针刺和艾灸对躯体疼痛镇痛效果差异的Meta分析＊

李 晗，赵继梦，郑桂芝，李 璟，吴焕淦＊＊＊

（1.上海中医药大学岳阳临床医学院 上海 201203；2.上海中医药大学上海市针灸经络研究所 上海 200030）

针刺和艾灸对躯体疼痛镇痛效果差异的Meta分析＊

李 晗1＊＊，赵继梦1＊＊，郑桂芝1，李 璟2，吴焕淦2＊＊＊

（1.上海中医药大学岳阳临床医学院 上海 201203；2.上海中医药大学上海市针灸经络研究所 上海 200030）

目的：针刺和艾灸治疗躯体疼痛的临床试验为研究对象，借用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）为主要研究指标，系统评价针刺和艾灸两者之间镇痛效果的差异。方法：以Pubmed、Science citation index、Embase、The Cochrane Library、Google scholar、中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库为主要检索数据库。以考克兰偏倚评价方式来评估各文献的偏倚，治疗前后VAS的变化为主要观察指标。根据治疗后不同时期的VAS，分成1、2、3、4周，分别合并相同时期的研究进行分析。结果：检索出的382篇经过筛选后，对8篇符合纳入标准的文献进行研究，其中有1篇文献分成3个研究分别纳入。纳入文献的偏倚风险主要被认定为偏倚不清，主要源于分配方案隐藏、选择性报道等方面的信息不全。采用随机效应模型分析，治疗后第1[合并MD=0.19，95%CI（-0.13，0.5），P=0.05]、2[合并MD=-0.12，95%CI（-0.91，0.68），P=0.77]、4[合并MD=0.00, 95%CI（-0.71，0.07），P=0.99]周VAS变化数据提示针刺和艾灸对躯体疼痛的镇痛效果不存在统计学差异。敏感性分析发现，任何一组在固定、随机效应模型上不存在明显差异。结论：因为所纳入研究本身质量较低，符合要求的研究太少，通过分析针刺和艾灸的镇痛效果的比较，无法得出两者之间孰优孰劣的判断，尚待更加科学、规范的临床随机对照试验证明两者镇痛效果的差异。

针刺 艾灸 躯体痛 Meta分析 视觉模拟评分法

针刺和艾灸是针灸理论系统里最主要的两种临床治疗方式，前者类似于机械刺激，后者属于热刺激，现代研究认为两种方式的治疗机制有差异[1]。《灵枢·官能》有言：“针所不为，灸之所宜”，由此可见，古人对针刺和艾灸的临床使用的认识也存在差异。

针刺镇痛的效果早已被世人所熟知，无论是基本机制探索还是临床研究论证，针刺对躯体疼痛的止痛效果已经被反复验证[2]。同样，自古以来艾灸对躯体疼痛的治疗也一直被应用于临床。为了探究两者的镇痛效果是否存在差异，笔者查阅既往文献发现，已有较多比较两者镇痛效果的研究报道。但是，这些研究中有些报道认为针刺效果好于艾灸[3]，另一些则认为艾灸好于针刺[4，5]。为究竟针刺和艾灸的镇痛效果是否存在差异，本研究利用Meta分析对相关文献进行系统评价。

视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）是临床最常用的评价镇痛效果的经典方法。本研究通过数据库检索，收集中外数据库中所有针刺和艾灸镇痛对比文献，对以VAS为主要研究指标的临床研究文献进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 检索方法

以Pubmed、Science Citation Index、Embase、The Cochrane Library、Google Scholar、中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库为检索数据库。检索期限：自数据库建库起至2015年12月。外文数据库检索词为：“Acupuncture”、“Acupressure”、“Moxibustion”、“Pain”、“Visual analogue scale”；中文数据库检索词为：“针刺”、“艾灸”、“疼痛”、“视觉模拟评分法”、“VAS”。

1.2 纳入标准

①研究类型为随机临床对照研究；

②以针刺和艾灸分组进行干预研究；

③至少存在一项以VAS为结局指标的研究。

1.2 排除标准

①动物研究，病案报道，摘要等非临床研究；

②疼痛性质为内脏痛；

③以梯度VAS变量进行分析的研究；

④数据不全的研究。

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究者按照纳入排除标准筛选文献，并采用表格罗列所纳入研究的相关信息：①研究作者、年代；②疾病种类；③研究对象（初始纳入/最后分析）；④盲法；⑤实验设计；⑥针刺：腧穴和干预方式；⑦艾灸：腧穴和干预方式；⑧针刺与艾灸的比较；⑨观察指标；⑩VAS观察时间窗不良反应。

