经皮中空螺钉内固定与张力带内固定内踝骨折的临床疗效观察

许国胜　欧阳永宁　苏财有　陈小玲

(广东省佛山市顺德区同江医院, 广东　佛山　510000 )



经皮中空螺钉内固定与张力带内固定内踝骨折的临床疗效观察

许国胜欧阳永宁苏财有陈小玲

(广东省佛山市顺德区同江医院, 广东佛山510000 )

摘要：研究探讨经皮置入中空螺钉内固定治疗闭合性内踝骨折(Ashurst和Bromer分类的内翻内收型骨折Ⅰ度)的临床实用性， 收集60例闭合性内踝骨折的患者，随机分为两组各30例。A组予传统切开复位张力带内固定术治疗，B组予闭合复位经皮置入中空螺钉内固定治疗。术后采用Takakura踝关节评分系统来评价疗效，并对结果进行分析。

关键词：中空螺钉； 内踝骨折

踝关节是人体负重最大的屈戌关节，站立时全身质量均落在踝关节上，行走时的负质量值约为体质量的5倍，日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%[1]，当发生踝部骨折时，如果治疗不当，都会对关节功能造成严重影响。治疗目标是将骨折解剖复位并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能。闭合复位经皮置入中空螺钉内固定治疗内踝骨折作为一种安全、有效的治疗方法，可提高骨折愈合率，改善患者生活质量。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2011年7月至2014年8在广东同江医院60例内踝骨折患者，随机分为两组：A组为对照组，30例患者，其中男20例，女10例，病位在左侧15例，病位在右侧15例，予传统切开复位张力带内固定术治疗；B组为实验组，30例患者，其中男16例，女14例，病位在左侧11例，病位在右侧19例，予闭合复位经皮置入中空螺钉内固定治疗。

1.2治疗方法

实验组采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，常规使用止血带。在C 形臂X 线机透视下，内踝依据骨折移位情况，采取与受伤机制相反的方向进行手法复位，复位时需将足背轻度牵引，背伸、内翻患侧踝关节。观察畸形消失，C 形臂X 线机透视踝穴光滑，即完成骨折复位。巾钳经皮外固定，C 形臂X 线机透视满意后根据骨折面情况在内踝处选择合适进针点(根据X片三等分内踝骨折块，两等分点为定位针进针点)垂直骨折线经皮打入空心钻导针2 枚，切开导针进入处的皮肤约0.5 cm， 分离皮下组织直至骨面， 以空心钻沿导针于骨皮质表面开口后拧入钛合金中空半螺纹钉使螺纹完全过骨折线， 确保螺钉滑动过程中不会受到阻挡， 同时可以产生足够的拉力和稳定性。检查骨折复位满意。

对照组采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，常规使用止血带。取内踝处前内侧切口约5 cm, 切口止于内踝尖以下2 cm, 应避开大隐静脉,显露骨折端后, 清除断端的肉芽及嵌入的肌腱后复位, 用巾钳夹持骨折断端暂时维持固定。三等分内踝骨折部，以45°角在等分点上向外上垂直骨折线打入克氏针l2枚,然后在胫骨前内骨峪上由内向外钻一骨孔, 穿入钢丝, 绕克氏针尾端, 8字固定并扭紧。C 形臂X 线机透视骨折对位可，张力带位置满意。

1.3疗效标准

患者于术后6 个月采用Takakura踝关节评分系统总分100分[2]，① 疼痛 40分(无 40分、 轻微 30分、 中度20分、 严重10分、 残疾 0分)； ② 行走能力20分(行走距离不受限制20分、能行走2 km 15分、 能行走0.5～2 km 15分、 仅能在室内行走 5分); ③ 活动范围：背伸(11° 10分、 6°～10° 7分、 1°～5° 4分、 0° 0分、 跖屈(36° 10分、 21°～35° 7分、 6°～20° 4分、 5° 0分； ④ 日常活动20分(有无跛行 4分、 爬楼梯 4分、 下楼梯4分、 患肢站立能力4分、 两腿交叉坐在地板上4分)。优：90分以上，良：75～90分，可：60～75分， 差：60分以下。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对所得数据进行分析, Takakura踝关节评分系统计数资料采用χ检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2Takakura 踝关节评分系统评分结果对照组

随访半年对照组后的优良率为73.33%,实验组为93.33%；实验组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1　对照组和实验组半年后比较 　单位：例

