完善我国大学生医疗保险体系之经验借鉴

摘要：大学生医疗保险体系实践中存在政策宣传不到位、理赔程序复杂、缺乏普通门诊统筹、大病难保、毕业和就业之间的过渡衔接机制不完善等问题。本文在借鉴德国、法国、英国、美国，以及国内西安、深圳、安徽等地区先进经验的基础上，对大学生基本医疗保险体系的完善对策提供了如下参考意见：借鉴德法美经验，加强宣传教育，简化报销流程，提供保险供给水平；借鉴历史经验，根据学生实际情况和经济发展水平适时调整报销比例；借鉴深圳经验，注重制度实践的灵活性；借鉴安徽经验建立完善多层次多支柱的医疗保险制度。

关键词：大学生医疗保险；先进经验；对策探讨

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：

目前，我国医疗保险体系主要包括以下四个制度：机关事业单位公费医疗、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。截止2012年底，我国医疗保险覆盖了城乡13亿人以上，全民医保基本实现。党的十八届三中全会公布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确提出，将“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。”大学生作为一个从学校走向工作岗位的群体，会存在一个由城镇居民基本医疗保险向城镇职工基本医疗保险过渡的时期，研究大学生医保制度对于更好实现下一步的制度整合有很重要的意义。

一、我国大学生医疗保险体系历史沿革

（一）单一公费医疗阶段

建国初期，我国就建立了覆盖城乡的医疗保障体系，主要包括劳保医疗制度、公费医疗制度和合作医疗制度。1989年《公费医疗管理办法》第六条中明确规定了将计划内招收的普通本专科在校学生、研究生包括在内。

（二）公费医疗加商业保险阶段

直至2009年，我国大部分高校都还实行公费医疗制度，大部分学生看小病基本可以报销90%以上，学生看病普遍只需要花几毛钱到几块钱，但同时经费不足严重制约了医疗水平，存在大学生普通疾病疗效不佳，药品普遍为基础药，校医院设备陈旧，医生水平偏低，没有做到全覆盖，大重病和意外伤害则无力保障等问题。

（三）“新医改”背景下逐步走向统一阶段

2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国发[2008]9 号）文件，将大学生医保纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。并且明确规定了大学生基本医疗保险的基本原则和参保范围、保障方式、资金筹集等内容。

跟过去的公费医疗相比较，民办高校全日制学生和港澳台大学生也被纳入了现阶段的大学生医保制度参保范围，按照自愿和属地原则对大学生进行住院和门诊大病医疗保障，医保筹资方式为大学生和各级政府共同分担，一改以往的政府包办。

二、大学生医疗保险体系实践中存在的问题

（一）政策宣传教育力度不够，学生医保使用率较低

很多高校的相关工作人员，只顾着完成大学生的参保任务，只进行了一些发放申请表、收表，核对，发放等简单的基本流程工作，而对大学生医疗保险的基本政策和具体细则，例如：全市的定点医疗机构有哪些、门诊统筹基金的报销比例、住院的统筹基金支付比例及最高支付限额问题都没有进行过详细讲解，从来没有召开过会议或者通过校园网、QQ群、微信、飞信、邮箱、微博、贴吧等多种现代网络手段对学生进行医疗保险基本知识的普及教育。广大学生虽然参保了，但对大学生医疗保险制度缺乏全面和理性的认识，对如何正确享受医疗保险待遇更是知之甚少。

（二）理赔流程繁琐过程复杂，医疗保险的作用大打折扣

大学生发生医疗事件时要在规定的时限内备案申报登记，尤其是在寒暑假及实习期间发生的各种医疗费用，都由学生先行垫付，返校后凭二代居民身份证、医保卡、学校出具的证明、医疗机构出具的相关审批表、费用汇总清单、处方、病例复印件、费用结算通知单等等相关材料去当地医疗中心申请报销，资料稍有不齐或者相关资料忘记盖章都享受不到相应的医疗待遇。而很多学生对于这些细则都不是很清楚，在进行疾病治疗时，没有在规定的时间备案，或者是没有保管好相应的材料，导致发生的医疗费用得不到报销，感受不到医疗保险制度带来的好处，于是对制度产生了怀疑。

