1：3 889)，但ART后的HP发病率明显升高。据美国1999～2001年数据统计，ART后HP的发生率为152/100 000(约1.52%)[1]。宫角部位HP(根据文献病例描述和分析，大多数为输卵管间质部妊娠)在IVF-ET妊娠中，约占1：3 600[2]。我院生殖中心4 152例妊娠中，单纯宫外孕57例(1.4%)，输卵管间质部HP 3例(0.1%)，这3例患者中，早期的1例行Lap宫角妊娠切除+宫内妊娠清宫术，本文例1就是成功诊治维持妊娠两例中的其中一例。

根据美国针对1999～2002年间辅助生育登记病例的回顾性分析，同期207例HP与132 660例宫内妊娠相比，HP中的宫内妊娠更容易发生自然流产(RR=2.05，95%CI：1.67-2.51)或接受清宫术(RR=10.28，95%CI：6.76-15.65)。但两组在围产结局(包括早产、低体重儿和活产率等)的比较中无显著性差异[3]。这一结果的提示意义非常鼓舞人心：尽管针对异位妊娠的治疗对同时合并的宫内妊娠有一定的风险，包括药物、手术和麻醉等，但一旦维持到活产阶段，则与普通宫内妊娠无明显差别。

输卵管间质部HP经治疗后，宫内妊娠的总体活产率约60%[4-5]，与包括输卵管妊娠及其他部位妊娠在内的总体HP的活产率(66.2%)相近[6]。因此，积极诊断和处理HP中的EP而保留宫内妊娠，是完全可行且值得期待的。

输卵管间质部HP经早期、积极的药物和手术治疗，可以获得满意的围产结局。文献报道的病例中约3/4接受手术治疗，大多数在孕6～17周[4-5，7-8]期间因急腹症、腹腔内出血行宫角切开和修补术，绝大多数行开腹手术。包括我院的两例，共有6例行腹腔镜下宫角妊娠物清除和修补术，均获得较圆满的分娩结局。宫角手术的病例最终均以剖宫产分娩，平均孕周36.1周(28～39周)。还有约1/4的病例接受药物治疗，采用氯化钾向宫角妊娠的胎囊或胎心内注射，使用20%氯化钾1～2 ml，当胎心消失后抽出囊内液，相当于对宫角妊娠进行减胎术。药物治疗输卵管间质部妊娠后，成功继续妊娠的宫内孕除1例剖宫产外，均足月阴道分娩(文献中无明确孕周描述)。总体而言，手术或药物治疗的活产率和流产率相当，均约为2∶1。

二、当合并OHSS时，宫外孕或宫内合并宫外妊娠更容易被漏诊或误诊。

尽管医学知识、临床经验和生殖技术均不断进步，但对于HP的诊治仍富有挑战性。妊娠的停经、腹痛等症状并不特异，难以鉴别HP、先兆流产或OHSS。超声的术前诊断率为26%～41%[9]。尤其在同时合并OHSS的症状体征时，HP更容易被掩盖而漏诊或误诊[10]。同时在宫内、宫外看到胎心搏动是HP重要的诊断依据，但十分罕见。而宫内孕的存在往往降低对可能同时存在的宫外孕的警惕性。另外，超声常将HP误诊为黄体囊肿等。

西班牙学者采用比较性文献综述，就1994～2004年间HP的发生、诊断和治疗情况与1971～1993年间进行比较，结果显示停经9周前的早期诊断率并无明显改善(74% vs. 71%)。所以，尽管早期的减胎术更理想且可行，但临床实践中并不能完全实现，部分病例仍需要手术补救治疗。

本文例2就是这样一个实例，前期有典型的OHSS症状和体征，此次再次发生腹胀加重伴呼吸困难、恶心呕吐，很容易产生误导仍考虑OHSS。而发生晕厥后，可能是超声提示宫内活胎，没有考虑到腹腔内出血而误诊为OHSS的腹腔积液，仍行保守治疗。导致后期反复晕厥，且出现明显的失血性休克体征，才考虑急诊手术，而宫内孕此时已无胎心搏动。理论上，此病例有两个节点可能扭转结局：一是在妊娠早期，如能早期超声诊断宫内外同时妊娠，可行药物治疗去除异位妊娠；二是初发晕厥时，及时手术，清除宫角部位妊娠并修补局部肌层，宫内孕或许可有生机。

三、时刻谨记急诊分诊标准。

急诊分级标准是评估急诊患者诊治优先权的一种工具，以二次四级分诊作为基本构架，首次预检初筛分流，二次分诊把关，根据病情和生命体征做认真全面地评估，将患者分为四级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ及为危重患者，Ⅲ级是急性病患者；Ⅳ级是轻症患者，对以上患者进行适时合理诊治，确保急诊患者就诊的安全。

腹痛分诊流程如下(图1)：

休克体征是妇产科急诊最常见的濒危征象，务必重视、及时救治。

最后，借用法国外科医生Henri Mondor(1885～1962)的箴言框架，改写一段警句做结语：“当接诊一位IVF-ET妊娠的患者时，要想到宫内外同时妊娠的可能。即使总能想到它，仍会有始料未及的情况发生(When presented with a woman who has had IVF-ET，think about heterotopic pregnancy. When we always think about it，we’re still not thinking about it enough.)”。

图1　腹痛分诊流程

【参考文献】

[1]Clayton HB，Schieve LA，Peterson HB，et al. Risk of ectopic pregnancy among women who underwent ART，United States，1999-2001[J]. Obstet Gynecol，2006，107：595-604.

[2]No authors listed. Assisted reproductive technology in the United States and Canada：1995 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for assisted reproductive technology registry[J]. Fertil Steril，1998，69：389-398.

[3]Clayton HB，Schieve LA，Peterson HB，et al. A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002[J]. Fertil Steril，2007，87：303-309.

[4]Habana A，Dokras A，Giraldo JL，et al. Cornual heterotopic pregnancy：contemporary management options[J]. Am J Obstet Gynecol，2000，182：1264-1270.

[5]Chin HY，Chen FP，Wang CJ，et al. Heterotopic pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer[J]. Int J Gynecol Obstet，2004，86：411-416.

[6]Tal J，Heddad S，Gordon N，et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies：a literature review from 1971-1993[J]. Fertil Steril，1996，66：1-12.

[7]Sills ES，Perloe M，Kaplan CR，et al. Uncomplicated pregnancy and normal singleton delivery after surgical excision of heterotopic (cornual) pregnancy following in vitro fertilization/embryo transfer[J]. Arch Gynecol Obstet，2002，266：181-184.

[8]Ko JK，Cheung VY. A 12-year experience of the management and outcome of heterotopic pregnancy at Queen Mary Hospital，Hong Kong，China[J]. Int J Gynecol Obstet，2012，119：194-195.

[9]Barrenetxea G，Barinaga-Rementeria L，Lopez de Larruzea A，et al. Heterotopic pregnancy：two cases and a comparative review[J]. Fertil Steril，2007，87：417.e9-15.

[10]Wang PH，Chao HT，Tseng JY，et al. Laparoscopic surgery for heterotopic pregnancies：a case report and a brief review[J]. Eur J Obstet Gynecol，1998，80：267-271.

(病例整理：北京协和医院妇产科邓姗)

·综述·

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.016 10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.017

·临床病例讨论·