骨质疏松所致腰椎骨质并脊髓神经损伤的规范治疗

周文旭　方　堃　谭湘淑　刘　江　庄　稼　杜　恒　高　路

西安交通大学医院　1)内科　2)骨科　3)老年病科　陕西西安　710000



·论著·

骨质疏松所致腰椎骨质并脊髓神经损伤的规范治疗

周文旭1)方堃1)谭湘淑1)刘江1)庄稼1)杜恒2)高路3)

西安交通大学医院1)内科2)骨科3)老年病科陕西西安710000

【摘要】目的观察后路减压AF系统内固定术治疗骨质疏松所致腰椎骨质破坏并脊髓神经损伤的治疗效果。方法选取我院收治的60例骨质疏松性腰椎骨折并脊髓神经损伤患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各30例，对照组行后路全椎板切除减压术，观察组行后路减压AF系统内固定术。结果术前2组伤椎前缘及后缘高度比较均无显著性差异(P>0.05)，术后观察组伤椎前缘及后缘高度均较术前明显改善(P<0.05)，而对照组术前术后无显著性差异(P>0.05)。实验组手术优良率86.7%，对照组为53.3%，实验组手术优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后神经功能恢复情况比较，观察组显著优于对照组(P<0.05)。结论后路减压AF系统内固定术治疗骨质疏松性腰椎骨折并脊髓神经损伤在恢复椎体高度、手术疗效及神经功能恢复方面效果满意，可于临床推广应用。

【关键词】骨质疏松；骨质破坏；脊髓神经损伤

脊椎压缩性骨折(osteoparotic vertebral compression fracture，OVGF)是骨质疏松症的常见并发症，约40%的骨质疏松性骨折发生于脊椎，多集中于胸腰段，且常合并有脊髓神经损伤[1]。采用保守治疗患者骨折复位往往并不理想，神经功能难以完全恢复，造成严重的驼背、慢性腰背病，严重影响患者的生活质量，且患者需要长期卧床，易诱发多种并发症如坠积性肺炎、心脑血管疾病、静脉血栓等[2]。我科应用后路减压AF系统内固定治疗骨质疏松性腰椎骨折并脊髓神经损伤30例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2010-01—2013-10我院收治的60例骨质疏松性腰椎骨折并脊髓神经损伤患者为研究对象。根据世界卫生组织(WHO)的标准，本组所有患者均有骨质疏松(骨密度测试T值<2.5)。男38例，女22例；年龄61～84岁，平均(71.43±4.91)岁；57例与外伤相关，3例无明显诱因；病程5个月～3 a，平均(11.74±3.24)月；按骨折部位分类：L110例，L213例，L328例，L49例。所有患者均伴有不同程度的脊髓神经损伤，按ASIA标准进行神经功能评定：A级2例，B级9例，C级25例，D级14例。将60例患者随机分为对照组和观察组各30例，对照组行后路全椎板切除减压术，观察组行后路减压AF系统内固定术。2组年龄、性别、骨折部位、病程等方面相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组行单纯全椎板切除减压术：患者全麻，腰部后伸，俯卧于可透视手术床。以病变节段为中心，做后正中纵行切口，切口长度通常以显露4～5个棘突和椎板为宜。两侧椎板显露后，采用自动拉钩向两侧拉开骶棘肌，显露拟减压节段及其上下方的棘突、椎板，将棘突、椎板和关节突关节表面残存肌纤维等切除干净。行椎板剥离后即可用干纱布填塞止血。观察组行后路减压AF系统内固定术：在后路全椎板切除减压的基础上，按照人字崎定位法行AF系统撑开复位内固定，在C臂机透视下确定复位效果，恢复椎体至正常高度，最后将切除的棘突、椎板行后外侧(小关节、横突间)植骨融合术。冲洗伤口，放置负压引流管，然后逐层缝合，关闭伤口。术后2～3 d拔除引流管，术后2周拆线，术后3周佩戴腰围下床活动。

1.3观察指标及疗效判定标准所有患者均随访6～12个月，并于术后行常规X线、CT或MRI检查，观察比较2组以下指标：(1)手术前后的伤椎前缘、后缘高度(%)。(2)神经功能恢复情况(采用Frankel分级)。(3)手术疗效。疗效标准[3]：优：临床症状消失，无后凸畸形，椎体高度、椎管容积高度恢复；良：临床症状无或较轻，Cobb′s角<4°，椎体高度压缩及椎管侵占均<5%；中：临床有神经损害症状或体征，Cobb′s角5°～10°，椎体压缩及椎管侵占6%～10%；差：临床有脊髓神经损伤症状或体征，Cobb′s角>10°，椎体压缩及椎管侵占>10%。

2结果

2.12组术前、术后伤椎前缘高度及后缘高度比较术前2组伤椎前缘及后缘高度比较均无显著性差异(P>0.05)，术后观察组伤椎前缘及后缘高度均较术前有明显改善(P<0.05)，而对照组术前术后无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1　2组术前、术后伤椎前缘高度及后缘高度对比分析±s，%)

2.22组手术效果比较实验组手术优良率为86.7%，对照组为53.3%，实验组手术优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术效果比较　[n(%)]

注：与对照组比较，χ2=7.937，△P=0.005

2.32组术后神经功能恢复情况比较术后神经功能恢复情况观察组显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后神经功能恢复情况对比　(n)

