影响急性脑卒中伴吞咽困难鼻肠营养管置入的因素与对策

陈　忠，路红燕



影响急性脑卒中伴吞咽困难鼻肠营养管置入的因素与对策

陈忠，路红燕

摘要：目的分析影响急性脑血管疾病伴吞咽困难患者数字减影血管造影(DSA)引导下鼻肠管置入术操作的主要因素和处理方法。方法对68例伴有吞咽困难的急性脑卒中患者行DSA引导下鼻空肠管置入术，将术中存在影响插管操作因素并采取了相应措施的病例作为观察组，与无明显插管困难的对照组比较置管时间与术后并发症的发生情况。结果本组存在DSA引导下鼻肠管置入术影响插管困难因素的共21例，发生比例为30.88%(21/68)，口咽部通过困难71.42%(15/21)，其他通过困难的28.57%(6/15)。多种因素通过困难中合并胃底体交界至胃窦部通过困难19.05%(4/21)，幽门管通过困难28.57%(6/21)，观察组置管时间(8.10±3.43) min与对照组(7.32±1.88) min相比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组并发症发生比亦无统计学意义(P>0.05)。结论影响急性脑卒中伴吞咽困难鼻肠管置入的主要因素是口咽部和幽门部的通过困难，熟练掌握插管技巧可提高鼻肠管置入的成功率。

关键词：脑卒中；吞咽困难；数字减影血管造影术；鼻肠管插管术；肠内营养

吞咽困难是危及急性脑血管疾病患者生存的主要并发症之一，其发病率达37%～78%[1]。吞咽困难易造成误吸和吸入性肺炎的发生，而且因吞咽困难导致进食减少还可引起水电解质紊乱和营养不良。由于卒中患者植物神经功能紊乱，可导致胃轻瘫综合征，使用鼻胃管营养的效果欠佳。因此，及早给予鼻肠管置入术是提供有效营养支持的重要方法之一，可以有效地改善脑血管疾病伴吞咽困难的预后[2]。本研究总结影响急性脑卒中伴吞咽困难行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引导下鼻肠管置入术操作的主要因素和处理方法，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2012年3月至2014年10月洛阳市第六人民医院神经内科收治的伴有吞咽困难的急性脑血管疾病由介入科行DSA引导下鼻肠管置入术的患者共68例，其中男50例，女18例；年龄 (62.7±11.5)岁；经CT或MRI确诊脑梗死41例，脑出血27例；吞咽困难采用洼田氏饮水试验吞咽功能评估，本组病例均≥3级。记录DSA引导下鼻肠管置入术中影响插管的因素和发生率，记录出现上述影响因素的置管时间，并将此组作为观察组；将无上述影响因素的作为对照组。

1.2常规鼻肠管置入方法采用DSA数字减影机(东软1 000 mA)引导，所需设备：鼻肠营养管、小肠造影导管、Termou 0.035 cm超滑导丝。术前透视下观察，如有胃腔胀气或积液，给予常规胃管减压。患者仰卧于检查床，头偏向右侧，2%利多卡因经一侧鼻孔行鼻咽部局部麻醉，透视下经鼻—咽—食管送入Termou 0.035 cm超滑导丝，至咽部时嘱患者做吞咽动作，防止导丝误入气管，使导丝顺利进入食道。沿导丝送入5F猎人头导管，并注入适量对比剂，胃黏膜显影后证实导管头端于胃内。调整导管、导丝，在透视下进一步越过幽门、十二指肠至空肠起始段，回撤指引导丝交换1.8 m超硬导丝，鼻肠管以石蜡充分润滑后，沿1.8 m交换导丝透视下缓慢插入食管、胃、十二指肠至空肠，退出导丝并注入对比剂造影证实鼻肠管头端位于十二指肠曲氏韧带附近或更远处空肠。观察鼻肠管有无扭曲、打折现象。放置成功后嘱膳食配比，由鼻肠管滴注行肠内营养。

