HMG和HCG联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响

2016-06-07韦霁芸蒋军松莫凤明石德敏

生殖医学杂志 2016年5期

关键词：联合应用妊娠结局

韦霁芸，蒋军松，莫凤明，石德敏

(广西省河池市人民医院妇产科，河池　547000)

·临床实践·

HMG和HCG联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响

韦霁芸，蒋军松，莫凤明，石德敏

(广西省河池市人民医院妇产科，河池547000)

【摘要】目的探讨人绝经期促性腺激素(HMG)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响。方法选取我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障碍患者，采用随机数字表法将这些患者随机分为研究组(n=60)和对照组(n=60)。对照组患者给予克罗米芬(CC)联合HCG治疗，研究组患者给予HMG和HCG联合治疗，比较两组患者的LH、E2、T水平、子宫内膜厚度、排卵率及临床妊娠率等。结果研究组患者治疗后的E2水平[(542.70±74.25)pmol/L]显著低于对照组[(582.71±81.25)pmol/L]，子宫内膜厚度[(8.36±1.85)mm]显著大于对照组[(5.68±1.24)mm](P均<0.05)，研究组的排卵率(71.67%)及妊娠率(50.00%)均显著高于对照组(分别为46.67%和26.67%)(P<0.05)。结论HMG和HCG联合应用能够有效改善排卵功能障碍患者的子宫内膜厚度、排卵率及妊娠率。

【关键词】HMG；HCG；联合应用；排卵障碍；妊娠结局

由于下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，促性腺激素周期性分泌受阻，导致卵泡不能正常发育成熟和排出；或由于某些器质性病变的存在，造成暂时或长期的卵巢功能障碍，这些因素都会导致排卵障碍。超声检查发现，月经周期规律的妇女中，排卵功能障碍性不孕症约占不孕症的25%～35%。目前，治疗排卵障碍最为常用和有效的手段就是诱发排卵，西药促排卵药物首选克罗米芬(CC)，然而，CC存在外周抗雌激素效应，会对宫颈粘液分泌产生影响，不利于精子穿行，还会影响子宫内膜生长及胚胎着床，因此，CC促排卵后一般选择冻融胚胎移植(FET)，并且部分患者可能因为存在CC抵抗导致促排卵失败，其比例约为20%～25%。自人绝经期促性腺激素(HMG)联合人绒毛膜促性腺激素(HCG)用于促排卵并在临床上取得一定疗效以来[1]，国内外对二者的联合治疗进行了大量的临床及基础研究，有研究认为HMG促排卵率高且并发症少，有望取代CC成为一线促排卵药物[2]。本研究为进一步验证并讨论HMG和HCG联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响，选择我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障碍患者的临床资料进行统计分析，报道如下。

一、资料与方法

1. 研究对象与分组：选取我院妇产科2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障碍患者。纳入标准：(1)诊断为排卵功能障碍性疾病；(2)患者双侧输卵管通畅或一侧通畅；(3)男方精液正常。排除标准：因甲状腺因素、输卵管因素、免疫因素等导致的排卵异常或男方因素不育患者。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

排卵功能障碍性疾病的诊断参照《不孕与不育》[3]所列标准：(1)配偶生殖功能正常，婚后女方未避孕，有正常性生活，同居1年以上未妊娠，或者既往妊娠后未避孕又1年未妊娠；(2)基础状态性激素水平检查，雌二醇(E2)与卵泡刺激素(FSH)均为正常卵泡期水平；(3)血清孕酮(P)水平低于黄体期低限水平(16.36 nmol/L)；(4)B超监测无排卵与成熟卵泡征象；(5)阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化。

采用随机数字表法将所纳入患者随机分为研究组(n=60)和对照组(n=60)。研究组患者年龄25～42岁，不孕年限1～3年，体重指数(BMI)15～24 kg/m2；对照组患者年龄25～43岁，不孕年限2～3年，BMI 15～23 kg/m2。

2. 促排卵治疗：对照组患者给予CC联合HCG治疗，月经第5天开始让患者口服CC(高特制药，塞浦路斯，进口药品注册证号H20091079HK)1片/d，连续服用5 d后行B超检查，观察患者双侧卵巢形态、子宫内膜厚度等，如果患者的卵泡平均直径≥18 mm，给予HCG(丰原制药，马鞍山，国药准字H34023586)一次肌肉注射5 000～10 000 U促排卵。

