基于Orem自理理论构建人工髋关节置换术病人延续护理模式

李伦兰，甘玉云，张丽娜，戴　晴，刘　玲，汪亚兵，张　凡



基于Orem自理理论构建人工髋关节置换术病人延续护理模式

李伦兰，甘玉云，张丽娜，戴晴，刘玲，汪亚兵，张凡

Construction of continuity of care model for patients undergoing total hip arthroplasty based on Orem self-care theory

Li Lunlan，Gan Yuyun，Zhang Lina，et al

(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Anhui 230022 China)

摘要：[目的]探讨Orem自理理论在人工髋关节置换术病人出院随访中的意义。[方法]将237例人工髋关节置换术后病人根据出院日期分为观察组100例和对照组137例。在病人出院当天采用日常生活活动量表(ADL)评分法评估病人自理能力，观察组根据评估结果以Orem自理理论为理论框架进行个性化的功能锻炼指导和健康教育，对照组实施常规出院指导和电话随访。于出院后3个月、6个月时测量两组病人ADL评分及Harris评分。[结果]在出院3个月时ADL评分观察组(82.10分±4.85分)高于对照组(74.87分±5.11分)，6个月时观察组(88.62分±4.31分)高于对照组(81.47分±4.61分)；在出院6个月时Harris评分观察组(86.38发±14.91分)高于对照组(72.50分±20.19分)。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]以Orem自理理论为理论依据的人工髋关节置换术病人延续护理可以改善髋关节置换术病人的关节功能、提高病人自理能力。

关键词：人工髋关节置换术；延伸护理；Orem自理理论

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是利用人工假体替代人体已发生病变的髋关节，其目的是为了改善髋关节功能、解除疼痛、恢复关节功能、提高病人生存质量[1]。但人工髋关节置换术病人由于肢体功能活动受限，不同程度影响其生活和社会活动能力[2]，同时大多数在术后1周左右出院，康复锻炼依从性较差[3]。因此，最大限度地调动病人的主观能动性，有利于康复训练积极有效地进行[4]。Orem自理模式强调自理的概念，认为人与生俱来具有照顾自己的能力、权利与义务，并且可以通过学习来达到自理需要。当个体的自理能力不能满足其自理需要时就会出现自理缺陷，此时便需要得到相应的帮助[5]。通过评估病人的自理需要、自理能力和基本条件因素，护士提供完全补偿、部分补偿和辅助教育3种基本护理方法来满足不同病情的病人对护理的需要[6]。因此，本研究以Orem自理理论为理论基础进行出院随访，根据病人不同的自理能力提供不同的心理、肢体功能的康复护理干预，以达到提高自理能力、改善关节功能的目的。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月—2013年5月在我院骨科行人工髋关节置换术的249例病人作为研究对象。纳入标准：自愿参加本次研究并签署知情同意书；意识清楚，能正确回答问题；与调查人员沟通无障碍；首次接受人工髋关节置换术。排除标准：合并严重的心肺等疾病、不能配合者[7]；出院后独居者。根据病人出院日期的单双号，将病人分为观察组105例和对照组144例。

1.2方法

1.2.1资料收集方法由研究者在病人入院时向其解释研究目的、研究内容以及病人配合要求，取得病人知情同意并签字。在两组病人出院时收集一般资料，采用Harris评分表及日常生活活动量表(activities of daily living，ADL)进行评价。Harris评分及ADL评分由病人主管医生及研究者共同评分。之后，分别于病人出院后1个月、3个月、6个月门诊复诊时评估病人ADL评分，在出院6个月时评估病人Harris评分。随访过程中观察组5例、对照组7例病人因电话号码更换而联系中断，故实际完成本研究的病人观察组100例、对照组137例，共237例。

1.2.2评价工具

1.2.2.1ADL量表Barthel指数评分法Barthel指数是目前临床上运用最多、研究最多的一种ADL评定方法[8]。内容包括修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、小便控制、大便控制、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个方面。根据需要帮助的程度分为3级：61分～100分为有轻度功能障碍，能独立完成日常活动，生活基本自理；41分～60分为有中度功能障碍，生活需要帮助；40分以下为有重度功能障碍或完全残疾，多数日常生活活动不能完成，依赖明显或生活完全依赖。

