类风湿关节炎中医病证结合模式的研究及展望

2016-05-30刘禹全吕新亮

风湿病与关节炎 2016年1期

刘禹全　吕新亮

【摘要】通过整理中医学者对类风湿关节炎病因病机、辨证分型的认识，探讨机体在正气不足时感受风、寒、湿邪，形成一系列瘀阻等病理产物的过程；分析现代中医各家对类风湿关节炎的临床辨证施治的文献报道，总结类风湿关节炎的证候分型、治则治法、处方用药，阐明中医辨证论治与辨病相结合模式治疗不同证型类风湿关节炎取得的进展，进而综合提出中医治疗类风湿关节炎目前尚待解决的问题。

【关键词】关节炎，类风湿；病因病机；辨证分型；病证结合

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.020

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种累及全身关节、以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性系统性自身免疫性疾病[1]。如果未进行规范治疗，病情逐渐发展，最终导致关节畸形、功能丧失，有很高的致残率。根据病情的严重程度以及发病年龄的不同，其预期寿命要比正常人缩短3～10年[2]。目前，现代医学主要应用非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等治疗[3]，虽有较好疗效，但药物毒副作用较为严重[4]。中医治疗具有一定的优势，本文探讨如下。

1 RA的中医病名

RA属中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝不流，在于筋则屈而不伸。”这种关节肿胀、疼痛、变形的临床表现类似于RA。《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”，为全身关节疼痛，甚至肿大变形，活动受限，即属本病范围。《景岳全书》首次提出“鹤膝风”病名，认为此病为风寒湿三气流注。近代中医大家焦树德，首次提出“尪痹”这一病名，取其关节肿大变形，骨质受损不能自主活动之意[5]。至此中医确立了风湿病-历节或尪痹-证候的诊断模式。

2 RA的病因病机

2.1 正虚不足是内因中医理论认为，多因先天不足，后天失养，导致机体肝肾亏虚，气血不足，外感风、寒、湿、热等诱因，致使机体肌肉、筋骨、关节痹阻，久之损伤脏腑，导致气滞血瘀，发为本病[6]。人体肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失去濡养，气、血、精、液虚损，一旦感受风、寒、湿、热等外邪，则腠理闭阻，以致气血不畅，出现关节疼痛、活动受限等RA的临床表现[5，7]。

2.2 风、寒、湿、热侵袭为外因《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”久居潮湿或炎热潮湿之地，致使风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠，壅于经络，痹阻经脉。因感受邪气之不同，而有行痹、痛痹、着痹之别[8]，使临床表现错综复杂。由此可见，风、寒、湿、热等外邪的侵袭导致经脉气血闭阻不通，不通则痛，是RA发生或急性发作的重要外在条件[9]。

2.3 痰浊瘀血为重要病理产物痰浊、瘀血既可以是疾病的病理产物，又可以作为独立的病因导致机体发病。一方面，当机体脾胃的运化功能失调，气血运行不畅，导致痰浊内生，瘀血痹阻，进一步导致RA的发生。另一方面，RA病情日益进展，日久不愈，气血运行不畅，痰浊瘀血阻痹经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利，限制活动，致使疾病缠绵难愈[10-11]。可见痰浊瘀血对本病的发展起了重要作用。

3 RA中医辨证、辨病治疗

3.1 辨证分型治疗 1994年国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》，将RA分为风湿寒阻、风湿热郁、痰瘀互结和肝肾两虚4种证型[12]；2002年国家食品药品监督管理局颁布《中药新药治疗类风湿关节炎临床研究指导原则》，将RA分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾阴虚证、肾阳虚证5种常见证候[13]；2010年国家中医药管理局医政司颁布《22个专业95个病种中医诊疗方案》，将“尪痹”分为寒湿痹阻型、风湿痹阻型、湿热痹阻型、痰瘀痹阻型、气血两虚型、肝肾不足型等6种证型[14]。当代医家将RA的辨证分型研究细化到依据传统中医辨证法、结合相关免疫学指标及实验室检查、针对不同地域人群、根据患者影像学表现等方法[15]。王银山等[16]对

103例RA患者按中医分型标准辨证分型，研究其中医证型的分布及与各种炎性指标的相关性。得出结论，RA活动期以风湿热痹型和风寒湿痹型占多数，风湿热痹型的炎症程度最高，风寒湿痹型的炎症程度次之，而痰瘀痹阻型和肝肾亏虚型的炎症程度相对较低。但各地医家在临床实践中基于当地气候、饮食、生活习惯等总结的辨证分型又各具特色，在传统中医理论基础上进行辨证分型，并无统一标准。焦树德[17]认为，寒湿之邪侵入肾为疾病之本，总结了肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、肾虚督寒证及湿热伤肾证5种证型，创制了补肾祛寒方药治疗RA的常用方剂。路志正等[18]将RA分为活动期和缓解期，活动期分为卫阳不固证、邪阻经络证和湿热痹阻证，缓解期分为痰瘀互结证、经脉痹阻证、肝肾同病证和气血亏虚证型。高建华等[19]通过对1024例RA患者进行统计，从而明确得出常见的RA分型有脾肾亏虚证、痰湿阻络证、风寒湿痹证、湿瘀痹阻证4种。现代医学将RA分为活动期和缓解期，RA在活动期的有效治疗将对其预后起到积极的作用。处于活动期的RA患者，常常伴有红细胞沉降率增快、C-反应蛋白增高及高滴度的类风湿因子[20]。中医辨证分型以湿热阻络型、寒热错杂型最多，风寒湿阻型、痰瘀互结型次之，气阴两虚型、肝肾不足型最少，表明活动期RA证候表现以邪气盛实者居多[21]。

