股骨颈量化截骨在初次人工髋关节置换术中的应用

汤世斌　胡耀华　何小明

[摘要] 目的 探索一种在初次髋关节置换术中控制双下肢不等长的新方法。 方法 对2010年1～5月100例正常成年人的髋关节正位DR片进行相关数据测量，依据等长原理，得出股骨颈截骨公式：L=H+M-h。从2010年6月～2015年12月中山市南朗医院骨科收治的76例股骨颈骨折中选取符合入选标准需施行人工髋关节置换患者45例（45侧），采用随机数字表法将其分为实验组（23例23侧，采用量化截骨）和对照组（22例22侧，采用传统方法截骨）。术后测量术侧（h+L）值和健侧（H+M）值，比较两者间的差异；术后髋关节功能按髋关节Harris评分评定；术后12个月通过问卷调查的形式比较两组双下肢长度差异感。 结果 45例中41例获得12～48个月的随访，实验组术侧和健侧的下肢长度比较差异无统计学意义（P > 0.05），对照组术侧和健侧的下肢长度比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后12个月实验组和对照组髋关节Harris评分分别为（95.30±1.74）、（94.24±1.83）分，差异无统计学意义（P > 0.05）；问卷调查显示，实验组20例均无长度差异感，对照组3例有轻微长度差异感；本组病例术后无感染、脱位和假体下沉等并发症发生。 结论 股骨颈量化截骨在初次人工髋关节置换术中能精确控制股骨矩截骨平面，从而确保术后双下肢真正等长。股骨颈截骨公式使截骨得以量化，不因手术者不同而出现较大误差，且影响数据的可变因素少，确保了科学性、可重复性和可行性，是一种准确性高、可重复性强、操作简易的控制髋关节置换术中双下肢不等长的新方法，值得临床推广应用。

[关键词] 股骨颈；量化截骨；初次；人工髋关节置换术

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0107-04

[Abstract] Objective To explore a new method of controlling unequal length of both lower extremities in primary artificial hip replacement. Methods The relevant data of anteroposterior direct radiography （DR） of hip joint in 100 normal adults from January to May 2010 was measured. According to the principle of equal length， the formula for osteotomy of neck of femur： L=H+M-h， was obtained. 45 cases （45 sides） of patients scheduled for artificial hip replacement accorded with the inclusion criteria were selected from 76 patents with fracture of neck of femur admitted to Nanlang Hospital of Zhongshan City from June 2010 to December 2015， and they were randomly divided into experimental group （23 cases， 23 sides， treated by quantizing osteotomy） and control group （22 cases， 22 sides， treated by traditional osteotomy）. The values of （h+L） of the surgical sides and those of （H+M） of the healthy sides were measured after surgery， the difference of the two sides was compared. The postoperative function of the hip joint was assessed according to Harris score. The different feelings of the length of both lower extremities after operation between the two groups were compared through questionnaire survey. Results Among 45 cases， 41 cases of patients were followed-up for 12 to 48 months. There was no statistically significant difference of the length of lower extremities between the surgical side and the healthy side in the experimental group （P > 0.05）， while there was a statitically significant difference of the length of lower extremities between the surgical side and the healthy side in the control group （P < 0.05）. After 12 months of surgery， the Harris scores of hip joint in the experimental group and control group were （95.31±1.74）， （94.24±1.83） points respectively， the differences between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. Questionnaire survey revealed that there were no obvious different feelings of the length of lower extremities in 20 cases of experimental group and there were slight different feelings of the length of lower extremities in 3 cases of control group. None of all cases had such complications as infection of incision， dislocation and sinking of prosthesis after surgery. Conclusion Application of quantizing osteotomy of neck of femur in primary artificial hip replacement can precisely adjust the femoral neck osteotomy plan to ensure the really equal length of both lower extremities. The formula for osteotomy of neck of femur makes osteotomy be quantizing， so as to avoid big error because of different operators， and the variable factors those can influence data are less， which make sure the scientificity， repeatability and feasibility of the method. It is a new method of controlling unequal length of both lower extremities with high veracity， strong repeatability and simple operation and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Neck of femur； Quantizing osteotomy； Primary； Artificial hip replacement

