舒芬太尼联合丙泊酚在重症颅脑损伤患者镇痛镇静中的应用

2016-06-03祁绍艳刘晓静王文涛楚紫栋刘小军

中国实用神经疾病杂志 2016年8期

关键词：颅脑损伤舒芬太尼丙泊酚

祁绍艳　刘晓静　王文涛　楚紫栋　刘小军

郑州大学第二附属医院重症医学科　郑州　450014

舒芬太尼联合丙泊酚在重症颅脑损伤患者镇痛镇静中的应用

祁绍艳刘晓静王文涛楚紫栋刘小军

郑州大学第二附属医院重症医学科郑州450014

【摘要】目的探讨舒芬太尼联合丙泊酚在重症颅脑损伤患者镇痛镇静中的应用及对脑组织氧分压的影响。方法选择我院收治的重症颅脑损伤患者102例，按随机数法分为丙泊酚组和联合组，分别给予丙泊酚、丙泊酚加舒芬太尼进行镇静镇痛处理，对比2组生命体征、疼痛及躁动评分及脑代谢的情况。结果2组均能对颅脑损伤患者的心率、平均动脉压有所控制，给药后2组的颈静脉氧饱和度较前升高，疼痛评分及躁动评分较前下降。但联合组较对照组的颈静脉血氧饱和度较对照组高(t=3.86，P<0.05；t=4.24，P<0.05)；联合组较对照组的疼痛及躁动评分分值较低，差异均有统计学意义(t=3.85，P<0.05；t=4.43，P<0.05；t=3.97，P<0.05；t=4.21，P<0.05)。结论对于重症颅脑损伤患者联合应用舒芬太尼与丙泊酚能够有效产生镇静镇痛作用，且对患者的脑组织代谢有改善作用。

【关键词】舒芬太尼；丙泊酚；颅脑损伤；镇静镇痛；脑组织氧分压

颅脑损伤是一种因暴力作用于头部导致的外伤，可与其他外伤并存，若伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者可判定为重症颅脑损伤[1]。主要表现为意识障碍、感觉障碍、恶心呕吐等；若颅底骨折，可出现耳、鼻流脑脊液的现象，严重时可致脑疝，对患者的生命安全造成极大威胁。躁动是重型颅脑损伤患者常见的症状之一，可增加机体的氧耗及代谢水平[2]。在其治疗中，镇静镇痛可降低患者的躁动，以及降低应激反应并提高机械通气的协调性，可帮助保护脑组织并促进其功能恢复[3]。舒芬太尼作为一种阿片受体激动剂，属于人工合成的镇痛药物，有强效镇痛作用，易穿透细胞膜及血脑屏障，反复多次给药后蓄积作用不强[4]。丙泊酚则是一种短效静脉麻醉药，属烷基酸类，麻醉效果快速平稳，二者混合使用可提高丙泊酚的血药浓度[5]。本研究对102例重症颅脑损伤患者采取不同的方式进行镇静镇痛，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2013-06—2015-06收治的102例重症颅脑损伤患者，均经CT、MRI确诊，格拉斯哥昏迷评分<8分。按随机数字法分为丙泊酚组和联合组。丙泊酚组男38例，女13例；年龄23～71岁，平均(53.6±5.4)岁。联合组男36例，女15例；年龄21～68岁，平均(49.7±6.2)岁。2组一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后均即刻建立静脉通路并进行生命体征监测，包括血压、血氧、心电等，对患者进行颅脑损伤的常规治疗，包括脱水、降颅内压等。丙泊酚组若出现躁动则现缓慢通过静脉给予1.0 mg/kg的丙泊酚，推注时间约30 s，随后使用微量泵，剂量约为1.0 mg/kg。随时观察患者体征，根据其监测指标的数值调整泵入剂量。联合组若出现躁动则在丙泊酚组的基础上联合使用舒芬太尼，首次通过静脉推注50 μg，推注时间约30 s，随后使用微量泵，剂量约为1.0 μg/kg。

分别测定2组给药前及给药后1 h、2 h血压、心率、血氧饱和度以及颈静脉血氧饱和度(SjvO2)。对颈静脉血氧饱和度的测定按照相关文献报道的方法，在颈内静脉逆行置管，导管顶部置于颈内静脉球部，间断抽取血液进行血气分析，血气分析仪为郑州宏瑞医疗设备有限公司供应。

1.3观察指标对比2组平均动脉压(即舒张压+1/3脉压差)、心率、血氧饱和度；治疗1 d、3 d后分别判断患者的疼痛及躁动状况，判断疼痛程度采用VAS评分，疼痛程度由轻到重以0～10表示，判断躁动程度采用SAS量表，分值由1～7分别代表非常镇静至危险躁动。

2结果

2.12组颈静脉血氧饱和度对比2组给药前颈静脉血氧饱和度无明显差异(t=3.22，P>0.05)；给药后2组颈静脉血氧饱和度差异有统计学意义，随时间增加差异增大(t=3.86，P<0.05；t=4.24，P<0.05)。见表1。

