上海地区不同科室医师治疗阿尔茨海默病患者选用抗精神病药物的调查

班春霞　肖世富　林　翔　雷荣土　王　涛　李　霞

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海　200030)



上海地区不同科室医师治疗阿尔茨海默病患者选用抗精神病药物的调查

班春霞1肖世富林翔雷荣土2王涛李霞

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200030)

〔摘要〕目的了解上海地区不同科室医师治疗阿尔茨海默病(AD)时选用抗精神病药物情况。方法采用自制调查表，对上海地区有老年痴呆或认知障碍门诊的临床医师进行调查。结果精神科、内科、神经内科医师在年龄、性别、学历、每月诊断AD例数及诊断轻中重AD比例上，差异无统计学意义(P>0.05)；精神科、内科、神经内科医师在职称、医院等级、合并抗精神病药物比例上，差异有统计学意义(P<0.01)；首选抗精神病药物中，92.6%的精神科医师、96.6%的内科医师、91.5%的神经内科医师在首选的非典型抗精神病药物(包括奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氯氮平)上，三科室之间的差异无统计学意义(P>0.05)；在利培酮、喹硫平、奋乃静、奥氮平、氯氮平等药物的选用上，三科室之间的差异无统计学意义(P>0.05)。结论上海地区医师治疗AD患者时，合并处方抗精神病药物较为普遍。精神科、内科、神经内科医师在首选药物中选用非典型抗精神病药物种类无显著差异。

〔关键词〕阿尔茨海默病；抗精神病药物；行为和精神症状

阿尔茨海默病(AD)已经成为我国社会和医学界面临的严峻问题，日益受到政府和医学工作者的重视〔1〕。历来人们都把重点放在痴呆患者认知症状的研究及治疗上，近年来才逐渐认识到非认知的精神行为症状对患者本人、家人和社会的巨大影响〔2〕。1996年国际老年精神病学会(IPA)，把“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”定义为痴呆的行为和精神症状(BPSD)〔3〕。BPSD的发生率在疾病特定阶段可高达70%～90%〔2〕，抗精神病药物在全球范围内被广泛用于治疗BPSD的症状〔4〕，而事实上，尚无任何抗精神病药的适应证被批准为治疗BPSD，抗精神病药治疗BPSD一直在“不合适使用”却不得不用的尴尬处境。本研究调查了上海地区的精神科、神经内科及普通内科医师治疗AD时选用抗精神病药物情况。

1对象和方法

1.1研究对象对上海地区不同级别医院(三级医院：上海市精神卫生中心及其分院、同济医院等；二级医院：长宁区精神卫生中心、浦东区精神卫生中心等；一级医院：闵行社区服务中心、静安社区服务中心等)且有老年痴呆或认知障碍门诊的精神科、神经内科、内科医师进行了调查。被调查医师入选标准：①在职；②有独立处方权限且为主治医师以上职称；③所诊治患者中有诊断为AD的患者；④对本次调查知情并同意。采用调查员现场调查的方法共收集问卷172份，其中填写完整、信息可靠的问卷156份，其中诊断过AD但未使用抗精神病药物的医师41例(26.28%)，诊断过AD并使用有抗精神病药物的医师115例(73.72%)。其中115例医师中，男62例(53.9%)，女53例(46.1%)；年龄26～60〔平均(42.01±7.715)〕岁；学历本科以下5例(4.3%)，本科63例(54.8%)，硕士34例(29.6%)，博士13例(11.3%)；主治医师47例(40.9%)，副主任医师41例(35.7%)，主任医师27例(23.5%)；精神科27例(23.5%)，神经内科59例(51.3%)，内科29例(25.2%)；一级医院8例( 7.0%)，二级医院31例(27.0%)，三级医院76例(66.1%)。

1.2方法

1.2.1评定工具为自制调查表，内容包括医师年龄、性别、学历、职称、所在医院等级与科室，还包括每月诊治AD例数，轻中重度AD比例、合并抗精神病药物比例、治疗AD患者时首选抗精神病药物等。