（三）部分地区缺乏大学生门诊统筹基金，门诊小病医疗费用得不到保障

我国的大学生医疗保险制度主要侧重于住院治疗，门诊方面只针对一些意外风险以及特殊病种和慢性病种，而大部分大学生正处于风华正茂的年纪，患大病重病的几率很低，而像发烧感冒、急性肠胃炎等门诊小病却很经常，基本医疗保险对这些门诊小病却没有具体的待遇保障措施。

（四）重大疾病医保支付封顶线难保全，需要其他配套医疗救助措施

近年来，大学生患重大病的比例上升，治疗需要花费几十万甚至上百万，但城镇居民医疗保险年度累计最高支付限额为10万元左右，并且，按照药物报销规定，很多花费不在报销范围内，对学生家庭造成了极重的负担。

（五）缺乏毕业和就业期间的医疗保障过渡和衔接机制

大学生在毕业后和就业前这段时间缺乏相应的保障机制。除此之外，全国大部分地区的大学生医疗保险统筹层次低，并且基本只适用于在校期间，一旦毕业参加工作，或者到了外省，缺乏相应的衔接机制，大学期间的缴费记录就会全部清零，得不到积累。

三、国际及国内部分地区先进经验借鉴

（一）德国

第一，法律强制规定学生注册入学时，必须提交医疗保险证明。德国的医疗保险制度为医疗机构引入竞争机制，允许投保人自由选择医院。[1]第二，医疗费用结算方面，学生看病时在财务上不与医院直接发生关系，只是在领药时自付20%的药费，这样医院就不会因为费用问题拖延治疗，避免了医疗保险“雨后送伞”的情况，医疗服务的效率和质量得到了保证。第三，德国的医疗保险制度引入除了患者投保人、医疗机构、保险机构之外的第四方——医生同业公会。保险机构与医生同业公会签合同，再由医生同业公会定期与医疗机构结算，避免了医院、保险机构、投保人三者因不同的利益诉求所导致的“道德风险”问题，德国的这种通过引入第四方而构建的新型医保三方关系值得借鉴。[2]

（二）法国

第一，法国的医疗保险体系涵盖全民，可以说是全世界价值最高的，无论国籍，只要在法国居住，都可以参加。高中毕业生和参加工作的人，都必须参加医疗保险，医疗保险的证明是每年办理居留证的必备材料之一。第二，大学生注册入学后，就可在医保中心获得一个固定的保险账号，保险合同的期限为1年，所以每学年必须购买一次，截至年满29岁，但即使过了29岁，还可以向保险机构申请延长。[3]

（三）美国

第一，在医疗保险领域，美国一直被称为“唯一一个没有全民医保的发达国家”，但美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多。第二，虽然美国并没有专门针对大学生的公共医疗保险，但多数美国高校会明文规定学生必须拥有医疗保险，否则不予注册，并且有的州也规定高校的全日制学生必须拥有健康保险。美国对留学生买保险带有强制性，留学生必须购买医疗保险是法律明确规定的，否则就不能注册入学。[4]

（四）国内西安

第一，除了建立住院统筹基金外，还建立大学生门诊统筹基金。以西安市为例，2011年，为鼓励西安市大学生参加城镇居民医疗保险，西安市人力资源和社会保障局和西安市财政局联合下发了《西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法》（市人社发〔2011〕155号）文件，其中规定：从2011年9月起，建立大学生门诊统筹基金。大学生门诊统筹定点医疗机构在每待遇享受期末对门诊统筹费用进行结算，根据当年门诊统筹基金的结余情况，在一个待遇享受期内，门诊医疗费用超过门诊统筹基金最高支付限额以上的大学生可申请二次补助。