1.3影响插管因素的常见原因与处理方法①口咽部通过困难：借鉴Dziewas等[3]的改良胃管插入的方法，先用一根稍细的吸痰管从一侧鼻孔插入至头端位于口咽部，然后经另一侧鼻孔插入鼻胃管，深度也位于口咽部，抽取2 mL生理盐水经吸痰管注入，诱导病人出现吞咽反射，同时将鼻肠管送入；②胃底体交界处进入胃窦困难：采用头低位以改变胃腔形态缩小胃体—胃窦成角，或将导管退至贲门，此外注入适量空气(150 mL左右)亦有利于胃腔各部位结构的显示，加之在旋转导丝的同时逐渐送入鼻肠营养管有利于导管的顺利通过；③幽门管通过困难：改变患者体位至右侧卧位，配合导丝送入导管，必要时可在患者体外用手推压腹部辅助改变导管的位置，还可通过交换导管经导管注入1∶1生理盐水和对比剂以刺激加快胃肠蠕动使导丝顺利通过幽门。

2结果

本组存在DSA引导下鼻肠管置入术影响插管困难因素的共21例，发生比例为30.88%(21/68)，分别为口咽部通过困难71.42%(15/21)，其他通过困难的28.57%(6/15)。其中合并胃底体交界至胃窦部通过困难19.05%(4/21)，幽门管通过困难28.57%(6/21)；分别为口咽部通过困难合并胃底体交界至胃窦部通过困难1例，口咽部通过困难合并幽门管通过困难2例，胃底体交界至胃窦部通过困难合并幽门管通过困难1例，合并幽门管通过困难2例。在DSA引导下观察组经过不同处理均成功将鼻肠管释放至空肠起始段。对照组47例均较顺利将鼻肠管释放至空肠起始段。两组在置管时间和术后并发症方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。其中观察组并发症分别为吸入性肺炎1例、腹胀腹泻1例；对照组并发症分别为吸入性肺炎1例、腹胀腹泻2例、引流管脱落1例。

表1　两组病例置管时间与并发症对比

3讨论

吞咽困难是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，如咀嚼和舌运动异常等[4]。急性脑卒中患者易伴有吞咽困难，一般认为吞咽困难的程度与脑血管疾病的发病部位和病灶数量有关，出现重度吞咽困难的病变往往位于大脑半球、内囊和脑干部位。脑血管疾病伴吞咽困难时除易发生呛咳、误吸、吸入性肺炎等并发症之外，由于患者不能自主进食，往往出现机体营养状况迅速下降甚至营养不良，进而使免疫功能降低，更易出现多器官功能障碍。因此，及早给予有效的营养支持是对此类患者是非常重要的。相对于完全肠外营养，鼻肠营养管置入术的肠内营养方式显然更经济、安全有效，且并发症也相对较少。加之鼻肠营养管置入术后营养管易于固定，并且远端位于空肠内，较之鼻胃管营养方式中的胃管相比更不易发生脱落，因而易于患者接受，而DSA引导下鼻肠营养管置入是目前肠内营养常采用的方法之一[2]。本组68例伴有吞咽困难的急性脑血管疾病患者在DSA引导下置管成功率高，虽然有部分患者存在鼻肠营养管置入的困难因素，但经过适当处理后，鼻肠营养管置入成功率达到了100%。