1.2.2.2Harris评分表Harris评分表是目前临床最常用的人工全髋关节置换术病人术后髋关节功能评价工具，强调髋关节“疼痛”和“功能”的重要性。包括7个维度：疼痛程度(44分)、日常活动功能(14分)、步态(11分)、行走辅助器(11分)、行走距离(11分)、畸形(4分)和活动范围(5分)，共100分。评分90分～100分为优，80分～89分为良，70分～79分为中，<70分为差。

1.2.3干预方法对照组：对照组病人由责任护士予以常规出院指导和电话随访。出院指导主要是确保出院时病人能够掌握功能锻炼的方法；发放自制的《人工髋关节置换术病人护理手册》，内容包括髋关节置换术后饮食、功能锻炼、髋关节保护技术等相关知识并常规行门诊随访，随访时间为半年，为出院后1个月、3个月、6个月各进行门诊复诊1次，复诊时只评估不指导。电话随访主要是常规解答病人的疑问，每月1次，为期半年。观察组：在对照组护理基础上，实施以Orem自理理论为理论依据的人工髋关节置换术病人延续护理。

1.2.3.1成立干预小组由经过专业培训的1名主任护师、1名副主任护师、4名主管护师及2名护师组成出院随访小组，其中骨科专科护士4人。本小组成员均具备3年以上的骨科护理工作经历。具体分工如下：主任护师及副主任护师负责出院随访指导，其余护士负责干预措施的具体实施及资料收集。小组成员均接受统一的培训，内容包括人工髋关节病人出院后不同阶段的康复知识、电话干预技巧、问卷填写指导等。所有成员经考核合格后参与本研究。

1.2.3.2具体干预方法在病人出院当天及出院后1个月、3个月门诊复诊时由干预小组成员通过与病人、病人家属交谈，评估病人的自理需要及自理缺陷以决定病人需要何种护理，同时与病人主管医生共同采用ADL量表进行评分，根据评估内容及量表得分，在完全补偿、部分补偿和辅助教育3种护理方法中选择适合病人自理能力的护理干预方法进行干预。①ADL得分≤40分者：病人术后未完全清醒，有引流管、尿管等管道，无自理能力，此时应运用完全补偿护理系统补偿病人的自理不足，包括病情观察、保持引流管通畅、营养、保持切口干燥、观察局部炎症表现、记录体温变化及基础生活护理如洗漱、进食、排便、清洁会阴、皮肤护理等。同时，还应满足病人的治疗性自护需要，包括翻身、按摩受压部位、测量生命体征、观察引流量等。病人在出院时ADL得分均高于40分，具有部分自我护理能力，因此不需要再接受完全补偿。②ADL得分41分～60分者：病人能独立完成进食、修饰等活动，但对于患肢的肌肉锻炼时间、强度、方式以及上下楼梯等活动存在自理缺陷，故由干预小组成员提供以肌力锻炼、日常活动指导为主的部分补偿护理，包括躯体功能、日常活动、心理支持等方面。具体内容包括股四头肌渐进抗阻训练，如抬臀运动、腿伸直抬高运动、侧卧腿抬高运动、俯卧腿抬高运动等，每次保持5s～10 s，每组重复10次～20次，每天2组或3组；逐渐增加患肢的负重能力，改善患肢的活动范围，如床上练习屈髋、伸髓、伸膝、髋关节外展、内收运动；练习下蹲、起立和立地踏步，下蹲时双手前伸扶横挡，两足分开同肩宽，挺胸前视下蹲20下～30下，每天2次～4次，以屈髋120°为限。上下楼梯时应借助助行器、拐杖等工具，遵循“好上坏下”原则，保持身体平衡等。继续给予高蛋白、高钙饮食，但注意体重变化，减少关节负重，延长关节使用寿命。预防感染、髋关节脱位等并发症，与病人及家属积极沟通，提高其参与术后康复锻炼的积极性，让病人有效地表达自己的情感和情绪反应并及时解答。③ADL得分>60分者：病人关节功能恢复较好，干预小组提供心理支持、健康教育和护理行为指导为主的辅助教育。向病人介绍成功案例，增加其康复信心；指导病人防止脱位的注意事项等，预防感染、髋关节脱位等并发症，鼓励病人从事力所能及的家务劳动，参加社区活动，增加与外界交流等。

