生物瓣膜置换术治疗老年退行性瓣膜病临床观察

祝恒山，漆　秦，方汉军，席　晓

(延安大学咸阳医院，陕西 咸阳 721000)



生物瓣膜置换术治疗老年退行性瓣膜病临床观察

祝恒山，漆秦，方汉军，席晓

(延安大学咸阳医院，陕西 咸阳 721000)

[摘要]目的探讨生物瓣膜置换术治疗老年退行性瓣膜病的疗效。方法选取老年性退行性瓣膜病患者80例行生物瓣膜置换术，观察疗效及手术安全性。结果所有患者体外循环时间47～292(82.9±20.2)min，主动脉阻断时间35～210(58.2±15.3)min，呼吸机辅助时间(11.5～71.6)h，术后住院时间10～21(14.7±4.1)d，总住院时间24～40(31.5±8.2)d。术后并发肺部感染3例(4%)，均经治疗后痊愈。术后1例因心律失常死亡，病死率1%。1例术后出现瓣周漏再次行心瓣膜置换术。术后左心房及右心房内径均较术前显著缩小(P<0.05)，左心室及右心室内径、射血分数与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。所有患者随访时间4～60(18±12)个月，失访1例。随访期间1例于术后6个月出现左心房血栓，考虑与抗凝不足有关，治疗数月后血栓消失。结论生物瓣膜置换术治疗老年退行性瓣膜病疗效佳，安全性好。

[关键词]退行性瓣膜病；生物瓣膜置换术；老年

近年来，因心脏退行性瓣膜病而行生物瓣膜置换术的患者越来越多。国外研究显示，近十年来70岁以上的退行性瓣膜病手术比例已增加了1倍[1-2]。目前老年退行性瓣膜病的发病机制仍不清楚，考虑与慢性炎症、钙化形成等相关[3]。生物瓣膜置换术无需终身服用抗凝药物，使其逐渐成为老年退行性瓣膜病的治疗首选[4]。尽管生物瓣膜置换术的技术已不断成熟，但由于老年患者病情的特殊性及复杂性，其手术风险依然较大。本研究选取我院2010年1月—2015年1月收治入院的老年性退行性瓣膜病患者80例行生物瓣膜置换术，对其手术疗效及安全性进行了观察，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取我院上述时期收治入院的行生物瓣膜置换术的老年退行性瓣膜病患者80例，其中男43例，女37例；年龄60～74(66.7±5.9)岁；二尖瓣病变39例，主动脉瓣病变24例，二尖瓣及主动脉瓣联合病变17例；术前NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级68例，Ⅳ级12例；合并中度以上三尖瓣关闭不全18例；左室射血分数(54±17)%，心胸比例0.67±0.14；合并高血压59例，合并慢性支气管炎或肺气肿37例，糖尿病16例，脑梗死病史6例，肾功能不全2例。术前所有患者行冠状动脉造影及颈动脉超声检查，冠状动脉狭窄31例，颈动脉狭窄14例。

1.2术前准备术前常规给予磷酸肌酸钠、极化液、复合辅酶、单硝酸异酸梨脂等营养心肌药物进行静脉滴注，改善心功能。严重心力衰竭患者给予静脉呋塞米注射利尿，必要时给予多巴胺2 μg/(kg·min)泵入。合并慢性支气管炎或肺气肿患者给予氨溴索雾化吸入。合并糖尿病患者应使用胰岛素泵调整血糖至4.0～8.0 mmol/L。

1.3手术方法采用全身静脉麻醉，在中低温体外循环下进行手术，行胸骨正中切口，术中应用膜式氧合器，转流前应用抑肽酶，行升主动脉插管，冷灌插管，为了防止拔管时心包撕裂，在插管前缝合主动脉荷包最好加自体心包垫片。对于主动脉瓣病变患者给予插腔房管引流，二尖瓣病变患者行上下腔静脉插管引流。所有瓣膜患者采用4∶1晶/心脏停搏液进行灌注，主动脉瓣病变患者行切开主动脉直接灌注，二尖瓣膜病变患者行冷灌插管灌注，伴冠脉狭窄者需注意静脉窦回血情况，行顺、逆混合灌注，20～25 min进行半量灌注1次。在心脏表面常规给予覆盖冰泥保护心肌并使用超滤器。因老年患者体外循环较差，在体外循环时须给予充足流量，并适当联合使用多巴胺，尽量维持灌注压至65～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如患者合并颈动脉狭窄，需将灌注压提高至75～90 mmHg，改善转流中组织的供血，必要时联合给予血管扩张剂。所有瓣膜采用牛心包生物瓣膜，瓣膜缝合均采用间断缝合法，主动脉瓣膜置换的患者直接横切升主动脉置换；二尖瓣膜置换经房间隔切口置换，并可适当保留瓣叶结构；进行双瓣置换时将生物瓣瓣环及二尖瓣瓣环进行缝合好后，再次换瓣线置换主动脉瓣，完毕后将瓣膜推至二尖瓣环上并打结固定。三尖瓣关闭试验反流明显者需行Devega三尖瓣成形术。术前行冠状动脉造影显示狭窄超过75%的患者同时行冠脉搭桥手术，改善心肌灌注，降低术后风险。

1.4术后处理常规给予营养心肌药物保护心肌，术后72 h应用抗生素预防感染，密切监测血常规并复查床头胸部X射线正位片，给予氨溴索150 mg/12 h静脉滴注，持续5 d。2 h翻身1次，应用排痰机辅助呼吸道护理，术后2 d内每3 h复查血气分析，自动化激活凝血时间(ACT)1次，每日复查电解质1次，并根据检查结果及时改善凝血状态及调整电解质紊乱。严密观察患者每日引流量，根据患者血压、血红蛋白、中心静脉压、尿量等情况适当补充血浆、血细胞等血液制品，确保机体灌注量，并根据情况适当给予利尿、强心等相关措施。术后给予华法林口服，及时复查凝血指标，使INR维持在1.6～2.0。糖尿病患者术后持续胰岛素泵入控制血糖。行冠脉搭桥术的患者给予静脉泵入利多卡因，硝酸甘油维护稳定的心律，改善心肌灌注。