注：组间比较，Z=14.892，P<0.001

3讨论

骨质疏松症的病理改变为骨小梁疏松，间隙增宽，造成骨脆性增加、强度减弱，出现局部碎裂继而产生椎体骨折的危险性增加[4]。本组57例在弯腰拾物或受到较小外力时发生腰椎骨折，3例在无任何诱因的情况下发生骨折破坏。骨质疏松性腰椎骨折通过常会引起较严重的腰背痛与脊髓神经损伤，采取保守治疗或单纯后路减压难以使骨折复位，无法纠正脊髓神经受压及脊柱后凸畸形，长期则会造成椎管狭窄，致使神经功能难以恢复，导致慢性腰背痛，且保守治疗需长期卧床，引发多种并发症的发生[5]。随着脊柱内固定技术、麻醉水平的进步，应用手术处理合并神经压迫的骨质疏松椎骨骨折报告逐年增多，但具体手术方式的选择中还存在争议。椎体成形术并不能有效增大椎管容积，且由于临床应用时易发生骨水泥外渗，压迫、刺激脊髓神经，故不适用于本组[6]。

研究[7]发现，椎弓根是椎体中最稳固的部分，这为治疗骨质疏松性腰椎骨折应用AF系统提供了生物力学理论基础。AF系统兼具解剖复位所需的坚固性与三维空间多种矫正力的灵活性，在行椎板切除减压后通过AF系统内固定有效恢复了伤椎高度，使后纵韧带紧张，促使突入椎管的骨块复位，以缓解对脊髓神经的压迫症状，同时行后外侧植骨融合术，避免椎体滑脱，重建脊柱稳定[8-9]。本研究结果显示，术前2组伤椎前缘及后缘高度比较均无显著性差异(P>0.05)，术后观察组伤椎前缘及后缘高度均较术前明显改善(P<0.05)，而对照组术前术后无显著性差异(P>0.05)。实验组手术优良率86.7%，对照组53.3%，实验组优于对照组(P<0.05)。2组术后神经功能恢复情况比较观察组显著优于对照组(P<0.05)。提示应用后路减压AF系统内固定术治疗骨质疏松性腰椎骨折并脊髓神经损伤较单纯行椎板切除减压术具有更好的手术疗效，有助于神经功能恢复。

由于患者椎体骨质疏松，且在AF系统中存在应力集中，容易发生松动、滑脱及断钉等现象，为此我们在术中采取了以下措施进行防范：(1)在手术治疗的同时通过药物、饮食、紫外线照射等补充钙质，提高骨密度，增加AF钉的稳固性；(2)术中选用稍粗稍长的螺钉，并增大与矢状面的进钉角度，以利于加固；(3)AF钉两侧同时纵向撑开操作，并行后外侧植骨融合，以减少AF钉所受应力。本研究未见断钉或松动现象。

综上所述，后路减压AF系统内固定术治疗骨质疏松性腰椎骨折并脊髓神经损伤在恢复椎体高度、手术疗效及神经功能恢复方面效果满意，可于临床推广应用。

4参考文献

[1]李山珠，李国华，曾至立，等.椎体后凸成形术和椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折疗效的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(1)：24-26.

[2]唐汉武，林一峰，孙丽，等.骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床特点分析[J].广州中医药大学学报，2014，31(1)：7-10.

[3]樊庆凯，龚维明，宁斌，等.PKP治疗骨质疏松性多节段椎体压缩性骨折的临床疗效[J].山东大学学报(医学版)，2014，52(11)：73-76；91

[4]王遥伟，王树金，吴树华，等.椎体成形术和椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折疗效对比[J].中国老年学杂志，2014，34(21)：6 181-6 183.

[5]李亚伟，张健，周迎光.经皮椎体后凸成形术治疗伴椎体内裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩性骨折效果观察[J].解放军医药杂志，2014，26(11)：56-59.

[6]王根林，杨惠林，朱雪松，等.骨质疏松性椎体骨坏死的诊断及椎体后凸成形术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23(3)：228-232.

[7]孙习勇.AF系统治疗胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄症的临床观察[J].临床合理用药杂志，2014，7(7)：176-177.

[8]余弟龙，黄俊，石岩，等.椎弓根钉棒系统与AF系统治疗胸腰椎骨折的疗效评价[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(20)：55.

[9]施培华，黄悦，张剑，等.Dick钉与AF系统治疗胸腰椎骨折42例临床比较[J].中华创伤杂志，2001，17(5)：54-55.

(收稿2015-02-11)

The standardized treatment of lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis

ZhouWenxu*,FangKun,TanXiangshu,LiuJiang,ZhuangJia,DuHeng,GaoLu

*DepartmentofInternalMedicine,theHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710000,China

【Abstract】Objective To evaluate the clinical effects of the application of posterior decompression and AF system internal fixation operation on lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis. Methods Sixty cases with lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis in our hospital were selected and randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each group. Cases in the control group were given posterior laminectomy and others in the observation group were treated with posterior decompression and AF system internal fixation operation. Results Before operation, the heights of posterior and anterior edge of the injured vertebra between two groups showed no significant differences (P>0.05), which was obviously improved in the observation group (P<0.05) after operation but not in the control group. Additionally, 26 cases (86.7%) in the observation group and 16 cases (53.3%) in the control group acquired excellent operation effect, with statistical difference (P<0.05). After treatment, the observation group showed better postoperative neurologic recovery than the control group (P<0.05). Conclusion Posterior decompression and AF system internal fixation operation can exert an effective influence on the recovery of vertebral height, operative efficacy and nerve function recovery in patients with lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis, which should be tried out in clinical application.

【Key words】Osteoporosis; Bone destruction; Spinal cord injury

【中图分类号】R745.4

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0001-02

基金项目：陕西省科技厅攻关项目(编号2009K17-01)