1.4 质量评价

采用Cochrane协作网中临床随机对照试验的偏倚风险评价工具：①随机序列生成；②分配隐藏；③对病人、试验人员实施盲法；④对结局评估者实施盲法；⑤结果数据不完整；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。质量评估由两位研究者独立进行并互相复查，如遇分歧进行讨论或参考第三位研究者意见决定。

1.5 Meta分析分组

因为各种疾病的疼痛性质程度可能均不一致，所以笔者把治疗前后VAS的变化值为主要结局指标。考虑到VAS观察点的不同，可能针灸的效果变化差异较大，因而各研究之间的数据变异度较大，所以根据不同的VAS时间采集点，笔者把VAS分成：治疗后第1周、治疗后第2周、治疗后第3周、治疗后第4周。按照各个研究的VAS记录时间，进行区组分析。

1.6 统计分析

采用Cochrane协作网提供的Revman 5.0软件进行Meta分析。首先采用X2检验对纳入研究进行异质性检验，若P＞0.10，I2＜50%可认为研究结果间具有同质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则认为各研究间存在异质性，因此使用随机效应模型进行分析。并且对存在异质性的研究进行敏感性分析。对于连续变量（VAS）采用均数差（MD）和95%可信区间（Confidence Interval，CI）为效应分析统计量；用Z检验多个同类研究的合并统计量是否具有统计学显著性，P＜0.05认为具有显著性差异。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索，一共检索出382篇文献，通过分析和排除不符合纳入标准的文献，最后纳入8篇文献[3-10]进行分析，因为有1篇文献[4]存在3组艾灸组和1组针刺对照，所以分成3个研究纳入分析，最后共纳入10项研究进行Meta分析（图1）。

2.2 所纳入文献的基本特征

所纳入文献的病种主要为4肌筋膜疼痛[3，8-10]；2篇膝骨性关节炎[6，7]；1篇类风湿性关节炎[5]；1篇腰骶痛[4]。盲法的选择以半盲[3，4，8]和开放[5-7，9，10]为主要特点。所有的文章均可被认为是随机对照研究。

针刺和腧穴的选择和疾病本身存在着紧密的联系，其中2篇以压痛点为主要刺激穴位[8，10]，其余的研究均是选择经穴为主要刺激位置。单次治疗时间基本上均在30 min左右，周期不定。通过单篇文献的针刺和艾灸比较的数据可见，针刺优于艾灸的有2篇[3，4]，艾灸优于针刺的报道有2篇[4，5]。不良反应的报道只见于1篇文章[4]。

2.3 纳入研究的偏倚风险

通过对于所纳入文献进行偏倚风险评估发现，所纳入的研究只有1项可以被认为是低风险，其他的研究都被认定为风险不清楚[3]。这主要是因为偏倚风险评估的条目包括分配隐藏、盲法实施、选择性报告、其他偏倚等，在所纳入研究中无法取得相关信息，所以只能认定为偏倚不清，进而在一定程度上影响了所纳入研究文献质量（图2）。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗后第1周VAS分析结果

一共纳入7项研究[4，6，7，9，10]，针刺组185人，艾灸组174人。异质性分析发现（P=0.03，I2=56%），认为此组研究存在较大的异质性，所以选用随即效应模型进行分析。数据合并之后，Z=1.94，P=0.05，通过观察治疗后第1周VAS的变化[MD=0.22，95% CI（-0.00，0.44）]，认为针刺和艾灸不存在镇痛效果上的差异。

2.4.2 治疗后第2周VAS分析结果

一共纳入8项研究[3，4，6-9]，针刺组251人，艾灸组238人。异质性分析发现（P＜0.000 01，I2=93%），认为此组研究存在较大的异质性，所以选用随即效应模型进行分析。数据合并之后，Z=0.29，P=0.77，通过观察治疗后第2周VAS的变化[MD=-0.12，95% CI（-0.91，0.68）]，认为针刺和艾灸不存在镇痛效果上的差异。