双下肢不等长是髋关节置换术后的常见并发症，常导致术后患者满意度降低，重者可出现跛行，加速假体磨损，缩短假体寿命，甚至导致假体松动、关节脱位等并发症，严重影响患者生活质量。虽然国内外有关预防双下肢不等长的方法多种多样，但仍缺乏一种精确性高和可重复性强的预防方法。为此，从2010年1～5月，本研究小组对100例正常成人的髋关节正位DR片（急诊科一般创伤患者给予常规摄髋关节正位DR片）进行相关数据测量，得出股骨颈截骨公式：L=H+M-h。按此截骨方法，从2010年6月～2015年12月收治的76例股骨颈骨折中选取符合入选标准的45例（45侧髋）施行初次人工髋关节置换术，41例获得平均22.5个月（12～48个月）随访，临床效果非常满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月～2015年12月广东省中山市南朗医院骨科收治股骨颈骨折76例，选取需行人工髋关节置换符合入选标准的患者45例（45侧），其中，男28例，女17例；年龄65～95岁，平均（73.5±11.2）岁；入选病例均为≥65岁股骨颈骨折；全髋置换20例20侧，半髋置换25例25侧。采用随机数字表法将全部病例随机分成实验组（23例）按股骨颈量化截骨方法施行，对照组（22例）按传统方法截骨施行，所有病例为同一个手术主刀医师完成。本研究无附加损伤，未违反医学伦理规范。

公式L=H+M-h中各个字母的含义表述如下：小粗隆向股骨矩移行点，称为a点；股骨干轴线，称为C线；经过a点作C线之垂直线，称为A线；作一条平行于A线的股骨头最高点之切线，称为B线；A线和B线间的垂直距离称为H值，股骨头-臼间隙距离称为M值，如图1左所示；L为患侧a点到股骨矩截骨平面的垂直距离，如图1右所示。

1.2 治疗方法

实验组按股骨颈量化截骨，对照组按传统方法截骨。

本组病例全部使用北京春立正达科技开发有限公司生产的人工假体，生物型假体柄选用“微槽面135型股骨柄”，骨水泥型假体柄选用“BC型股骨柄”。

术前测量健侧H值和M值；腰硬联合或气管插管麻醉下，作患髋后外侧入路，显露小粗隆并确定a点（股骨矩和小粗隆相互移行处，电刀标记）；若为全髋置换，为便于操作，先部分切除股骨颈，锉磨髋臼，确定髋臼假体大小，用游标卡尺测量金属臼杯和内衬壁厚度，安装臼假体。用股骨近端扩髓器扩至髓腔内层皮质骨为止，确定假体柄大小，用此型号假体柄试模匹配中颈球头试模并测量h1值（在器械台上测量，和测量h值方法相同，测量a1点至球头的切线距离），见图2。

对于双侧髋关节置换，术前不需测量H和M值，先按传统方法进行一侧置换，测量L值，记录假体尺寸、型号；另一侧按L值行股骨矩截骨，安装同样尺寸、型号假体即可。

1.3 观察指标及评价标准

术后髋关节功能（疼痛、功能、活动范围）按Harris[1]评分评定，功能评价：≥90分为优，80～<90分为良，70～<80分为可，<70分为差。比较两组功能优良率。通过调查问卷形式比较术后两组双下肢长度差异感。比较两组组内健侧（H+M）值和术侧（h+L）值之间的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料采用四格表χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后髋关节Harris评分比较

实验组和对照组术后髋关节Harris评分分别为（95.30±1.74）、（94.24±1.83）分，差异无统计学意义（t = 0.851，P = 0.40）。髋关节功能评价：实验组优19例，良1例，优良率为100%（20/20）；对照组优18例，良3例，优良率为100%（21/21），两组功能评价差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组术后双下肢长度差异感比较

术后12个月实验组20例双下肢长度无差异感，对照组21例中有3例慢步平地行走自觉术侧腿比健侧偏长，双下肢长度有轻微差异感，两组术后双下肢长度差异感比较，差异无统计学意义（χ2=3.06，P > 0.05）。见表1。

