早期CVVH对重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

张　露，王　玮

(湖北省襄阳市中心医院/湖北文理学院附属医院，湖北 襄阳 441021)



早期CVVH对重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

张露，王玮

(湖北省襄阳市中心医院/湖北文理学院附属医院，湖北 襄阳 441021)

[摘要]目的探讨早期持续性静-静脉血液滤过(CVVH)对重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响。方法将55例重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者随机分为观察组(n=29)和对照组(n=26)，对照组给予常规治疗，观察组在对照组治疗的基础上给予早期CVVH治疗。统计2组治疗效果、通气时间及住ICU时间，观察治疗前后血流动力学、氧合指数、呼吸、体温、白细胞计数及血淀粉酶、血乳酸、降钙素原、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6水平。结果观察组有效率显著高于对照组(P<0.05)；治疗3 d后，观察组呼吸、心率、白细胞计数及血淀粉酶、血乳酸、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均显著低于对照组(P均<0.05)，氧合指数显著高于对照组(P<0.05)。观察组通气时间及住ICU时间均显著短于对照组(P均<0.05)。结论早期CVVH能显著提高重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的临床疗效，减轻炎症反应，缩短通气时间及住ICU时间，值得研究应用。

[关键词]重症胰腺炎；急性呼吸窘迫综合征；持续性静-静脉血液滤过；炎性因子

急性重症胰腺炎是ICU较为常见重症之一，有胰腺坏死、大量细胞因子活化、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭等特点，病死率约30%[1-2]。当重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征时，患者病死率明显升高。目前对于重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征并无特效治疗手段，临床多给予综合保守治疗以控制病情。持续性静-静脉血液滤过(CVVH)是一种持续性肾脏替代疗法，早期多用于肾衰竭治疗，近几年在系统性炎症、败血症、重症胰腺炎等急危重症疾病治疗中得到了广泛应用[3-5]。本研究分析了早期CVVH对重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者疾病转归的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2011年1月—2014年12月收治的55例重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者，均符合1992年美国亚特兰大国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级中重症胰腺炎的诊断标准[6]，并经腹部强化CT检查及血淀粉酶及患者临床表现等确诊，并符合《危重症医学》[7]中急性呼吸窘迫综合征的诊断标准。患者均为首次发病，且发病48 h内入院；APACHEⅡ评分8分以上；年龄18～70岁；无精神或者智力障碍。排除自身免疫性、妊娠性、梗阻性胆源性胰腺炎者，合并免疫系统疾病、慢性感染性疾病及其他对炎性因子有明显影响的疾病者。将患者随机分为观察组29例和对照组26例，2组性别、年龄、APACHEⅡ评分及发病原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2方法2组进入ICU后均给予综合治疗，包括胃肠减压、控制饮食、抑酸、液体复苏、补充血容量、抗感染、解痉止痛、抗凝、营养支持以及维持水电解质平衡等。观察组进入ICU后6 h内行CVVH治疗，建立血管通路，采用右侧颈内静脉或股静脉插管留置单针双腔导管，采用瑞典Hospal公司生产的PRISMA型血液滤过机， Gambro聚酰胺膜AN69HF型滤过器，置换液为Port配方：钾离子3.6 mmol/L，镁离子1.56 mmol/L，钙离子2.07 mmol/L，氯离子116 mmol/L，钠离子143 mmol/L，碳酸氢根离子334.9 mmol/L。CVVH治疗于患者床边进行，每天1次，每次12～24 h，治疗期间将血流量设置为180 mL/min，按照前稀释方式输入置换液，流量设置为1～4 L/h，液体清除量为200 mL/min，碳酸氢钠匀速同步输入，24 h更换1次滤器，连续治疗3 d。

1.3观察指标①2组治疗效果。②2组治疗前后血流动力学、氧合指数、呼吸及体温。③于治疗前及治疗3 d后抽取患者动脉血5 mL，检测2组治疗前后白细胞计数及血淀粉酶、血乳酸、降钙素原、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6水平。所需试剂盒均购自北京百晶生物技术有限公司。④2组通气时间及住ICU时间。

1.4疗效评定标准根据《重症急性胰腺炎诊治指南》[4]中的治疗效果评价标准进行判定。患者APACHEⅡ评分下降至12分以下，呼吸、心率、血压等基本稳定，呼吸困难等临床症状明显缓解，血乳酸及氧合指数基本恢复正常为有效，未达到上述标准为无效。

2结果

2.12组临床疗效比较治疗后，观察组有效率为86%(25/29)，对照组为62%(16/26)，观察组有效率显著高于对照组(2=4.396，P<0.05)。

2.22组治疗前后血流动力学、氧合指数、呼吸及体温比较治疗3 d后，2组呼吸、心率、体温均明显降低(P均<0.05)，平均动脉压、氧合指数均明显升高(P均<0.05)；观察组呼吸、心率显著低于对照组(P均<0.05)，氧合指数显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后白细胞计数及血淀粉酶、血乳酸及炎性因子水平比较治疗3 d后，2组白细胞计数及血淀粉酶、血乳酸、降钙素原、TNF-α、IL-1β及IL-6水平均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后血流动力学、氧合指数、呼吸及体温比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.42组通气时间及住ICU时间比较观察组通气时间及住ICU时间均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3　2组治疗前后白细胞计数及血淀粉酶、血乳酸及炎性因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4　2组通气时间及住ICU时间比较