研究组患者给予HMG和HCG联合应用治疗，在月经周期第3～5天对患者进行常规B超检查，观察双侧卵巢形态、窦卵泡个数等，以确保患者卵巢处于正常状态，月经第5天开始给予HMG(丰原制药，马鞍山，国药准字H20045721)肌肉注射，1次/d，37.5～75.0 U，连续用药5～7 d后行B超检查，观察双侧卵巢形态、子宫内膜厚度等，并记录卵泡数量。根据子宫内膜厚度情况，每日口服2～6 mg戊酸雌二醇片(拜耳医药，广州，批准文号T20130009)。如果患者的卵泡生长速度缓慢，可逐渐增加HMG剂量，最大不超过225 U，直至卵泡成熟。当优势卵泡平均直径≥18 mm时停止应用HMG，并依据患者血清或尿LH水平给予HCG 5 000～10 000 U一次性肌内注射。

暂停HCG注射的标准为：血E2>1 098 pmol/L，卵巢直径≥6 cm，3个以上成熟卵泡直径≥15 mm。

HMG肌肉注射15 d后，行B超检查，如卵泡没有发育(即卵泡生长未达到成熟卵泡大小)，则停止用药，待下次月经来潮后调整治疗方案，尝试在第二周期的治疗中，将HMG用量增加1倍，但最大量不超过225 U。

3. 排卵监测：在用药第5～7天开始监测患者的卵泡，如果卵泡直径<14 mm，则将B超监测频率设定为每2～3 d监测1次；如果卵泡直径>16 mm，则将B超监测频率设定为1次/d；如果1个卵泡平均直径≥18 mm，或2个卵泡平均直径≥16 mm，给予患者肌肉注射5 000～10 000 U的HCG。注射HCG后24～36 h是排卵的高峰时段，嘱咐患者在注射HCG当天及其后2 d每天进行同房，第2天让患者口服地屈孕酮片(雅培，美国，进口药品注册证号：H20130110)20 mg/d或黄体酮胶囊(浙江仙琚，国药准字H20041902)200 mg/d，行黄体支持，2周后检测血清HCG，确认患者妊娠情况。如患者接受治疗1个周期后没有成功妊娠，则给予其第2、3周期治疗。

4. 观察指标：比较治疗前后两组患者的LH、E2、T水平、子宫内膜厚度、排卵率，以及临床妊娠率。HCG注射后4周行B超监测，B超示孕囊及胎心搏动者判定为临床妊娠。卵巢过度刺激综合征(OHSS)的诊断参照文献标准，分为轻、中、重度[4]。

二、结果

1. 两组患者的一般资料比较：两组患者的平均年龄、初潮年龄、不孕年限、BMI、总窦卵泡数比较，无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2. 两组患者治疗前后相关激素水平变化：组内比较，两组患者治疗后的LH、E2水平均显著高于治疗前(P<0.05)，T水平均显著低于治疗前(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的LH、E2、T水平无显著性差异(P>0.05)，治疗后研究组患者的E2水平显著低于对照组(P<0.05)，LH和T水平比较，则无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1　两组患者的一般资料比较 (x-±s)

表2　两组患者治疗前后LH、E2、T水平变化 (x-±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3. 两组患者的妊娠情况比较：研究组患者的子宫内膜厚度显著大于对照组(P<0.05)，排卵率(71.67%)及临床妊娠率(50.00%)均显著高于对照组(46.67%和26.67%)(P<0.05)(表3)。

表3　两组患者的子宫内膜厚度、排卵率及

注：与对照组比较，*P<0.05

4. OHSS的发生情况：研究组中有4例患者(6.67%)发生轻度OHSS，未予处理自行好转。两组患者均无其他副作用或并发症发生。

三、讨论

卵巢功能性排卵障碍具有较为复杂的病因，极易引起女性不孕症[3]。现代医学认为功能性排卵障碍患者主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的功能持续失调，促性腺激素不能周期性分泌，导致卵泡不能正常发育成熟和排出[5]。因此，在排卵功能障碍性不孕症的治疗中，诱发排卵是常用手段。临床治疗上常以卵泡期给予CC和促性腺激素(如HMG、rFSH等)促进卵泡发育与成熟为主，待卵泡成熟后以HCG诱发其破裂排出。