2.3 两组术后组内健侧（H+M）值和术侧（h+L）值比较

实验组健侧（H+M）值和术侧（h+L）值比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明实验组髋关节置换术后双下肢长度无差异。对照组健侧（H+M）值和术侧（h+L）值比较，差异有统计学意义（P < 0.05），说明对照组髋关节置换术后双下肢不等长。见表2。

2.4 并发症发生情况

本组病例术后无感染、脱位和假体下沉等并发症发生。

3 讨论

3.1 国内外现状

双下肢不等长是髋关节置换术后最受关注的并发症，可引起患髋力学改变，导致假体磨损、松动、脱位甚至出现神经损伤[2]。邵世坤等[3]和曹知贫[4]为探讨全髋关节置换术中下肢不等长处理的方法及可行性，对行单侧人工全髋置换术患者48例的临床资料进行回顾性分析，术中通过多种手段综合评估，以获得术后双下肢基本等长，结果满意。郑之和等[5]通过术前双下肢长度测量和X线模板测量，确定髋臼中心，术中应用克氏针法测量及综合调整来平衡下肢长度。周才胜等[6]回顾性分析行单侧全髋关节置换术患者48例，采用综合手段，以均衡双下肢长度。广东医学院第二附属医院杨磊[7]通过术前X线测量、模板测量，标记出需切除股骨矩位置，术中比较双侧膝关节是否等长来调节股骨颈的截骨距离和选取人工股骨头的颈长来避免下肢的不等长。北京大学深圳医院韦良臣等[8]术中依据大转子Bryant三角顶点标记点之间的距离变化平衡下肢长度。Cech等[9]利用克氏针术中定点法，测量两针间距为术中调节肢体长度的主要依据。尚宏喜等[10]用L形测径器在术中测量，认为可有效控制双下肢长度。严建锋等[11]认为采用综合措施进行双下肢长度控制能获得较好效果。黄奎等[12]以大转子为参考点，通过术前、术中测量大转子顶点与股骨头中心、股骨柄球头中心的距离来恢复双下肢等长。应锦河等[13]通过术前数字影像精确测量及术中C形臂X光机透视调整置入髋臼假体可有效控制全髋置换术后下肢不等长。曹林虎等[14]通过改良髋臼中心化技术可有效纠正全髋关节置换术中双下肢不等长。李宏斌等[15]介绍一种自行设计的下肢等长测量装置来调控双下肢长度。

3.2 传统方法存在的不足

术前依据X片来测量和模板比对来确定股骨颈截骨位置和假体柄大小以及测量双下肢长度（通常采用测量髂前上嵴至内踝尖的长度）来评估长度差。这些方法测量出来的数据可变因素多，可造成测量数据失真。Sairn等[16]认为5°股骨内收或外展将导致8.0 mm的下肢长度测量误差。

3.3 股骨颈量化截骨的优点

①只需术前和术后摄标准前后位髋关节DR片，术中不摄片。②公式L=H+M-h中数据的测量相对精确、可重复性强。③统一用中颈球头和股骨假体柄匹配，肢体长度完全靠股骨矩截骨平面来决定。于建华等[17]认为患肢长度的控制主要应通过股骨颈截骨位置的高低来达到。罗正亮等[18]提出股骨距截骨保留不当也是造成双下肢不等长的原因。④术后摄髋关节正位DR片可精确测量健侧（H+M）值和术侧（h+L）值，能客观、科学评估双下肢长度差。Douglas等[19]报道全髋关节置换术后肢体不等长2.8～11.6 mm。Woolson等[20]报道，髋关节术后肢体不等长多为患肢术后延长，并认为较合适的长度差在7 mm以内。研究小组前期对100例正常成人相关测量证明，正常成人的双下肢其实并不等长，仍有5.0 mm以内的长度差，因此，我们认为髋关节置换术后双下肢长度差小于5.0 mm可以认为等长，和Woolson等[20]观点基本吻合。

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（收稿日期：2016-07-05 本文编辑：张瑜杰）