缺血性脑卒中NEW-TOAST病因学分型与其预后关系的研究

贺亚龙　范百亚　郭晓贤

陕西延安市人民医院神经内科 　延安　716000



缺血性脑卒中NEW-TOAST病因学分型与其预后关系的研究

贺亚龙范百亚郭晓贤

陕西延安市人民医院神经内科 延安716000

【摘要】目的观察和分析缺血性脑卒中韩国改良TOAST(NEW-TOAST)病因学分型与其预后的关系。方法选取300例缺血性脑卒中患者为研究对象，根据NEW-TOAST分型标准分为动脉粥样硬化血栓型(AT型)121例，心源性脑栓塞型(CE型)18例，小动脉型(SAD型)82例，其他原因型(SOD型)6例，不明原因型(SUD型)73例。观察和比较所有患者的临床特征、TOAST分型，随访1 a，观察和比较再发脑卒中事件、心血管事件、死亡、周围血管血栓事件等复合终点事件。结果不同NEW-TOAST分型患者合并高血脂比较差异有统计学意义(χ2=26.674，P<0.05)，其中AT型和SAD型均显著高于其他3种类型患者(χ2=5.016～14.217，P<0.05)；本组NEW-TOAST分型以AT型最多，TOAST分型以SUE最多，NEW-TOAST分型的Kappa值为0.79，TOAST 分型的Kappa值为0.72；不同NEW-TOAST分型患者的再发脑卒中事件发生率差异有统计学意义(χ2=15.653，P<0.05)；CE型患者的再发脑卒中事件发生率显著高于其他3种类型(χ2=6.096、16.388、7.673，P<0.05)，AT型患者的再发脑卒中事件发生率显著高于SAD型患者(χ2=4.890，P<0.05)。结论缺血性脑卒中患者的NEW-TOAST分型标准可弥补TOAST分型的不足，其一致性较高，与患者的预后具有相关性，可辅助预测患者的预后。

【关键词】]缺血性脑卒中；NEW-TOAST；病因学分型标准；预后

缺血性脑卒中是一种严重威胁人类身心健康、生活质量甚至是生命安全的多发疾病，病死率、致残率均较高。缺血性脑卒中的发病与多种因素有关，其病因、临床表现和预后情况也存在着较大的差异性，因此，针对缺血性脑卒中进行准确的病因学分型具有重要的临床意义[1]。目前，临床上针对缺血性脑卒中的病因分型方法有多种，其中，类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)亚型分类标准是国际上普遍认可的缺血性脑卒中病因学分类标准，国内外临床应用范围较为广泛。近年来研究已证实，TOAST分型法可用于缺血性脑卒中患者的危险分层、治疗决策、疾病预后等多个方面，具有重要的临床价值[2]，围绕TOAST分型标准的研究也成为学术界的焦点问题，很多基于TOAST分型的改良分型标准也不断产生，这些分型标准的有效性和临床价值有待于进一步研究予以证实。本研究针对缺血性脑卒中韩国改良TOAST(NEW-TOAST)病因学分型与其预后的关系进行了观察和分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010-01—2013-12我院神经内科收治的300例缺血性脑卒中患者为研究对象，均符合第4届全国脑血管会议制定的相关诊断标准，均经颅脑MRI、CT证实，均为初发病例，发病时间均<2周。排除脑出血患者及影像学检查未见缺血病灶的短暂性脑缺血发作(TIA)患者。共纳入300例患者，男192例，女108例；年龄29～88岁，平均(64.6±11.2)岁。根据NEW-TOAST分型对所有纳入患者进行病因学分型，其中动脉粥样硬化血栓型(AT型)121例，心源性脑栓塞型(CE型)18例，小动脉型(SAD型)为82例，其他原因型(SOD型)6例，不明原因型(SUD型)73例。

1.2观察指标观察和比较各病因分型患者的临床特征；判定和比较TOAST病因分型情况；随访1 a，随访方式为电话随访与上门随访相结合，观察和比较其发生复合终点事件。复合终点事件包括：再发脑梗死、脑出血等脑卒中事件、发生心血管事件而入院治疗、因心脑血管疾病原因导致死亡、发生周围血管血栓事件而入院治疗。

2结果

2.1不同NEW-TOAST分型患者临床特征的比较不同NEW-TOAST分型的患者在性别、年龄、合并高血压、合并糖尿病、吸烟史等临床特征比较差异均无统计学意义(χ2=0.258～1.219，F=1.332，P>0.05)，而在合并高血脂方面的差异有统计学意义(χ2=26.674，P<0.05)，其中，AT型患者与SAD型患者的合并高血脂比例的差异无统计学意义(χ2=0.328，P>0.05)，但均高于其他三种类型患者(χ2=5.016～14.217，P<0.05)，其他三种类型患者合并高血脂比例差异均无统计学意义(χ2=0.156～3.565，P>0.05)。见表1。