CC属于雌激素拮抗剂，可促进脑垂体分泌FSH及LH，诱发排卵，一直被认为是一线促排卵药物，但由于其对宫颈粘液及子宫内膜生长产生影响，CC促排卵后一般选择FET，以及部分患者存在CC抵抗现象，有促排失败的情况发生，出现高排低孕现象[6]。排卵障碍患者大多FSH、LH水平低于正常，少数可在正常范围内，FSH和LH水平过低或二者比例异常时会引起卵泡发育异常及排卵障碍。HMG属于人类绝经期促性腺激素，从绝经后妇女尿液中提取，含有LH和FSH两种成分，是现阶段临床应用中较为常见的促卵泡成熟制剂，但HMG应用剂量过大或患者反应过于强烈时，容易出现OHSS。HCG主要由胎盘绒毛膜合体滋养层产生，是一种糖蛋白激素，其与颗粒细胞上的LH/HCG受体结合后发挥生物学效应，能促进卵母细胞成熟与颗粒细胞分化，抑制颗粒细胞增殖并诱导排卵，同时对子宫内膜生长及胎盘的生长与成熟也有促进作用。临床上联合应用HMG和HCG行促排卵治疗时，可以有效改善宫颈黏液质量，促进子宫内膜增殖，可以有效克服CC带来的一些不良影响，为卵母细胞受精和胚胎着床提供良好的前提条件，有效提高妊娠率[7-8]；并且实际操作中可以根据卵巢反应情况，控制或减少HMG剂量，或者改用来曲唑联合HMG促排，降低OHSS的发生；这与相关报道一致[9-10]。

本研究结果显示，组内比较，两组患者治疗后的LH、E2水平均显著高于治疗前(P<0.05)，T水平则显著低于治疗前(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的LH、E2、T水平无显著性差异(P>0.05)，治疗后研究组患者的E2水平显著低于对照组(P<0.05)，LH、T水平比较无显著性差异(P>0.05)；研究组患者的子宫内膜厚度显著大于对照组，排卵率及临床妊娠率均显著高于对照组(P均<0.05)。与相关研究结果[11-16]一致。

综上所述，HMG和HCG联合应用能够有效改善排卵功能障碍性不孕症患者的子宫内膜厚度、排卵率及临床妊娠率，满足患者妊娠愿望，值得临床应用与推广。但在实际操作中，应注意综合判断患者情况，监测卵泡发育情况，及时调整HMG用量，以预防OHSS的发生。

【参考文献】

[1]郭新平，高虹，户瑞丽. 综合治疗内分泌功能障碍性不孕症[J]. 新乡医学院学报，2007，24：495-497.

[2]穆晓文. 联合应用HMG和HCG治疗排卵障碍性不孕症75例分析[J]. 中国实用医药，2014，9：164-165.

[3]罗丽兰主编. 不孕与不育[M]. 第2 版. 北京：人民卫生出版社，2010：254-358.

[4]曹云霞，邹薇薇. 卵巢过度刺激综合征及其防治[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2013，29：752-755.

[5]连方，田姗，张翔昱. 二至调经颗粒对多囊卵巢综合征不孕患者卵泡质量的影响[J]. 中医杂志，2011，52：114-117.

[6]许娟，汤丽莎，王红梅，等. GnRHa、HCG诱导卵泡成熟在来曲唑联合HMG促排卵治疗PCOS不孕中的应用[J]. 山东医药，2013，53：35-37.

[7]傅永伦，匡延平. 小剂量hCG联合HMG对低促性腺激素性腺功能减退症不育患者卵巢刺激的疗效观察[J]. 国际妇产科学杂志，2011，38：465-467.

[8]魏伟，王芳. 克罗米芬联合戊酸雌二醇治疗排卵障碍性不孕症的临床观察[J]. 中国当代医药，2011，18：51-52.

[9]贾翠敏. 艾灸神阙穴配合调经促孕丸治疗排卵障碍性不孕50例疗效观察[J]. 河北中医，2012，34：1197.

[10]陈先凤，付玉芳，余慧萍，等. 来曲唑和促性腺激素联合应用治疗难治性排卵障碍不孕症的疗效观察[J]. 中国医药指南，2013，11：247.