1.2.2研究方法现场调查由经过培训的调查员进行。调查员负责发放问卷，并向被调查医师介绍本次调查的目的和内容，在获得被调查者医师的知情同意后，被调查者根据自己临床实践情况填写问卷。完成问卷中所有问题需要10～20 min。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件包，计量资料均以x±s表示，计数资料用率表示。组内比较采用方差分析和χ2检验。

2结果

2.1不同科室医师的一般情况比较精神科、内科、神经内科医师在性别、年龄及学历上比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在职称、医院等级上比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2不同科室医生每月诊断AD例数及轻中重AD比例比较精神科、内科、神经内科医师在每月诊断AD例数、轻中重度AD比例上，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3不同科室医师选用抗精神病药物比较精神科、内科、神经内科医师在合并抗精神病药物比例上，差异显著(P<0.01)。首选抗精神病药物中，92.6%的精神科医师、96.6%的内科医师、91.5%的神经内科医师在首选的非典型抗精神病药物(包括奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氯氮平)上，三科室之间的无明显差异(P>0.05)；在利培酮、喹硫平、奋乃静、奥氮平、氯氮平等药物的选用上，三科室之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4不同职称、医师等级医师选用抗精神病药物比较不同职称、医院等级医师在合并抗精神病药物比例及首选奥氮平上的差异无统计学意义(P>0.05)；在首选利培酮上，不同医院等级医师的差异无统计学意义(P>0.05)，而不同职称医师的差异具有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1不同科室医师的一般情况比较(n)

科室n性别男女年龄(x±s,岁)学历本科以下本科硕士博士职称主治医师副主任医师主任医师医院等级一级二级三级精神科27171040.67±8.00521753189011115内科29161341.20±7.53121863108117517神经内科59293044.90±7.32112823719241601544F或χ2值1.4472.8517.08216.01020.369P值>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01

表2不同科室医生每月诊断AD例数及轻中重AD比例比较(x±s)

科室nAD(n/个月)轻度AD(%)中度AD(%)重度AD(%)精神科2717.93±18.32529.78±21.12139.59±17.88727.11±18.717内科2914.83±19.88629.83±20.63635.03±14.19927.10±19.785神经内科5914.28±16.65932.14±22.38339.66±22.16322.24±14.370F值0.3960.1670.6071.191P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表3不同科室医师选用抗精神病药物比较〔n(%)〕

药物精神科(n=27)内科(n=29)神经内科(n=59)F或χ2值 P值合并抗精神病药物比例(%)44.26±25.93331.90±19.33829.26±18.3715.0180.01首选抗精神病药物典型抗精神病药物2(7.4)1(3.4)5(8.5)0.8750.05奋乃静1(3.7)1(3.4)5(8.5)1.2530.05氟哌啶醇1(3.7)----非典型抗精神病药物25(92.6)28(96.6)54(91.5)0.8750.05利培酮7(25.9)10(34.5)12(20.3)2.0720.05喹硫平5(18.5)1(3.4)8(13.6)3.7800.05奥氮平12(44.4)16(55.2)33(55.9)1.0520.05阿立哌唑1(3.7)----氯氮平-1(3.4)1(1.7)0.2660.05

表4不同职称、医院等级医师选用抗精神病药物比较〔n(%)〕

组别n合并抗精神病药物比例(%)首选奥氮平医师首选利培酮医师职称主治医师4736.45±24.63026(55.3)11(23.4)副主任医师4132.44±18.44317(41.5)16(39.0)主任医师2729.76±19.06018(66.7)2(7.4)F或χ2值0.9144.3178.768P值0.4040.1160.012医院等级一级医院826.88±13.3462(25.0)3(37.5)二级医院3136.94±22.34919(61.3)8(25.8)三级医院7632.72±21.53940(52.6)18(23.7)F或χ2值0.8383.3780.740P值0.4350.1850.691

