腰椎间盘突出后重吸收现象的中医药治疗

裴冬阳　饶耀剑

【摘 要】 椎间盘突出重吸收现象的存在已经从临床中得到证实，其作用机制和相关因子研究正在逐步发展，中医药在调节相关因子表达从而促进椎间盘重吸收上具有独特的优势。文章从中医药对相关因子的调控方面全面论述中医保守治疗在促进腰椎间盘突出重吸收中的前景。

【关键词】 腰椎间盘突出症；重吸收；中医；治疗；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.021

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）

是椎间盘退行性改变后，纤维环发生破裂，髓核组织进一步突出，进而对硬膜囊、神经根或马尾神经产生刺激或压迫，引起腰腿痛和神经功能障碍的一种综合征。因腰椎和骶椎所承担的功能及生物力学条件，病变部位多见于L4～S1。LDH的治疗目的是消除或缩小突出物，或解除突出物与受累组织的毗邻关系，避免突出物对神经根产生触撞刺激，进而改善局部的内环境。中医学认为，LDH所引起的症状来源于外感风寒湿热邪或跌扑损伤所致气滞血瘀，不通则痛；或素体肾精亏虚，筋脉失于濡养，不荣则痛所致，其发病与脏腑、气血、经络关系密切。治法多为活血化瘀、益气通络、利水化湿。

1 重吸收现象的发现

Guinto等[1]于1984年首次通过CT观察到突出腰椎间盘的重吸收现象。近来国内外也逐渐报道了许多腰椎间盘突出重吸收或缩小的相关研究，诸多学者对重吸收的时间、特点以及机制提出了多种观点。Mochida等[2]通过随访38例椎间盘突出患者，对不同类型的突出椎间盘重吸收现象进行了总结，发现其中游离型比突出型吸收更加明显（分别占70%，6%），侧方型比中央型吸收更加明显（分别占60%，26%）。国外通过CT对数千例尸检进行研究发现，腰椎间盘突出后，突出的椎间盘在4～7个月出现自然吸收和缩小现象，多见于后纵韧带破裂型，自然吸收或缩小与突出范围或椎间盘变性程度呈正相关。基于此，LDH在一定程度上可以归属于自限性或自愈性疾病范畴[3]。但中医学认为，风邪、外伤、劳伤是腰椎间盘突出后重吸收的主要致病因素，肾虚是其根本发病原因，风寒湿邪侵袭当即发病。当今学者认为，本病与“痰”“瘀”“湿”有着密切关系，因此多采用活血化瘀、利水消肿、通络化瘀之法有效促进重吸收。韩松等[4]采用活血化瘀法治疗青少年LDH患者23例，获得良好的疗效，发现小部分患者存在一定程度的突出物重吸收现象。陶帅等[5]对重吸收的机制进行过系统概述，并综合辨证出益气通络、利水化湿之法，合并防己黄芪汤及补阳还五汤加减化裁成消髓化核汤，充分发挥中医药的优势。因此，运用中医药对重吸收的相关机制及因子进行调节，进而促进重吸收突出组织，制定对LDH更具针对性、靶向性的中医药临床保守治疗方案，为中医治疗LDH提供科学依据。

2 重吸收现象中医应用的适应症

刘锦涛等[6]研究发现，腰椎间盘突出中游离型、后纵韧带后型、破裂型3型的重吸收现象易发，且重吸收程度与髓核游离程度明显呈正相关趋势。炎性反应、免疫反应发生，进而组织降解等一系列复杂反应出现的前提条件是纤维环破裂、髓核组织接触血运。椎间盘突出范围大，髓核在椎管内游离远，与血供大面积接触，直接导致上述生化反应集中爆发式发生。此外，基于椎间盘突出组织重吸收理论，许多临床学者在临床病例研究报道中也提出巨大突出型或未出现马尾神经综合征的破裂型可以考虑中医保守治疗。

