社区慢性病患者实施医院-社区-家庭互动护理管理模式的效果观察

席福梅　李　军　梁旭东

528459　中山市　广东省中山市板芙医院护理部



社区慢性病患者实施医院-社区-家庭互动护理管理模式的效果观察

席福梅李军梁旭东

528459中山市广东省中山市板芙医院护理部

摘要目的：探讨对社区慢性病患者实施医院-社区-家庭互动管理模式的效果观察，为基层医疗卫生保障系统的改革和健康发展提供指导意见。方法：根据辖区内社区卫生服务中心现有居民健康档案，选择肿瘤、脑血管病、糖尿病、肺心病患者各50例作为研究对象，并随机等分为对照组和研究组，对照组采用常规管理模式，研究组进行医院-社区-家庭互动护理健康管理模式。比较两组患者干预后服药依、抑郁、焦虑，患者的生存质量及干预6个月后患者满意度情况。结果：干预后研究组服药依从性评分高于对照组(P<0.05),抑郁、焦虑阳性人数少于对照组(P<0.05)，生存质量优于对照组(P<0.05)；干预6个月后研究组患者满意度优于对照组(P<0.05)。结论：对社区慢性患者实施医院-社区-家庭互动管理模式可以缓解患者心理状态，提高药物服用依从性、生存质量及满意度。

关键词医院-社区-家庭互动管理模式；慢性病人；药物依从性；心理状态

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.068

在慢性病中，肿瘤、脑血管病、糖尿病、肺心病是威胁社区居民身体健康的常见病种，病因复杂、难治、致残率高，大多需要终身治疗，在农村慢性病的三级预防中，一级预防主要在社区完成[1]。然而大多数地区综合系统护理、社区护理、家庭护理三者联系甚少，使患者在患病早期得不到有效的护理指导和合理的诊断治疗[2-3]。因此，从本地区现阶段社会发展的实际需要出发，采用符合实际情况的医院-社区-家庭一体化护理照顾模式，深化优质护理服务，提高居民健康水平，解决“看病难、看病贵”问题具有十分重要意义。目前有学者对“医院-社区-家庭”医疗三主体互动模型曾作过初步研究，但专题进行基层医院慢性病互动护理模式的实施与效果评价研究，国内未见报道[4]。本次课题旨在通过对基层医院慢性病患者实施互动护理模式将医院的护理服务延伸到社区、家庭，以此推动基层医疗卫生保障系统的改革和健康发展，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料自2011年8月～2013年9月课题组与社区服务站实行镇村一体化管理，成立医院慢性病护理小组、慢性病社区访视小组、患者家居自我管理小组，根据辖区内社区卫生服务中心现有居民健康档案，选择肿瘤、脑血管病、糖尿病、肺心病患者各50例，入选管理的病例指征：(1)诊断明确病情稳定需要维持治疗的肿瘤、脑血管、糖尿病、肺心病患者;医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访。(2)社区服务站有能力处置的患者,可以由医院转向社区、家庭接受医院与社区护理互动管理。随机将200例患者等分为对照组和研究组，对照组男62例，女38例；平均年龄(65±12)岁。研究组男60例，女40例；平均年龄(65±13)岁。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法对照组行常规管理模式，研究组采用医院-社区-家庭互动管理模式[5]：(1)进行周期性健康检查(每3～6个月1次)，按个体差异确定危险因素设计健康管理计划。(2)开展健康教育，使受试病例认识健康的重要性、不健康的原因及改善方法。(3)对被管理对象提供上门或预约的个体针对性疾病治疗、饮食、药物、自我监测、并发症的防治、每例患者每月家庭访视1次。

1.3评价方法

1.3.1服药依从性。采用MORISKY的服药依从性量表评价干预前及干预后1，3，6个月后两组患者的服药依从性，该量表由5个问题组成，每个问题由4个选项(根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到)组成，分别赋予1，2，3，4分，满分20分，分数越高说明服药依从性越好。