3讨论

近年来，随着重症学科的发展，重症胰腺炎的临床诊治进入了早期液体复苏、肠内营养、血糖控制、疼痛控制、代谢管理、抗生素应用、抑酸抑酶等综合治疗时代，配合中心静脉压、腹内压、血氧监测等多种监测评估方法，重症胰腺炎的治疗总体取得了较好的临床效果，但患者病死率仍然徘徊在8%～19%。其死亡原因多与急性肾损伤、肝损伤、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等有关，其中以急性呼吸窘迫综合征较为多见。研究显示，重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者病死率高达43%[8]。

重症胰腺炎的发生与发展是一个较为复杂的过程，其机制尚未完全清楚。研究显示，在重症胰腺炎发展过程中，炎性细胞因子TNF-α和IL-1β通过门静脉主干及淋巴液回流进入循环系统[9]，并通过生成其他炎症因子放大促炎过程，如IL-6刺激C反应蛋白、降钙素原等急性时相蛋白的产生[10]。最终，全身炎性细胞因子的激活，导致了循环中中性粒细胞和单核细胞活化，并释放蛋白水解酶和氧自由基，破坏血管内皮细胞和器官实质细胞，导致毛细血管渗漏的发生[11]。大量组织液渗出与微循环受损导致重要器官功能丧失，并最终导致器官衰竭[12]。肺因其丰富毛细血管结构，成为重症胰腺炎病理生理过程中最易受累的器官之一。在急性呼吸窘迫综合征的发生和发展过程中，血浆中TNF-α, IL-1β, IL-6的高水平提示预后不良[13-14]。

CVVH是通过模仿肾小球滤过的功能，通过对流转运方式清除机体内的毒素、胰酶、炎症递质、细胞因子等，减轻全身炎症反应程度，改善机体内皮细胞的功能，使机体内环境趋于稳定，减少或者缓解并发症，减轻肺组织损害程度，减少肺毛细血管渗漏，阻断急性发作期发展至全身感染期的病理生理过程，从而能够有效防止急性呼吸窘迫综合征的发生和恶化，改善患者预后[15-16]。本研究结果显示，观察组有效率明显高于对照组；且治疗3 d后，观察组呼吸、心率、白细胞计数及血淀粉酶、血乳酸、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均显著低于对照组，氧合指数显著高于对照组；观察组通气时间及住ICU时间均显著短于对照组。表明早期CVVH治疗可明显提高临床疗效，显著减轻患者疾病严重程度及炎症反应程度，从而缩短患者通气时间及住ICU时间。不过在临床中要控制好早期CVVH治疗时间，每次持续时间较短难以起到明显治疗作用，但连续应用超过1周则可能会造成免疫功能紊乱，从而加重患者的病情[17]。

综上所述，早期CVVH治疗可显著提高重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的临床疗效，明显减轻炎症反应程度，缩短通气时间及住ICU时间。不过本研究样本量较少，可能会对研究结果准确性造成一定影响，在随后的研究中可扩大样本量进一步研究证实。

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Effect of early continuous venovenous hemofiltration on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome

ZHANG Lu, WANG Wei

(Xiangyang Center Hospital/The Affiliated Hospital of Hubei College of Arts and Sciences, Xiangyang 441021,Hubei, China)

Abstract:Objective It is to investigate the influence of early continuous venovenous hemofiltration (CVVH) on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome. Methods 55 patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome were randomly divided into observation group (n=29) and control group (n=26). The patients were treated with conventional method in the control group, while with early CVVH treatment combine with the conventional treatment in the observation group. The curative effect, ventilation time and ICU time were recorded in two groups. Before and after treatment, the blood flow dynamics, oxygenation index, respiratory rate, body temperature, white blood cell count, as well as the level of amylase, blood lactic acid, calcitonin, TNF-α, IL-1β, IL-6 were observed and compared. Results The effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05); after three days of treatment, the respiratory rate, heart rate, white blood cell count, and the levels of serum amylase, lactic acid, TNF-α, IL-1β and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group (all P<0.05), and the oxygenation index was significantly higher than that in the control group (P<0.05).The ventilation time and ICU time in observation group were significantly shorter than those in the control group (all P<0.05). Conclusion Early CVVH treatment can significantly improve the clinical effect of patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome, reduce the inflammatory reaction, shorten the time of ventilation and in ICU, it is worth of clinical attention.

Key words:severe acute pancreatitis; acute respiratory distress syndrome; continuous venovenous hemofiltration; inflammatory factors

[收稿日期]2015-07-20

[中图分类号]R657.51

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)06-0598-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.008

[作者简介]张露，男，主治医师， 研究方向为多器官功能衰竭。[通信作者]王玮，E-mail：wangwei_101@163.com