第二，根据经济发展水平适时调整大学生基本医疗保险待遇。

以西安市为例，近几年，西安市大学生基本医疗保险待遇水平调整见下表：

调整年度

基本医疗

保险保障范围 2009年 2011年 2013年

住院治疗统筹基金支付比例（%） 社区卫生服务机构 80 90 90

一级医院 70 90 90

二级医院 60 80 80

三级医院 50 60 70

住院统筹基金累计最高支付限额（元） 70000 140000 200000

门诊治疗

意外伤害 统筹基金支付比例（%） 50 70 70

最高支付限额（元） 1000 1500 1500

门诊治疗

特殊病 特殊病种 恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药

统筹基金支付比例（%） 60 60 60

门诊治疗

慢性病 补助起付线（元） 350 350 350

病种目录 11 16 16

统筹基金支付比例（%） 50 50 50

最高支付限额（元） 2000 2500 2500

符合国家计划生育政策的生育费用（元） 正常分娩 800 1000 2000

剖宫产 1600 2000 3000

西安市大学生基本医疗保险待遇水平调整详情表（2009年-2013年）

（五）国内深圳

第一，《深圳市社会医疗保险参保人市外转诊须知》中规定：参保人未按规定办理相关转诊手续或者到非定点医疗机构就医，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例降低。第二，深圳市社会保险基金管理局2013年8月出台的 《深圳市少儿与大学生医疗保险问答（2013年）》中指出：在同一个社保年度内（当年7月至次年6月），医疗保险统筹基金支付的最高限额和地方补充医疗保险最高支付限额与连续参保时间挂钩。[5]

（六）国内安徽

安徽省建立了省级调剂金制度，调剂金从各个统筹地区大学生医疗保险统筹基金年度结余中提取，实行省级统一管理，主要用于支付超出最高支付限额的费用或对家庭经济困难学生的医疗补助，用来解决特重大疾病的医疗费用。[6]

四、完善大学生医疗保险体系的对策探讨

第一，借鉴德法美经验，相关工作人员要加强宣传教育工作，提高医疗保险服务供给水平，简化医疗保险赔付和报销流程，让广大大学生真正受惠。

第二，借鉴法国的做法，出台相应政策，通过缴纳一定的费用，来解决毕业和就业过渡期大学生的医疗保险问题，维持相应的医疗保险待遇，同时可以考虑将毕业前和毕业后的缴费年限累积起来计算。

第三，借鉴西安经验，根据大学生的实际情况，建立门诊统筹基金制度，根据经济发展水平适时调整大学生医疗保险待遇水平。

第四，借鉴深圳经验，注重制度实践的灵活性，因患者未按规定办理相关诊疗手续的程度来决定其待遇享受比例，而不是对其报销待遇进行全部否定。同时，将缴费年限与待遇享受水平挂钩，起到激励作用。

第五，借鉴安徽经验，建立和完善多层次多支柱的大学生医疗保险体系。充分发挥政府、高校、社会、市场的作用，创建小病有校医院和社区医疗机构，大病有社会医疗保险，重病大病有医疗救助和社会互助的机制，构建多层次医疗保险体系，尝试扩大资金筹集和风险分散范围，建立全国范围内的大学生医疗救助基金，对患大病的大学生进行基本保障。

参考文献：

[1]张青枝.中国高校大学生医疗保险透视[J].中国青年研究，2008（1）.

[2]高雷，郭智慧，仪垂林.德国大学生医疗保险对我国的启示[J].保险研究，2006（12）.

[3]杨海燕.浅谈法国的医疗保险制度[J].法国研究，2006，24（4）.

[4]李国柱.国外大学生医疗保险经验借鉴及启示[J].教育探索，2009（3）.

[5]深圳市社会保险基金管理局.深圳市少儿与大学生医疗保险问答（2013年）

[M].2013.

[6]邓欢欢.浅谈我国大学生医疗保险[J].卫生经济研究，2010（12）.

作者简介：周晶（1984-），女，西北大学公共管理学院研究生，主要研究方向为医疗保险和养老保险。

（责任编辑：李直）