针对伴有吞咽困难的急性脑血管疾病患者行DSA引导下鼻肠营养管置入中，可能存在的困难主要包括术前处理和术中处理。术前应首先透视观察患者胃肠道情况，如发现患者伴有较为严重的胃腔胀气或胃潴留时，应首先给予胃管置入，进行有效的减压，以提高鼻肠营养管置入的成功率。本组术中存在影响鼻肠营养管置管因素的发生率为30.88%(21/68)，其中口咽部通过困难最为常见，其次为幽门管通过困难和胃底体交界至胃窦部通过困难。可能造成鼻肠营养管置入困难发生的主要原因：咽喉部结构运动障碍及相互运动不协调，环咽肌打开不全导致口咽部通过困难[5]；胃腔的胃底体交界处的后壁有不同形态的胃嵴存在是影响胃底体交界处进入胃窦的主要原因。有研究认为其与个体的体型及脊柱的弯曲程度相关[6]；而部分患者会出现幽门管的持续性痉挛或胃肠蠕动减慢导致幽门开启不良是造成幽门管通过困难的主要原因。虽然伴有吞咽困难的脑卒中患者在DSA引导下进行鼻肠管置管中存在一定困难，但通过一些有效的处理手段，均能顺利完成鼻肠营养管的置入，并且与无置管困难的对照组比较，置管时间和术后并发症的发生差异均无统计学意义(P>0.05)。说明DSA引导下进行鼻肠管置入肠内营养直视下操作，操作安全可靠，即使存在部分通过困难的因素，熟练掌握插管技巧可有效提高鼻肠管置入的成功率，而且置管时间短，并发症少对于脑卒中伴吞咽困难在DSA引导下进行鼻肠管置入肠内营养值得推广。

总之，DSA引导下鼻肠营养管置入肠内营养为脑卒中伴有吞咽困难的患者提供了一条安全可靠的肠内营养途径，值得推广。

参考文献：

[1]Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke: incidence,diagnosis,and pulmonary complications[J].Stroke,2005,36(12):2756-2763.

[2]宋来昌，王文辉，李奋强，等.DSA影像监视下鼻肠营养管置入的技术与技巧[J].介入放射学杂志，2009，18(12)：940-942.

[3]Dziewas R,Schilling M,Konrad C,et al.Placing nasogastric tubes in stroke patients with dysphagia: efficiency and tolerability of the reflex placement[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003,74(10):1429-1431.

[4]卒中患者吞咽困难和营养管理中国专家组．卒中患者吞咽困难和营养管理的中国专家共识(2013版)[J]．中国卒中杂志，2013，12(12)：973-983.

[5]龙耀斌，黄福才．脑卒中患者吞咽困难影像学异常表现与其临床表现的相关性分析[J].广西医科大学学报，2010，27(6)：868-870.

[6]石春俊，吴军，鲍祖友，等．X线引导下鼻肠营养管置入的临床应用[J].中国基础医药，2011，18(15)：2129-2130.

作者单位：洛阳市第六人民医院介入科，河南洛阳 471003

Effect Factors and Countermeasures of Naso-jejunal Feeding Tube for Acute Stoke Patients with Dysphagia

Chen Zhong, Lu Hong-yan

(Invasive Technology Department, Luoyang Sixth People’ Hospital,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate main effect factors and treatment methods of placing naso-jejunal feeding tube under digital subtraction angiography(DSA) on acute stroke patients with dysphagia.Methods68 cases of acute stroke patients with dysphagia were placed naso-jejunal feeding tube under DSA. The patients placed naso-jejunal feeding tube were divided into research group and control group respectively. During the process those who had difficulties belong to research group and the rest were the control group. The duration time and complications of catheterization were compared between the two groups.Results21 cases having difficulties were observed through the digestive tract in catheterization under DSA( 30.88%, 21/68) including difficultly through the oropharynx(15/21) and other difficulties(6/15). Of these the boundary of gastric fundus and gastric corpus was 19.05% (4/21) and pyloric canal 28.57% (6/21). There were no statistical difference of the duration time and complications of catheterization between the two groups(P>0.05).ConclusionThe main factors of naso-jejunal feeding tube catheterization in acute stroke patients with dysphagia were the difficulties through the oropharynx and pyloric canal. The skilled technique was benefit to improve the success of placing naso-jejunal feeding tube catheterization under DSA.

Key words:acute stroke；dysphagia；digital subtraction angiography ；catheterization；enteral nutrition

文章编号：1672-688X(2016)02-0113-03

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.012

中图分类号：R816.5;R745.1+3

文献标志码：B

收稿日期：2015-12-17

作者简介：陈忠(1968-)，男，河南洛阳人，主治医师，从事介入治疗工作。