1.3.2采用抑郁、焦虑自评量表对患者干预后进行心理健康状况调查，采用个人记名自评方式，测量时间15～20 min，均为20项，标准分≥50分为阳性。

1.3.3生存质量评价。采用日常生活活动能力量表评价干预前后患者的生活质量，包括进餐、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、用厕、床椅转移、平地走45 m、上下楼梯等10个项目，每个项目根据是否需要帮助及帮助程度分为0,5,10,15 4个等级， 总分100分，独立：100分，轻度依赖：75～95分，中度依赖：50～70分，重度依赖：25～45分，完全依赖：0～20分。

1.3.4满意度调查采用我院自行设计的满意度调查表，在干预后6个月对患者满意度进行评价，统一回收，有效率100%，分为非常满意、很满意、满意、一般、不满意5个项目。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者干预前后服药依从性评分比较(表1)

表1　两组患者干预前后服药依从性评分比较(分，±s)

注：两组患者干预前后服药依从性评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者干预后心理健康状况比较(表2)

表2　两组患者干预后心理健康状况比较(例)

2.3两组患者干预后生存质量评价(表3)

表3　两组患者干预前后生存质量评价(例)

2.4两组患者干预后满意度比较(表4)

3讨论

在慢性非传染性疾病中，肿瘤、脑血管病、糖尿病、肺心病病人是威胁社区居民身体健康的常见慢性病种，具有病程长、病因复杂、损害健康和严重危害社会等特点，病因复杂、难治、致残率高，大多需要终身治疗。尤其是在农村慢性病的三级预防中，一级预防主要在社区完成。在医院医疗业务工作中，病情稳定出院后需要维持治疗的慢性病患者群体远大于住院患者群，为巩固住院期间治疗效果，相当部分的慢性病患者回到社区或家庭仍处于住院治疗的延续[6]。由于该类患者对维持治疗欠缺认识及坚持，使部分患者病情复杂，治疗反复；部分患者未遵从医嘱，药物依从性低，直接影响治疗效果及生存质量，且患者满意度低。我国出院后尚没有成熟的后续卫生服务，缺乏适当有效的照顾，易遗留身心功能障碍，或因病情严重而再度入院，消耗更多资源[7-8]。国内学者李玫等[9]选择糖尿病单病种进行医院护理与社区护理互动研究。刘锦丹等[10]，对“医院-社区-家庭”医疗三主体互动模型曾作过初步研究，而选择医院-社区-家庭互动护理模式对肿瘤、脑血管病、糖尿病、肺心病多病种开展社区互动护理模式的应用国内报道多。

本研究对社区慢性病人实施医院-社区-家庭互动护理管理模式，利用医院的技术优势和护理专家力量与社区护理干预有机结合，形成医院-社区-家庭，社区全科护士、护士与患者之间的互动，使医院的护理服务延伸到社区-家庭，避免患者从医院过渡到家庭出现的护理干预脱节现象，从而帮助患者从生理、心理、社会适应能力方面达到最佳状态[11]。由社区护士对诊断明确病情稳定需要维持治疗的慢性病患者进行跟踪、随访、康复、卫生宣教及观察和定期评价，根据患者个体情况决定是否需由家庭转向社区卫生站或医院接受进一步诊断、住院治疗的护理双向转诊的管理提供科学的指导依据，并可延伸推广到其他慢性病的护理。医院与卫生服务站实行镇村一体化管理模式，使分管辖区内慢性病患者医院与社区的护理互动，进行双向转诊，充分利用基层医院的技术优势和护理力量，与农村社区护理干预有机结合，形成社区与医院、专科护士与农村社区全科护士、护士与患者之间互动，使出院患者的护理信息及时传递到农村社区卫生服务站，全程掌握患者的护理情况。通过成立医院慢性病护理小组、医院社区服务双向转诊中心、慢性病宣教社区访视小组、家居自我管理小组、护士与慢性病患者之间的互动等，为慢性病患者随时提供及时、便捷、连续、全程、周到的护理服务，最大限度地提高慢性病患者的生活质量。结果显示，干预后研究组患者的服药依从性评分高于对照组，焦虑、抑郁发生少于对照组，生存质量和满意度优于对照组(P<0.05)。