表1　2组颈静脉血氧饱和度比较±s，%)

2.22组VAS、SAS评分比较联合组治疗后VAS、SAS评分均低于丙泊酚组，且随时间增加而增大(P<0.05)。见表2。

表2　2组VAS、SAS评分比较，分)

3讨论

颅脑损伤后的患者躁动与机体应激反应，均可增加机体的耗氧量与基础代谢率，影响患者的恢复。镇静镇痛治疗可以减轻患者疼痛，降低机体应激反应，从而使机体氧耗降低，基础代谢率减少，同时可减轻患者躁动时造成的损伤[6]。

相关研究表明，丙泊酚能够通过与氧自由基反应产生低活性的自由基，减轻高活性自由基引起的脂质过氧化物级联反应，对钙超载有抑制作用，从而降低由H2O2所致的细胞死亡，达到保护脑细胞的目的；可通过减少凋亡蛋白Bax表达的方式抑制细胞凋亡，降低嗜酸性改变；丙泊酚还具有较短的半衰期，起效快，在体内迅速再分布使得血液中的药物量迅速减少，停药后苏醒快，方便进行各项指标的评估；丙泊酚主要在肝脏代谢，经肾脏排出，但相关报道指出，肝功能障碍患者并未影响丙泊酚的最终半衰期，可知丙泊酚在多数患者中安全使用[9]。舒芬太尼是一种适用于各种疼痛的强效麻醉性镇痛药，属阿片类受体激动剂，通过其与脑啡肽相似的作用，激活中枢神经阿片受体产生镇痛作用，其镇痛作用远远高于吗啡；舒芬太尼在镇痛的同时可产生一些欣快感，减轻紧张情绪，起到一定的镇静作用；但因其具有一定的抑制呼吸的作用，给药时应注意用量及给药速度，采取少量低速的方式。研究表明，丙泊酚与舒芬太尼联合使用时，可增加自身的血药浓度，舒芬太尼亦可弥补丙泊酚较弱的镇痛作用，而丙泊酚的降颅内压、降低脑耗氧量的作用可抵抗舒芬太尼的升颅内压的作用[10]。本研究中，联合组在给药过程中状态均较为平稳，并未产生呼吸抑制、低氧血症等不良现象，能够良好控制患者血压、血氧，减轻疼痛与躁动程度，与以往研究结果一致。本文对患者脑代谢的研究主要依靠对颈静脉血氧饱和度的监测，颈静脉血氧饱和度可反映脑血供与脑代谢的关系。据理论分析，颈静脉血氧饱和度可与脑氧供与脑代谢的比值存在函数关系，所以通过对颈静脉血氧饱和度的监测可大体上了解患者的脑代谢情况。相关实验研究表明，颈静脉血氧饱和度在55%～75%，当脑血管强烈收缩时，可致脑摄氧量增加，颈静脉氧饱和度降低；脑血管扩张时，可使脑摄氧量减少，颈静脉氧饱和度增加，即脑氧供下降或脑代谢增加时，颈静脉氧饱和度降低；脑氧供不变或增加但脑代谢下降时，颈静脉氧饱和度增加。本研究中，给药后患者的颈静脉氧饱和度均有所升高，可间接证明脑组织代谢减少，与以往研究结果一致。

4参考文献

[1]雷鸣.国内关于重型颅脑损伤救治方法分析[J].右江民族医学院学报，2010，32(3)：410-411.

[2]Morandi A，Brummel NE，Ely EW.Sedation，delirium and mechanical ventilation：the ABCDE apprach[J].Curr Opin Crit Care，2011，17(1)：43-49.

[3]黄伟亚.急性颅脑损伤的院内急救护理[J].中国现代药物应用，2010，21(4)：214-215.

[4]Shafer SL，Varvel JR.Pharmacokinetics，pharmaeodynamics and rational opioid selection[J].Anesthesiology，1991，74(1)：53-63.

[5]盖春安，朱智瑞，胡智勇，等.七氟烷与瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿唇腭裂修补术中的麻醉效果[J].中华医学杂志，2013，93(23)：1 819-1 821.

[6]宋永生，张野，胡宪文，等.舒芬太尼复合七氟醚或丙泊酚在全麻诱导中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27(6)：552-554.

[7]杨彩浮，徐兰娟.丙泊酚联合芬太尼在重型颅脑患者术后镇静镇痛中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(10)：78-79.

[8]柏力，韩雪玲，乌胜平.急诊颅脑损伤623例躁动的处理分析[J].西南军医，2010，12(4)：730-731.

[9]马艳，李俊伟，吴莉.单纯咪达唑仑及复合芬太尼镇静效果的对比观察[J].吉林医学， 2013，33(35)：7 632-7 634.

[10]曹樱花，王岩，车媛.芬太尼联合咪达唑仑治疗颅脑损伤患者术后精神症状的护理[J].蚌埠医学院学报，2013，38(10)：1 377-1 378.

(收稿 2015-10-12)