2.4.3 治疗后第3周VAS分析结果

只纳入1项研究[5]，针刺组30人，艾灸组30人。因为只有1项研究，所以不存在异质性研究，考虑到其余研究都是用随机效应模型，所以此组分析也采用相同的模型。该研究结果显示Z=5.22，P＜0.000 01，即艾灸组的镇痛效果大于针刺组[MD=0.58，95% CI（-0.36，0.80）]。

2.4.4 治疗后第4周VAS分析结果

一共纳入2项研究[6，7]，针刺组77人，艾灸组74人。异质性分析发现（P=0.09，P2=65%，认为此组研究存在较大的异质性，所以选用随即效应模型进行分析。数据合并之后，Z=0.01，P=0.99，通过观察治疗后第4周VAS的变化[MD=-0.00，95% CI（-0.71，0.70）]，认为针刺和艾灸不存在镇痛效果上的差异。

2.5 敏感性分析

运用固定效应模型，对于4组数据再次进行发现，每组的数据互换模型后差异较小，这说明各组数据的敏感性较低，即小样本研究对合并效应量的影响不大，Meta分析结果稳定性较高[11]（表2）。

3 讨论

疼痛是临床较为常见的症状，给普通患者带来了很大的困扰。不同于内脏痛，躯体疼痛常表现为痛点固定、疼痛性质稳定。祖国医学认为其病因病机主要为肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养拘急或慢性劳损，风、寒、湿邪内侵致筋脉不通，气血瘀滞为痛。针灸的治疗则一般强调温通经脉、活血化瘀，佐以培养肝肾，所以临床上针灸常以局部取穴为主，配以养肝补肾的腧穴治疗。

图1 文献检索步骤

图2 文献偏倚风险评估

针刺和艾灸是针灸理论里面两个重要的临床手段，两者都被证明对疼痛治疗有效，但是两者镇痛效果的比较，一直在各种文献里面进行论证，有针刺强于艾灸的报道、有艾灸优于针刺的报道，各家说法不一。通过本项研究发现，笔者特意区分不同时期所取得的VAS数据，分开论证针刺和艾灸对VAS的改善程度。主要因为随着针灸周期的延长，镇痛效果肯定优于早期[12]。同时又考虑到不同病症的基本VAS值存在差异，所以笔者选用VAS治疗的变化值。但是通过治疗后第1、2、4周，3个截点上的合并数据认为针刺和艾灸在镇痛效果上似乎并不存在任何差异。虽然在第3周VAS的分析上，发现艾灸优于针刺，但是要注意的是，此组只纳入了1项研究，本身存在一定的局限性。

图3 所纳入文献的Meta分析结果

不可否认本研究也存在着一定的局限性。首先，通过中外数据检索，发现单纯使用针刺和艾灸区组比较的研究相对较少，更多的文献都是采用针刺和艾灸配伍与单纯针刺或者单纯艾灸进行比较[5，10]。其次，有学者认为痛证是寒邪入腠袭筋、收凝经筋、阻滞气血，治应温散寒邪、疏通经筋。针刺有很好地舒筋通络作用而不能温散寒邪，艾灸有很好的温散寒邪作用但不能很好的舒筋通络，因而单独针刺和单独艾灸均不能很好地治疗本病[10]。同时不可否认的是，通过本项研究虽然发现针刺和艾灸在镇痛效果上不存在差异，但是不可否认的，两者在临床上应该有各自最佳的临床适应症，因为“针所不为、灸之所宜”所阐述的道理就是在针刺无法起效的情况下，选用艾灸进行治疗的，古人早有有所认识，只是现如今的临床尚未在某种、某些疾病上，客观、详细、严谨的证明论述过两者差异。

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综上所述，考虑到客观文献质量的原因，真正符合临床随机对照实验各大要素的研究太少。同时此类的研究又相对缺乏，因而分析针刺和艾灸的镇痛效果的差异。从本项研究来看，尚无法得出两者之间孰优孰劣的判断，今后还有待于更加科学、规范的临床随机对照试验来证明两者镇痛效果的差异。

表2 敏感性分析

1 朱兵. 系统针灸学(第1版).北京:人民卫生出版社, 2015: 54-69.

2 Cady R K, Farmer K. Acupuncture in the treatment of headache: a traditional explanation of an ancient art.Headache, 2015, 55(3): 457-464.

3 陈日新,康明非,何维莉,等.热敏穴灸治疗肌筋膜疼痛综合征:多中心随机对照研究.中国针灸, 2008, 28(6): 395-398.