3 中药调控与重吸收现象的相关因子

影响重吸收的机制和因子主要有基质金属蛋白酶（MMPs）、炎性因子和免疫反应。目前研究发现，运用不同的中药可以全方面地对相关因子进行调控。MMPs在椎间盘基质降解过程中发挥重要作用。MMPs的产生与血管内皮生长因子（VEGF）刺激产生的新生血管关系密切。VEGF是一种重要的血管形成刺激因子，正常成人椎间盘中未发现，但在突出的椎间盘组织中被广泛证实存在。目前认为，椎间盘重吸收的实质是基质成分的降解，MMPs在椎间盘基质降解过程中发挥重要作用，生理状态下的椎间盘无血供，而新生血管的侵入可能为MMPs等基质降解酶激活提供了所需要的条件，进而为基质降解产生引导，椎间盘迅速出现退变吸收[7]。杨玉宝等[8]运用骨科常用补肾活血中药对家兔骨缺损修复过程中VEGF表达进行研究发现，补肾活血中药可通过促内皮细胞表达并释放促血管生长因子，进而促进VEGF增殖，从而促进血管生成，进一步引导基质降解。温建民等[9]的研究也说明活血化瘀方剂对VEGF表达有明显的促进作用。近期众多研究发现，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、单核细胞、巨噬细胞等炎性因子主要通过激活下游MMPs而在椎间盘突出物自然吸收过程中发挥作用。Doita等[10]通过观察突出型和脱出型椎间盘组织与自体外周血单核细胞培养后MMPs的分泌情况发现，椎间盘组织上附着大量外周血单核细胞，同时在培养液中检测到MMP-1和MMP-3，以此为依据认为巨噬细胞能够诱导产生MMP-3，而MMP-3参与产生巨噬细胞趋化因子，而该趋化因子反过来又能对巨噬细胞，对椎间盘组织浸润产生促进作用。Kato等[11]通过实验研究认为，TNF-α通过调节MMP-3、MMP-7等因子的表达，在MMPs激活过程中发挥关键作用。而TNF-α、IL-1、巨噬细胞等炎性因子在椎间盘突出后疼痛中起重要作用，目前国内对于相关中药的研究都局限在如何抑制此类炎性因子的表达。突出物引起的炎性反应对周围神经组织产生刺激是椎间盘突出造成疼痛的重要原因，然而炎性因子又在重吸收机制中发挥着重要作用。面对矛盾的两方，如何做出取舍或者找到合适的平衡点是目前研究的重点之一。不同中药之间的相互作用可以整合对人体的作用，探索针对性药组会在降低患者痛苦症状的前提下促进炎性因子对椎间盘组织浸润吸收。在游离型、后纵韧带后型中，突出物进入硬膜外成为机体的抗原，可引发产生自身免疫反应，进而诱导自身抗体或淋巴细胞产生，并进一步免疫溶解突出组织。Aklilu等[12]通过免疫组化研究发现，突出的椎间盘组织中，特别是新生血管周围，沉积大量免疫球蛋白IgM、IgG，认为启动了再吸收过程的是免疫反应。直彦亮等[13]也认为，免疫球蛋白在突出的髓核组织中沉积，可引导发生自身免疫反应。此外，相关组织学观察也证明，活性T、B细胞确实导致突出组织趋向吸收的形态学改变。宋若先

等[14]通过实验研究发现，作为自身免疫反应抗原的髓核组织，游离于椎管内确实出现再吸收或缩小现象。目前对于中药影响免疫反应的机制研究主要集中于调整炎症介质的功能、阻止活性氧的形成、影响核因子的作用、调控下丘脑-垂体-肾上腺皮质的功能、影响神经内分泌激素的生成、调控细胞的功能导致细胞的凋亡等6个方面。但是每味中药都含有多种有效成分，不仅同一种药材的成分有多种影响免疫反应的作用，同一味中药的多种成分也能产生不同的免疫反应调控机制。这不仅为中医药抑制自身免疫反应提供了理论依据，同时也对调控自身免疫加速突出物的吸收提供了理论基础。姜宏等[15]通过实验研究发现，黄芪能增加突出椎间盘髓核组织中的活性T、B细胞含量，对突出后椎间盘重吸收的发生产生促进作用。

现代医学研究表明，活血化瘀药能够对椎间盘周围组织的血供进行改善，进一步促进新生血管的长入而发生重吸收[16]；利水消肿药有类似于甘露醇、七叶皂苷钠等常用利水药的疗效；通络化痰药能弱化神经根局部充血、水肿等炎症反应，提供条件给神经根结构及功能的恢复，与重吸收机制契合；益气健脾药能通过提高自身免疫力，进而促进活化的T、B淋巴细胞附着于突出髓核组织，进而促进重吸收；补肾药物具有调节免疫反应的效果，进而增强机体对炎症、疼痛等不良刺激的耐受性，为重吸收现象的应用提供了人文关怀基础。

4 结 论

椎间盘突出重吸收现象的存在已经从临床中得到证实，随着实验及临床中研究的逐渐深入，对椎间盘突出后重吸收现象发生、发展规律掌握及调控更加多样，必然给临床诊疗工作带来更多的认识和启示，为椎间盘突出患者制定积极有效的中医临床治疗方案，从而减轻患者手术伤痛及经济负担。炎性反应在硬膜外腔的发生对重吸收起着重要的作用，但同时对相邻的神经根也有着刺激反应，中药拥有着全身型调节的独特优势，如何通过合理运用中药控制好炎性反应是目前面临的巨大挑战。

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收稿日期：2015-07-27；修回日期：2015-09-24