表1　不同NEW-TOAST分型患者临床特征比较　[n(%)]

注：与AT型比较，aP<0.05；与CE型比较，bP<0.05；与SAD型比较，cP<0.05；与SOD型比较，dP<0.05；与SUD型比较，eP<0.05

2.2NEW-TOAST分型与TOAST分型情况比较本组患者NEW-TOAST分型中以AT型最多，占40.3%，而TOAST分型中以SUE最多，占34%。分别请两位高年资医师进行盲评，一致性检验显示，NEW-TOAST分型的Kappa值为0.79(P<0.05)，而TOAST 分型的Kappa值为0.72(P<0.05)。见表2。

表2　患者NEW-TOAST分型

2.3不同NEW-TOAST分型的患者的预后比较对本组随访期截止于2014-12-31，失访28例，失访率9.3%，其中SOD型病例全部失访，272例患者在发病后1 a内获得随访，其中51例(18.8%)发生复合终点事件，均为再发脑卒中事件和心血管事件，无死亡或周围血管血栓事件发生。不同NEW-TOAST分型患者的再发脑卒中事件发生率差异有统计学意义(χ2=15.653，P<0.05)，其中，CE型患者的再发脑卒中事件发生率显著高于其他三种类型(χ2=6.096、16.388、7.673，P<0.05)，AT型患者的再发脑卒中事件发生率显著高于SAD型患者(χ2=4.890，P<0.05)，而与SUD型患者比较差异无统计学意义(χ2=0.427，P>0.05)，SAD型患者与SUD患者的再发脑卒中事件发生率差异无统计学意义(χ2=2.177，P>0.05)；不同NEW-TOAST分型患者的心血管事件发生率差异无统计学意义(χ2=5.596，P>0.05)。见表3。

表3　不同NEW-TOAST分型的患者的预比较　[n(%)]

注：与AT型比较，aP<0.05；与CE型比较，bP<0.05；与SAD型比较，cP<0.05；与SUD型比较，dP<0.05

3讨论

对于缺血性脑卒中，病因学分型不论对其临床治疗还是病因机制研究均具有重要的价值。目前，在国际上正式公布的针对缺血性脑卒中的病因学分型标准十分多样，哈佛脑卒中登记、洛桑脑卒中登记(LSR)、美国国立神经疾病与脑卒中研究院(NINCDS)脑卒中数据库、TOAST分型、英国南伦敦改良TOAST分型、美国SSS-TOAST分型、韩国改良TOAST分型等标准均是该领域研究较多的分型标准[3]，TOAST分型是应用最广的一种缺血性脑卒中病因分型标准，该标准将缺血性脑卒中的病因亚型分为大动脉粥样硬化型(LAA型)、心源性脑栓塞(CE型)、小动脉闭塞型(SAA型)、其它明确病因型(SOE型)、不明原因型(SUE型)等五种。研究者在近年来的研究中发现，TOAST分型不仅可体现缺血性脑卒中患者的病因，而且与患者的短期预后也具有良好的相关性，一般认为，CE型患者的预后最差，SAA型患者的预后最好，其他类型介于两者之间，因此，TOAST分型也被用于辅助预测缺血性脑卒中的预后情况[4]。而且TOAST分型与缺血性脑卒中的年龄等临床特征也有一定的相关性，如中青年缺血性脑卒中患者的TOAST分型以SUE型、CE型多见[5]，而老年患者则以SAA型为最多[6]。