4 Xu J, Lin R, Wu Y,et al. Effect of stimulating acupoint Guanyuan (CV 4) on lower back pain by burning moxa heat for different time lengths: a randomized controlled clinical trial.J Tradit Chin Med, 2015, 35(1): 36-40.

5 王世广,赵杰,姚金,等. 针刺结合艾灸治疗类风湿关节炎.吉林中医药, 2014, 34(10): 1070-1073.

6 周艳丽,李璟,侯文光,等.艾灸治疗膝骨关节炎临床观察.上海针灸杂志, 2014, 33(12): 1086-1088.

7 赵海音,孔静婧,鲁望,等.针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察.上海中医药大学学报, 2013, 27(2): 45-47.

8 马尧,布赫,贾纪荣,等.雀啄灸激痛点治疗肌筋膜疼痛综合征:随机对照研究.中国针灸, 2014, 34(11): 1073-1075.

9 潘斯腾,马铁明,卢贵林,等. 热敏灸和针刺治疗肩背部肌筋膜疼痛综合征临床疗效对比观察. 中华中医药学刊, 2015, 33(7): 1710-1712.

10 徐杰.针灸并用治疗经筋病临床随机对照试验研究.中国中医基础医学杂志, 2013, 19(5): 543-544.

11 张天嵩,钟文昭.实用循证医学方法学.长沙:中南大学出版社, 2012: 97-114.

12 刘琳,黄强民,彭金凤,等.干针治疗上斜方肌肌筋膜疼痛触发点效果的Meta分析.中国康复医学杂志, 2015, 30(3): 269-275.

Meta-analysis on Different Analgesia of Acupuncture and Moxibustion on Somatic Pain

Li Han1, Zhao Jimeng1, Zheng Guizhi1, Li Jing2, Wu Huangan2
(1.Yueyang Clinical Medical Collage, Shanghai University of Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 2. Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian, Shanghai University of Chinese Medicine, Shanghai 200030, China)

This study was aimed to investigate the different analgesia effect of acupuncture and moxibustion on somatic pain. Clinical studies involved the comparison between acupuncture and moxibustion on the somatic pain were potential targets. The visual analogue scale (VAS) was identified as the primary outcome. The research databases were the Pubmed, science citation index (SCI), Embase, The Cochrane Library, Google scholar, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI),WangfangData, and VIP. The bias of risk tool in the Cochrane handbook was used to evaluate the quality of eligible studies. The changes of VAS between preand post-intervention were the main outcome. Meanwhile in view of different VAS values at different stages, the outcomes were categorized into four parts: Week 1, Week 2, Week 3 and Week 4. The results showed that a totalof 382 articles were collected, and after checked the full text, 8 articles including 10 studies were considered as potential targets. The total risk of bias was identified as unclear risk due to less information on the allocation and selective report. The random effect model was suggested to analyze the pooling results. The comparison between acupuncture and moxibustion performed no statistical difference at Week 1 (MD = 0.19, 95%CI (-0.13, 0.5),P=0.05), Week 2 (MD = -0.12, 95%CI (-0.91, 0.68),P=0.77), Week 4 (MD = 0.00, 95%CI (-0.71, 0.07),P=0.99), respectively. Based on the sensitivity analysis, every group performed less difference. It was concluded that due to poor quality of included studies and less information about this area, there were no positive results depending on the comparison between acupuncture and moxibustion. More scientific and normative randomized controlled trials should be reported.

Acupuncture, moxibustion, somatic pain, meta-analysis, visual analogue scale

10.11842/wst.2016.03.009

R245

A

（责任编辑：马雅静 张志华，责任译审：王 晶）

2016-02-14

修回日期：2016-03-04

＊ 上海市卫计委科研资助项目（20134013）：艾灸治疗溃疡性结肠炎结肠黏膜炎症相关靶基因调控的机理研究，负责人：吴焕淦；科学技术部国家重点基础研究发展计划“973计划”项目（2015CB554501）：艾灸效应的启动机制及其内源性调节作用的机理研究，负责人：吴焕淦。

＊＊ 李晗与赵继梦为共同第一作者。

＊＊＊ 通讯作者：吴焕淦，本刊编委，博士，教授，博士生导师，主要研究方向：针灸作用的基本原理与应用规律研究。