注：与对照组比较，P<0.05差异具有统计学意义。

3讨论

随着社会的不断进步，大量的机械进入人们的生产和生活，发生事故出现骨折的机会不断增加，其中踝关节约占全身骨折的3.9%[1]。人体六大关节中，踝关节承受的体质量大于其他五大关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎[3-5]。RAMSEY 等指出，距骨向外错位1 mm，即可使胫距关节面的接触减少42%。只有精确的复位，才能得到良好的治疗效果。

从患者术后6月随访结果看，两种方法在单纯内踝骨折的手术中均可以使骨折得到较好的解剖复位和坚强固定,而且在骨折无移位或手法复位后能够达到解剖复位要求的病例，可选择在微创下作经皮中空螺钉内固定，而常用的克氏针张力带在功能锻炼过程中较容易发生克氏针的松脱，退钉，甚至钢丝及克氏针断裂，使骨折稳定性较低，最终导致手术失败。随访结果显示，中空螺钉内固定骨折愈合率大于传统张力带内固定，查其原因可分为以下几点：(1)经皮中空螺钉固定对骨折端的破坏小，有些研究表明，创伤后骨折端第一包血，是骨折愈合的重要因素，中空螺钉固定基本得到了保留。(2)经皮中空螺钉固定后，骨折端的稳定性好，螺钉松动及退钉及断裂的情况在本组病例中未出现过，骨折端固定后1月左右可扶拐杖下地部分负重，刺激骨折端，促进骨折加速愈合，患者更好、更快投入工作及生活中。(3)经皮中空螺钉固定伤口感染未见发生，而传统张力带固定有2例发生伤口感染，反复清创后伤口愈合，但半年随访出现感染后的骨折愈合率明显较差。另外，其他方面的优势也很明显：(1)伤口小，伤口愈合后基本上不会遗留疤痕。(2)术中暴露小，不暴露骨折端，对三角韧带和大隐静脉损伤的机会明显减少。(3)手术时间短，闭合复位后，手术操作简单，明显缩短了手术时间，降低患者对手术恐惧心理。(4)第二次手术取出内固定简单，可以考虑门诊局麻下行内固定取出，降低了医疗费用及手术创伤。但经皮中空螺钉固定内踝骨折亦有不足之处，与张力带固定一样，要行第二次手术取出内固定物，另外，中空螺钉价格明显高于张力带的材料，对于无法提供医疗费用的患者可考虑张力带固定，如果术中复位欠佳，嵌插在骨折端软组织不能用克氏针拨出未达到解剖复位，复位过程中明显增加透视次数，甚至可能要求切开复位内固定术。

通过两组病例的比较，我们认为经皮中空螺钉内固定是治疗内踝骨折的有效方法，提供稳定的内固定，有助于内踝骨折术后早期愈合和早期功能锻炼，最大限度的恢复踝关节的功能。中空螺钉是一种比较好的用于内踝骨折的内固定材料，值得推广。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版. 北京:人民军医出版社, 2006:796-803.

[2]TAKAKURA Y, TANAKA Y,SUGIMOTO K, et al.Ankle arthroplasty.A compatative study of cemented metal and uncemented ceramic prostheses [J].Clin Ortjop,1990,252:209-206.

[3]DAVIDOVITCH R I, EGOL K A. The medialmalleolusosteoligamentouscomplex and its role in ankle fractures [J]. Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67(4):318-324.

[4] BROCKWELL J, YEUNG Y, GRIFFITH J F. Stress fractures of the foot andankle[J]. Sports Med Arthrosc,2009,17(3):149-159.

[5]KOPP F. Traumatic peroneal dislocation with medial malleolus fracture:a case report[J]. Foot Ankle Int, 2008,29(7):756-758.

Clinical Efficacy on the Treatment of Medial Malleolus Fracture by Percutaneous Hollow Screw Fixation and Tension-band Internal Fixation

XU Guosheng， OUYANG Yongning, SU Caiyou, CHEN Xiaoling

(Guangdong Tongjiang Hospital,Guangdong Foshan 510000,China)

Abstract：To study and discuss the clinical practicability of the treatment of closed medial malleolus fracture (Varus adduction fractures I degree classified by Ashurst and Bromer) by percutaneous hollow screw. To collect 60 cases of closed medial malleolus fracture patients and randomly divide into two groups, each group with 30 cases. A group was treated with traditional open reduction and tension-band internal fixation, and B group was treated with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation. Use Takakura ankle scoring system to evaluate the efficacy and analyze the results after the treatment.

Key words:hollow screw; medial malleolus fracture

中图分类号：R 683.42

文献标识码：A

收稿日期：2015 - 12 - 29

文章编号：1006-446X(2016)05-0063-04