随着学术界针对缺血性脑卒中病因学研究的不断深入，针对TOAST分型等病因学分型研究也不断扩展，TOAST分型的一些缺点也逐渐被揭示出来，如TOAST分型标准只将与动脉粥样硬化机制有关的类型判定为LAA型，而相关血管狭窄程度<50%时则被判定为SUE型，因此，导致了SUE型的比例偏高。因此，一些研究者开始根据实际情况对TOAST分型标准进行改良和调整，从而形成了多种基于TOAST分型的新型病因学标准，如我国学者就提出了中国缺血性卒中亚型(CISS)分型标准，并且近年来的国内研究也证实了CISS分型和TOAST分型的一致性均较良好[7]，且与TOAST分型标准相比较，CISS分型标准能更全面、准确地反映缺血性脑卒中的病因及大动脉粥样硬化型的发病机制，SUE型缺血性脑卒中的比例，可为临床诊治提供更有价值的参考资料[8]。而韩国学者提出的NEW-TOAST标准是在现代脑血管疾病影像学诊断技术快速发展的基础上提出的[9]。研究[10]显示，部分TIA病例可出现颅脑影像学检查结果异常，因此，重新定义TIA对于避免脑卒中分型混淆具有十分重要的意义。此外，随着影像学检查对颅内动脉狭窄的诊断准确性的不断提高，动脉粥样硬化相关的颅内动脉狭窄是引发缺血性脑卒中的重要病因，在部分腔隙性梗死病例中也可检出近端动脉的动脉粥样硬化斑块形成，且这类患者的相关血管狭窄幅度均不足50%。因此，在NEW-TOAST分型中重新定义了AT型，而将与TOAST分型中LAA型一致的ASLA型作为AT的一个亚型。研究[11]证实，在NEW-TOAST分型标准中的SUD型患者中的相当部分的发病原因可能为阵发性房颤，这样就可以避免TOAST分型中过多地判定为SUE型而导致的发病机制判定不明确，对于指导临床治疗具有积极的意义。此外，近年来研究[12-13]还证实，NEW-TOAST分型与超敏C-反应蛋白、同型半胱氨酸等缺血性脑卒中血清标志物水平的相关性也较好，能够在指导临床治疗、阐明动脉粥样硬化、血管内皮细胞损伤等脑卒中发病机制方面发挥重要的作用。本研究结果显示，不同NEW-TOAST分型患者在合并高血脂方面的差异有统计学意义(P<0.05)，其中AT型和SAD型患者的合并高血脂比例均显著高于其他三种类型患者(P<0.05)，说明缺血性脑卒中患者的NEW-TOAST分型与其临床特征的相关性较小，仅有高血脂与其病因分型可能具有相关性，这也提示了血脂代谢异常在缺血性脑卒中发病机制中具有重要的作用。本组患者的NEW-TOAST分型以AT型最多，TOAST分型以SUE最多，NEW-TOAST分型的Kappa值为0.79，TOAST 分型的Kappa值为0.72，说明TOAST分型标准可导致SUE型病例过多的现象，这会对缺血性脑卒中病因诊断的准确性产生不良影响，而NEW-TOAST分型标准可弥补这一不足，且其一致性也要高于TOAST分型标准；不同NEW-TOAST分型患者再发脑卒中事件发生率差异有统计学意义(P<0.05)，其中，CE型患者的再发脑卒中事件发生率显著高于其他三种类型(P<0.05)，AT型患者的再发脑卒中事件发生率显著高于SAD型患者(P<0.05)，说明缺血性脑卒中患者的NEW-TOAST分型与其预后具有相关性，可作为预测患者预后的辅助指标。

综上所述，缺血性脑卒中患者的NEW-TOAST分型标准可弥补TOAST分型的不足，其一致性较高，与患者的预后具有相关性，可辅助预测患者的预后。

4参考文献

[1]王亮，谢颖桢.缺血性脑卒中相关危险因素的研究进展[J].中国中医急症，2012，21(10)：1 636-1 638.

[2]甄志刚，汪立燕，王晋朝，等.急性脑梗死TOAST分型的相关研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(9)：1 433-1 434.

[3]付娜娜，石正洪.缺血性脑卒中病因分型研究进展[J].中国老年学杂志，2014，34(12)：3 489-3 491.

[4]袁薇，付娜娜，石正洪.缺血性脑卒中TOAST病因分型危险因素及短期预后分析[J].中风与神经疾病杂志，2014，31(1)：53-56.

[5]冯文霞，宋福聪，马晓伟.青年脑梗死病因分布及危险因素临床分析[J].中国热带医学，2012，12(11)：1 393-1 395.

[6]黄载文.中老年脑梗死病因及危险因素的对比研究[J].贵阳中医学院学报，2013，35(1)：80-81.

[7]李晓蕾，李菁晶，李轶，等.缺血性卒中A-S-C-O分型、TOAST分型及CISS分型的信度检验[J].中国卒中杂志，2011，6(5)：359-365.

[8]杨雪莲，蔡丽瑛，孙家兰，等.缺血性脑卒中CISS分型与TOAST分型的比较及实用价值[J].世界临床药物，2014，35(8)：466-470.

[9]Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism[J].Eur Neurol，2007，48(57)：96-102.

[10]Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack： a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council； Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia； Council on Cardiovascular Radiology and Intervention； Council on Cardiovascular Nursing； and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J].Stroke，2009，58(40)：2 276-2 293.

[11]Dangayach NS，Kane K，Moonis M.Paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic stroke[J].Ther Clin Risk Manag，2011，36(7)：33-37.

[12]常华军，全亚萍，陈顺中.急性缺血性卒中血清超敏C-反应蛋白与改良TOAST分型和OCSP分型关系的研究[J].中国现代神经疾病杂志，2014，14(10)：897-901.

[13]张丽云，贾颐，刘建军，等.脑梗死Hcy水平及其与改良TOAST病因分型的关系[J].华西医学，2014，29(2)：202-205.

(收稿 2015-03-26)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0051-03