2结果

2.1两组病人一般资料比较(见表1)

表1　两组病人一般资料比较

2.2两组病人ADL评分比较出院时，观察组ADL得分在40分以下39例，41分～60分61例；对照组ADL得分在40分以下63例，41分～60分有74例。出院1个月、3个月、6个月时，观察组ADL得分在41分～60分者分别为57例、0例、0例，61分～80分者分别为43例、44例、3例；81分～100分者分别为0例、56例、97例；对照组ADL得分在41分～60分者分别为84例、0例、0例，61分～80分者分别为53例、122例、61例；81分～100分者分别为0例、15例、76例。两组病人在出院时、出院1个月、出院3个月、出院6个月时ADL评分比较见表2。

表2　两组病人出院时及出院1个月、3个月、6个月时ADL评分比较±s)　分

2.3两组病人Harris评分观察组达到优、良、中者分别为2例(2.0%)、13例(13.0%)、46例(46.0%)，对照组分别为3例(2.2%)、17例(12.4%)、59例(43.1%)。出院后6个月，观察组髋关节功能达到优、良、中者分别为8例(8.0%)、41例(41.0%)、25例(25.0%)，对照组髋关节功能达到优、良、中者分别为7例(5.1%)、35例(25.5%)、49例(35.8%)。Harris评分见表3。

分

3讨论

3.1Orem自理理论有利于提高病人自我护理能力Orem自理模式强调个人应该具有对其健康有关的自我护理能力。护理人员通过对出院病人进行动态评估，将部分补偿性护理、完全补偿性护理、健康指导贯穿于康复护理的全过程，旨在帮助病人通过学习来满足自理要求，调动病人主观能动性，减轻病人的焦虑、抑郁心理，减少并发症的发生[9]。本研究中两组病人出院时、出院后1个月ADL评分比较差异无统计学意义，而出院后3个月、6个月观察组评分均高于对照组，自理能力良好，这与沈研等[10-11]研究结果一致。对人工髋关节置换病人术后的康复如果实行“替代”会使病人角色强化，心理上安于依赖，使躯体及思想处于休息状态，延长病人关节功能恢复时间，关节功能也难以达到理想状态。以Orem自理理论为理论框架，通过动态评估病人的自理能力，在病人出院后1个月、3个月时进行个性化的功能锻炼指导和健康教育能够提高病人的日常生活活动能力。

3.2Orem自理理论有利于改善病人的关节功能邱继方[12]研究表明，适当的康复时机有利于病人的早期功能恢复，并使功能达到最佳状态。基于Orem自理理论动态评估病人的自理能力，了解病人的需要及缺陷，为病人提供个性化、专业化、持续性的康复指导，使其功能锻炼效果最大化。本研究结果显示，观察组和对照组出院时Harris评分比较差异无统计学意义，而出院后6个月两组评分均较出院时高，观察组评分高于对照组，髋关节功能恢复良好，这与李晓玲等[13-14]的研究结果一致。

4小结

目前国内基于Orem自理理论的护理干预多聚焦于高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病病人[15-19]，虽然对于人工髋关节置换术病人的护理干预研究较多，但仍局限在住院期间，对病人出院后的关节功能锻炼难以做到全面评估，干预效果也较局限，本研究通过对人工髋关节置换术病人出院后的随访，调动病人自我护理的主动性，有效提高了病人遵医行为。而国外不仅干预人群由病人扩展到普通人群及照护者[20-21]，干预场所也由医院扩展到家庭、社区、自我护理机构[22]。因此，应借鉴国外经验，对于人工髋关节病人出院后的家庭访视等延续性护理干预模式进行进一步的探索及研究。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-09-18；修回日期：2016-04-13)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.024

文章编号：1009-6493(2016)05B-1735-03

作者简介李伦兰，主任护师，硕士研究生，单位：230022，安徽医科大学第一附属医院；甘玉云、张丽娜、刘玲、汪亚兵、张凡单位：230022，安徽医科大学第一附属医院；戴晴单位：230032，安徽医科大学。

基金项目安徽省教育厅重点项目，编号：KJ2012A170；安徽省自然科学基金项目，编号：1508085MH183。