3讨论

BPSD在AD患者中比较常见，主要表现为幻觉、妄想、淡漠、抑郁、激越、易激惹等〔5〕，其常常是照料者负担的来源〔6〕。治疗BPSD的目的是为了减轻患者症状，提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性。如果症状为轻度，危险程度很小，尽可能以非药物治疗(心理治疗)来改善症状〔7〕。本研究结果显示，填写完整、信息可靠共有156例医师，其中诊断过AD但未使用抗精神病药物的医师有41例，占26.28%，说明有部分医师未使用抗精神病药物，考虑可能原因为：①这部分被诊断为AD的患者未出现BPSD，不需要抗精神病药物治疗；②这部分医师遇到有BPSD的患者，严格遵循治疗BPSD的原则〔8〕，选用非药物治疗；③临床试验数据显示第二代抗精神病药物有增加死亡的风险，从而导致许多国家提出了对治疗BPSD时应用抗精神病药物的安全警示〔9〕。Gallini等〔9〕研究发现，安全警示出版后，治疗痴呆时应用抗精神病药物明显减少，考虑本研究中这部分医师也可能不赞成治疗AD时应用抗精神病药物。

在本次调查中，不同科室医师治疗AD时均有不同比例合并抗精神病药物，可能从侧面说明除了精神科医师，其他科室医师在治疗AD患者的同时也面临其精神行为症状的问题。本研究结果显示，精神科医师合并抗精神病药物比例高于内科和神经内科，考虑最主要的原因可能是伴有BPSD患者更多的是到精神科诊治，而非精神科医师对于应用抗精神病药物也可能存在一定的局限性。值得注意的是，在本研究中，不同科室医师在职称、医院等级上差异显著，在这方面，目前尚未有文献可供参考，考虑可能与不同职称医师在治疗AD时首选抗精神病药物的处方习惯不同有关。

由于目前缺乏足够的循证医学研究资料，使用抗精神病药物治疗主要依据临床医生的经验〔10〕。虽然典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物常常用于治疗痴呆，但非典型抗精神病药物的使用明显高于典型抗精神病药物〔11〕。本研究结果基本类似，在诊断过AD并使用有抗精神病药物的115例医师中，大部分医师首选为非典型抗精神病药物，远多于典型抗精神病药物的应用，可能的原因是非典型抗精神病药物与典型抗精神病药物具有相似的疗效，却具有较少的不良反应〔12，13〕有关。值得注意的是，美国食品药品监督管理局(FDA)对既往临床试验结果进行分析，发现非典型抗精神病药物治疗的痴呆患者出现心血管事件和死亡的现象多于安慰组〔8〕，FDA发布的安全警示曾首先对奥氮平提出警示〔9〕，提示患者用这类药物要注意增加死亡率的风险。非典型抗精神病药物并未推荐用于BPSD治疗〔10〕。而本研究结果显示，三科室医师均为使用奥氮平人数最多，这就要求临床医师在应用抗精神病药物时，要注意治疗的可能获益和风险。

受时间、地区及其相关资源的限制，本研究仍存在着一些不足，首先研究仅选择了上海地区医师，不能完全具有代表性；另外，本研究是由临床医师根据自己的主观印象填写的，会使结果存在一定的回忆偏倚。以后拟根据临床医师实际处方情况，并结合被诊治AD患者服用抗精神病药物后的临床观察，再进一步开展深入研究。

4参考文献

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〔2014-12-03修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

〔中图分类号〕R749

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1981-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.092

通讯作者：李霞(1971-)，女，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事老年精神疾病诊治与研究。

基金项目：国家临床重点专科-上海市精神卫生中心(卫生部医政司2011-873);上海市科委医学引导项目(15411961400)

1上海嘉定区精神卫生中心2浙江省人民医院

第一作者：班春霞(1982-)，女，主治医师，在职硕士，主要从事社区精神疾病诊治与研究。