综上所述，对社区慢性病患者实施医院-社区-家庭互动管理模式可以缓解患者心理状态，提高患者药物服用依从性、生存质量和满意度。

参考文献

[1]王传湄,李小永,潘春燕,等.医院-社区-家庭一体化糖尿病管理模式干预效果评价[J].医学信息,2013,26(18):225.

[2]李秀云,徐蓉,刘于,等.医院-社区-家庭一体化护理照顾模式的构建与实施[J].中国护理管理,2012,12(5):18-19.

[3]吴茜,毛雅芬,施雁.对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考[J].中国护理管理,2013,13(8):96-99.

[4]刘辉,郑豫珍,杨丽萍,等.慢性心力衰竭患者从医院到社区无缝隙护理管理模式的应[J].中华护理杂志,2013,48(12):1061-1066.

[5]李玫,许瑞珍,孙涛,等.糖尿病患者医院、社区互动护理模式的建立及运行效果评价[J].中国现代药物应用,2010,4(13):3-5.

[6]王淑云.社区医院护理模式的管理要求分析[J].内蒙古中医药,2013,32(4):144-145.

[7]Menon PR,Stapleton RD,McVeigh U,et al.Telemedicine as a tool to provide family conferences and palliative care consultations in critically ill patients at rural health care institutions:a pilot study[J].Am J Hosp Palliat Care,2015,32(4):448-453.

[8]Dharmar M,Romano PS,Kuppermann N,et al.Impact of critical care telemedicine consultations on children in rural emergency departments[J].Crit Care Med,2013,41(10):2388-2395.

[9]李玫,许瑞珍,孙涛.糖尿病病人医院护理与社区护理互动模式的实施[J].护理研究,2009,23(6)：1495-1496.

[10]刘锦丹,王志红.以病人为中心构建“医院-社区-家庭”医疗三主体互动模型[J].护理研究,2009，23(10):2716-2718.

[11]O′Mahony S,McHenry J,Blank AE，et al.Preliminary report of the integration of a palliative care team into an intensive care unit[J].Palliat Med,2010,24(2):154-165.

(本文编辑陈景景)

Effect observation of hospital-community-family mutual care management mode implemented by community patients with chronic diseases

XI Fu-mei,LI Jun,LIANG Xu-dong

(Banfu hospital of Zhongshan City,Zhongshan528459)

AbstractObjective:To discuss the effect observation of hospital-community-family mutual care management mode implemented by community patients with chronic diseases to provide guidance for the reform and healthy development of grassroots medical and health insurance system.Method:According to the existing resident health record of community health service center,selected 50 cases of patients with tumor,cerebrovascular disease,diabetes and pulmonary heart disease respectively as study objects and divided them into control group and research group respectively.Control group adopted conventional management mode,research group took hospital-community-family mutual care health management mode.Compared the medication compliance,depression and anxiety, living quality and satisfaction of two groups patients after six-month intervention.Result:The medication compliance grade of research group after intervention was higher than that of control group (P<0.05);the depressed and anxious number was less than that of control group (P<0.05);quality of life was better than that of control group (P<0.05).Conclusion:The implementation of hospital-community-family mutual care management mode for community patients could release the psychological states of patients,improve mediation compliance, quality of life and satisfaction.

Key wordsHospital-community-family interaction management mode;Chronic patients;Drug compliance;Psychological state

(收稿日期：2015-06-10)

席福梅，女，本科，副主任护师，护理部主任基金项目：2011年度中山市第三批科技计划项目(医疗卫生)(20113A098)

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