1.5观察指标于术后3个月、6个月、1年、2年复查心脏超声，观察有无心房血栓形成，是否具有瓣周漏的发生。记录术后住院时间及总住院时间。观察所有患者呼吸机辅助时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、患者的清醒时间及并发症的发生情况。记录心脏超声复查结果。

2结果

2.1早期临床结果所有患者体外循环时间47～292(82.9±20.2)min，主动脉阻断时间35～210(58.2±15.3)min，呼吸机辅助时间11.5～71.6 h，术后住院时间10～21(14.7±4.1)d，总住院时间24～40(31.5±8.2)d。术后并发肺部感染3例(4%)，均经治疗后痊愈。术后1例因心律失常死亡，病死率1%。1例患者术后出现瓣周漏再次行心瓣膜置换术。

2.2超声心动指标结果术后6个月左心房及右心房内径均较术前缩小，差异具有统计学意义(P均<0.05)，左心室及右心室内径、射血分数与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　手术前后超声心动指标结果±s)

2.3随访结果所有患者随访时间4～60(18±12)个月，失访1例，随访期间1例患者于术后6个月出现左心房血栓，考虑与抗凝不足有关，溶栓治疗数月后血栓消失。

3讨论

心脏瓣膜病变是我国心脏外科常见疾病之一，最常受累瓣膜为主动脉瓣及二尖瓣，其发病机制仍然不清楚，考虑与多重因素共同作用有关[5]。近年来随着瓣膜技术的不断发展，瓣膜置换术已替代瓣膜修补术成为治疗退行性瓣膜病的最佳方法[6]。老年人患者常具有抗凝的禁忌证，而生物瓣膜置换术患者无需终身服用抗凝药物，但其具有再发生退行性病变的可能。国外研究显示，生物瓣膜15年的损耗率约为15%，20年为50%[7]。生物瓣膜置换对老年患者的预期寿命无显著影响。Mc-Neely等[8]研究显示，在无其他禁忌证的影响下，对60以上的老年瓣膜置换术患者可优先选择生物瓣膜置换治疗。

老年退行性瓣膜病的重要特点为病程长，心功能储备较为低下，且全身器官代偿能力降低，国外有研究显示，延长术前改善心功能时间可明显提高患者对手术的耐受性，但改善至何种程度仍需进一步研究[9]。本研究术前采用强心、利尿等措施，给予磷酸肌酸钠、极化液、复合辅酶、单硝酸异酸梨脂等药物以营养心肌，改善心功能，减小术中风险。本研究同时对术后常见的肺炎等呼吸系统并发症进行了一定的预防，对术前合并慢性支气管炎或肺气肿患者给予氨溴索雾化吸入，术后给予抗生素预防感染并同时静脉滴注氨溴索，应用排痰机辅助呼吸道护理，改善肺功能，术后并发肺部感染仅3例(4%)，且均较轻，经治疗后痊愈，低于国内袁忠祥等[10]报道的7.2%。糖尿病患者的瓣膜置换术的关键在于控制血糖，本研究术前应用胰岛素调整血糖至4.0～8.0 mmol/L，术后持续胰岛素泵入控制血糖，在术后未出现任何相关并发症。

本研究结果还显示，术后左心房及右心房内径均较术前明显缩小，术后1例因心律失常死亡，病死率1%。所有患者随访时间4～60(18±12)月，失访1例，随访期间1例患者于术后6个月出现左心房血栓，考虑与抗凝不足有关，治疗数月后血栓消失。这提示生物瓣膜置换术对于老年患者有效，且术后并发症较少。Narayanan等[11]对1 003例成人瓣膜置换进行研究发现，生物瓣膜置换术对60岁以上的老年患者疗效显著，术后血流动力学稳定。Sezai等[12]研究发现，65岁以上的瓣膜置换术患者选择生物瓣膜长期术后并发症更少，安全性更好。旅朝霞[13]研究提示，60岁以上行瓣膜置换术的患者机械瓣膜的优点已被生物瓣膜取代，70岁以上行生物瓣膜置换术已无可争议。

综上所述，生物瓣膜置换术治疗老年退行性瓣膜病疗效显著，安全性好。术前积极改善患者心、肺功能，调整血糖，术中加强机体灌注，术后及时给予准确的个体化治疗方案，是手术成功的有力保障。

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[9]Cheung A,Ree R. Transcatheter aortic valve replacement[J]. Anesthesiology Clinics,2008,26(3):465-479

[10] 袁忠祥,杨迪成. 70岁以上瓣膜病患者心瓣膜置换术235例临床分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(1):72-74

[11] Narayanan MA,Suri RM,Ugur M,et al. Predictors of survival and modes of failure after mitroflow aortic valve replacement in 1003 adults[J]. Ann Thoracic Surg,2015，100(2)：560-567

[12] Sezai A,Osaka S,Yaoita H,et al. Long-Term outcome of prosthetic valve replacement in Japanese patients aged 65 years or older:Are guidelines for prosthetic valve selection based on overseas data appropriate for Japanese patients?[J]. Ann Thoracic Cardiovascular Surg,2015，21(3)：254-260

[13] 旅朝霞. 老年退行性瓣膜病的临床特点及对策[J]. 大连医科大学学报,2012,34(3):205-210

[收稿日期]2015-08-20

[中图分类号]R542.5

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)08-0872-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.026