儿科实习生临床思维能力培养

张宏，王丙增，况琦，孟凡威，杜莉（河南大学第一附属医院，河南开封475000）



儿科实习生临床思维能力培养

张宏，王丙增，况琦，孟凡威，杜莉
（河南大学第一附属医院，河南开封475000）

摘要：目的促进儿科实习生临床思维能力培养。方法在儿科实习中采用案例分析联合PBL教学法，教师作为指导者，提供典型真实病例，学生围绕病例提出问题、解决问题，培养临床思维能力，以学生评价及课后成绩作为该教学模式的考核方式。结果该实习模式显著提高学生学习兴趣和主动性；在儿科实践教学中案例分析联合PBL教学法对学生临床思维能力培养显著优于传统教学方法。结论案例分析联合PBL教学法能明显提高学生临床思维能力，促进学生自主学习，深受学生喜爱，值得在儿科实习教学中推广。

关键词：PBL；儿科学；案例分析；临床思维能力

儿科学是一门实践性很强的学科，医学生在课堂上所学的知识都必须与临床相结合，服务于临床实践。疾病的诊断不是简单的对号入座，需要对所获得的临床资料及其与疾病的关系进行逻辑推理，去粗取精、去伪存真，由此及彼、由表及里地进行思维处理与医学概括，得出诊断和实施治疗，根据治疗效果进一步检验诊断的准确性，而临床思维在其中发挥的指导作用，是任何仪器都不可替代的［1］。本文主要阐述案例分析联合PBL教学法在医学生临床思维能力培养中的作用。

1　对象和方法

1.1对象

以我校民生学院全科医学专业2006、2007级选修儿科的学生为研究对象，分为两组，实验组30人，采用教改后案例分析联合PBL教学法；对照组30人，采用传统教学法。两组均是统招生，入学时随机分班，教材和课时相同，并由同一教师授课。

1.2方法

1.2.1实施方法两组同步授课，教学内容相同。对照组教师常规口头强调学习态度，采用传统讲授法。实验组创新教学方法，以“提高学生综合素质”为目标培养学生自主学习能力，把学习的主动权交还给学生。两组具体教学方法如下：

（1）实验组。将30名实习生分成3个小组，每组10人。依据儿科实习大纲，选择症状较为显著的病例，在正式实习前3天，教师以提纲形式进行讲解，并将要讨论的病例发给学生，学生在这3天时间内通过查阅文献、网络，组内讨论等方式，寻找最可能的诊断和治疗方法，并于上课前写好讨论稿交给教师。若问题难以解决，由教师进行分类归纳，最后集中讲解。为加强学生临床思维能力培养，定期由高年资医师进行疑难病分析，讲述如何观察患儿病情、记录病程、分析化验结果及相关医嘱的意义等，并让学生参与管理病人。

（2）对照组。采用与实验组相同病例，但研究的各项资料均由教师提供。教师就治疗进度、诊断依据等问题讲解后，设计若干问题，再由学生解答。在实践教学中，学生在教师指导下结合教学查房、病例讨论进行常规实习。

1.2.2评价方法在儿科临床实习教学即将结束时进行出科考试，两组采用相同试卷进行闭卷考试及实践技能考核。考场、考试时间及监考均由我院教学办、医教科统一安排。包括：（1）理论性试题（选择题、填空题、判断题、名词解释），满分100分，占总成绩的30%，主要考核学生对儿科学基本概念、理论的理解及记忆；（2）临床思维试题（病例分析、诊断、鉴别诊断的逻辑推理思路），满分100分，占总成绩的50%，测试学生理解、综合分析、判断及应用能力；（3）实践技能考核（病史采集、病历书写、基本技术操作），满分100分，占总成绩的20%，测试学生实际运用能力。考试结束由教学办密封试卷，培训阅卷教师后，再集体阅卷、登分。临床实习结束时对学生进行问卷调查，了解其对教学模式感受、临床思维能力自我评价及学习热情。

1.2.3统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2　结果

2.1考试成绩比较

将实验组与对照组学生的理论性和临床思维试题考试成绩进行比较。理论性试题（主要考评对知识的记忆），两组学生成绩有显著性差异，实验组学生对理论知识的记忆优于对照组，主要体现在判断题、选择题上，即临床判断、记忆能力有差异。临床思维试题（主要考评临床思维能力），两组成绩有显著性差异，主要体现在临床诊断和鉴别诊断上，实验组学生临床分析能力比对照组强。实践技能考核（主要考评知识运用能力），两组学生都能完成教学大纲要求，实验组学生的实践能力明显优于对照组（见表1）。