3.2 辨病治疗中医辨病治疗疾病，着眼于疾病的病理变化和病情发展规律，弥补单一辨证施治的缺陷。目前风湿病学界提倡的RA分层治疗与中医辨证论治有相似之处。在尚未确定RA的亚型并分型治疗之前，按照中医辨证分型来指导RA临床用药必将提高临床疗效，减少不良反应，同时，减轻患者的经济负担。病与证之间有机联系，揭示病机演变规律。胡荫奇[22]主张病证结合、辨证施治与辨病用药相结合。根据临床实际把RA分为早期、活动期、缓解期3期。郭强[23]在对60例RA患者研究中揭示RA发病早期多表现为外感寒湿，痹阻经络证；活动期则多表现为湿热痹阻，湿重于热证；慢性迁延不愈，或疾病后期则多表现为气虚湿阻，余毒未尽证。

4 RA的专方治疗

当代医家根据积累的临床经验，归纳方面取得了一定成效，在改善RA病情，减少西药副作用均取得很好效果。赵晋辉等[24]将60例RA患者随机分为2组，每组30例。治疗组给予自拟方（黄芪100 g，秦艽、青风藤各20 g，防己、红花、桃仁、地龙、牛膝、白芷、白鲜皮、甘草各15 g，炮甲珠9 g）治疗；对照组给予免疫抑制剂雷公藤多甙片治疗，4周为1个疗程，3个疗程后评定疗效，包括治疗前后的晨僵时间、关节疼痛数及肿胀数、红细胞沉降率、类风湿因子、20 m行走时间、肝肾功能改变，同时注意观察药物不良反应。结果治疗组和对照组总有效率分别为86.67%和83.33%，治疗组综合副作用明显降低（χ2 = 7.936 5，P < 0.01），未见到皮疹、白细胞下降、月经紊乱、肝功能损伤等副作用。说明中药专方治疗RA有确切的疗效，且不良反应较少，患者耐受性好，值得推广使用。房定亚[25]治疗RA重视辨病与辨证相结合，开创清热解毒法治疗风湿免疫病之先河。四妙勇安汤治疗RA活动期多表现为关节红肿热痛，并伴有口渴、烦躁、身热汗出等全身症状，滑膜炎症明显的患者，遵从“急则治标”之治则，以祛邪为主，取得较好疗效。凌志兰等[26]以温经散寒，祛湿通络为治则，采用小乌桂汤加减治疗风湿历节。小乌桂汤由小续命汤、乌头汤及桂枝芍药知母汤组成，功效祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，主治寒湿阻

络型RA。

5 中成药治疗RA

目前治疗RA的中成药广泛，如益肾蠲痹丸、尪痹片、雷公藤多甙、正清风痛宁片等，其疗效确切，临床上根据药物组成及功效，辨病与辨证相结合，发挥其应有的作用[27]。刘维等[28]将40例

RA患者随机分为2组，Ⅰ组30例服用痹祺胶囊，Ⅱ组10例服用正清风痛宁片，Ⅰ组总有效率80.00%，Ⅱ组总有效率90.00%。上述2种中成药治疗RA均有一定的疗效和安全性。余静等[29]将112例RA患者随机分为2组，每组56例。对照组接受RA常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用正清风痛宁片和白芍总苷，1个月后观察疗效及相关指标。治疗组总有效率92.86%，对照组总有效率87.57%；并发现上述2种中成药可以改善红细胞的免疫功能，减轻患者炎症反应。

6 问题和展望

近年来，中医药治疗RA发挥着重要作用，其治疗方法日益广泛，取得了较满意疗效，并不断提高。但还有些问题需要进一步研究和完善。辨病分期与辨证分型多样化，各家主张不一，影响了中医治疗的可比性及评价；研究所选病例数量普遍较少，缺乏大样本、多中心、随机、双盲的对照研究，结论指导临床时依据不足，可应用性不强；针对短期疗效评价的研究多，难以体现中医药治疗的长期优势。针对上述问题，应加强以下几方面研究：建立相对统一的分型标准，增强中医治疗的可比性；加强大样本、多中心、随机、双盲的对照研究，进一步指导临床研究；进行有效专方的研究。随着医疗技术的不断进步，中医药治疗RA必会取得良好疗效。

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