表1　实验组和对照组出科考试成绩比较（x±s，分）

2.2问卷调查

分析问卷调查结果发现，实验组90%的学生赞成新的教学模式，认为案例分析联合PBL教学法，使其产生一种使命感，能充分调动学习积极性，从而主动学习，钻研临床业务，巩固理论知识，训练临床思维能力，对理论联系临床等方面有很大帮助，尤其是案例分析对启迪临床思维最有帮助，认为该带教方法能提高独立处理病人的能力。其余学生（10%）认为该教学方法能提高实习兴趣，但是自己还不适应PBL教学模式，由于知识面展开范围过大，感觉实习中压力较大，难以跟上教学进度。

3　讨论

医学生要想成为一名合格的临床医生，将理论知识更好地应用于临床，临床思维尤为重要。因此，教师除了教给学生基础及临床医学知识和基本技能外，还要注重其临床思维培养。医生的认识水平在临床中不断提高，经验日渐丰富，从而更好地指导实践。临床思维教育应该成为每一位医生的终身教育［2］。

目前，临床思维能力培养是医学教育的薄弱环节，毕业生从事临床工作后，往往在相当长一段时间内难以适应新的环境，难以完成从医学生向临床医生的角色转换。我们在儿科带教中发现学生存在以下问题：（1）实习积极性不高，经常迟到、早退。（2）被动学习，没有自己的想法，教师说什么就是什么，被动接受，很少问“为什么”，以沉默来应对教师的提问。（3）为了考研，完全放弃实习。（4）临床思维混乱，在接诊病人、问诊、病史采集、病例书写中，前后颠倒，词不达意，描述不清。诊断与鉴别时，只注重疾病的表面现象，缺乏逻辑思维能力，不能看到事物的本质，不能综合分析问题，缺乏临床独立工作能力［3］。针对存在的问题，我们改进了临床带教方式，应用案例分析联合PBL教学模式，结合常规临床实习、教学查房、病例讨论、专科技术操作训练相结合的带教方法，获得了良好效果。在本次实验中，实验组各项成绩及实习积极性明显高于对照组，实习中，实验组学生的出勤率明显高于对照组，病例讨论时学生踊跃发言，渴望得到教师认可，教学气氛活跃，学习效率明显提高。对于查房时碰到的疑难问题，随时向带教教师请教，在提出问题、解决问题的过程中，学生的临床思维能力得到进一步的锻炼和提升。该教学模式注重培养学生整体思维，打破理论思维的局限性，让学生由单纯的解剖生理程式化的疾病认知转向实实在在的独立的人身上来，由医学理论的条块状思维转变为以人体为依托的临床思维［4］。

本次实验虽然取得了令人满意的效果，但是我们在实践中也发现了许多问题。例如，部分学生虽然对新的教学模式感兴趣，但由于自身基础较差，感觉实习中压力过大，难以跟上教学进度。新的教学模式对带教教师的要求也比较高，教师需要结合学情和临床实际精心梳理教材，从不同角度、层次和要求设计案例问题，鼓励学生积极思考，营造良好的学习环境，激发学生的求知欲，启发学生思维。实习中，采用“放眼不放手”的方法，让学生主动管理病人、询问病史、书写病历、模拟开医嘱，使学生以积极的状态进入实际工作中，发现、理解、吸收新知识，充分调动临床思维。实习后，组织学生利用网络查找医疗前沿信息，始终保持活跃的思维状态，巩固学习效果。

总之，临床思维是医生综合素质的体现，是医学教育的重要环节，儿科临床教学应从基本知识、基本临床技能入手，采用多种教学形式，激发学生学习的主动性和创造性，挖掘学生潜力，通过多种培养方法来锻炼、提高学生的临床思维能力，使其做好临床诊疗工作，提高医疗水平，营造和谐的医疗环境。

参考文献：

［1］Gomez E A，Wu D Z，Passerini K.Computer -supported team -based learning：The impact of motivation，enjoyment and team contributions onlearning outcomes［J］.Comput Educ，2010，55（1）：378-390.

［2］Birkenes T S，Myklebust H，Neset A，et al.Video analysis of dispatcherrescuer teamwork-Effects on CPR technique and performance［J］.Resuscitation，2012，83（4）：494-499.

［3］杨伟毅，苏海涛，郭达，等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索［J］.医学教育探索，2008，7（4）：382-383.

［4］范玲，邹丽颖.医学生临床思维能力的培养与训练［J］.首都医科大学学报：社会科学版，2010，8（2）：480-482.■

中图分类号：G420

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）07-0086-02