肺癌辨证分型与病理标本色象相关性研究

2016-11-29淳莉段岳琛姚德蛟由凤鸣

云南中医中药杂志 2016年9期

淳莉+段岳琛+姚德蛟+由凤鸣

摘要：目的验证并探讨“有诸内必形诸外”的理论。方法将126例肺癌术前的病人根据临床常见证候分为肺脾气虚证、肺阴虚证、气滞血瘀证、痰热阻肺证、气阴两虚证，对肺癌手术切除后的肿瘤组织的颜色进行判读后分类，并收集术后病理报告结果，最后进行统计。结果肺癌中医辨证分型与手术切除后肿瘤组织颜色、病理分型具有相关性。结论126例病例中腺癌以肺脾气虚证、气滞血瘀证为主，鳞癌以肺阴虚证为主，肺癌患者中医证型与病理组织类型具有相关性。在126例病例中肺脾气虚、肺阴虚、气滞血瘀患者其肿瘤组织颜色分别以白色、赤色、青色为主，具有统计学意义。肺癌患者各肿瘤组织颜色之间无统计学意义。

关键词：肺癌；辨证分型；病理组织；组织病理学；颜色；有诸内必行诸外

中图分类号：R273文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）09-0027-05

【Abstract】Objective： To verify and investigate the theory of Outer Appearance from the Inside. Methods： 126 preoperative lung cancer patients were divided into lung-spleen Qi-deficiency， lung-Yin deficiency， Qi-stagnation and blood stasis， phlegm-heat and lung obstruction and Qi-yin deficiency according to common clinical syndromes. After surgical resection， their tumor tissue colors were interpreted and classified and their postoperative pathological report results were collected and conducted statistically. Results： TCM syndrome differentiation of lung cancer patients had correlation with tumor tissue color and pathological classification after the surgical resection. Conclusion： Among 126 cases， glandular cancer was mainly oriented to lung-spleen Qi-deficiency and Qi-stagnation and blood stasis， and squamous carcinoma mainly to lung-Yin deficiency. TCM syndrome differentiation of lung cancer patients had correlation with pathological tissue types. The lung cancer patients with lung-spleen Qi-deficiency， lung-Yin deficiency， Qi-stagnation and blood stasis syndromes mainly had white， red and blue-based tumor tissues， with statistical significance. There is no statistical significance between lung cancer tumor tissue colors of the patients.

【Key words】lung cancer， syndrome type， pathological tissue， histopathology， color， Outer Appearance from the Inside

肺癌是目前世界上最常见、致死率最高的恶性肿瘤之一。[1]肺癌患者发病前、发病后都或多或少有其相应症状，正所谓“有诸内必形诸外”。本文就肺癌辨证分型，与手术切除后标本的色、质进行的相关性研究，使“病”与“证”的关系更加明确，使“有诸内必形诸外”更加客观。

1资料与方法

11一般资料收集126例病例全部来自于2014年1月—2015年3月期在成都中医药大学附属医院（四川省中医院）胸外科及四川省肿瘤医院（四川省第二人民医院）胸外科住院病人，并择期行肺癌手术治疗的患者，所有病例手术中医辩证后确定，其中肺脾气虚共35例、占278，%，气阴两虚共3例、占24%，痰热阻肺共29例、占23%，肺阴虚共31例、246%，气滞血瘀共28例，占222%，总共126例，其中男性87例，占69%，女性39例，占31%，年龄42-64岁。

12病例选择

121肺癌中医辨证分型标准参照国家中医药管理局编写的《中医诊疗方案（2011版）》[2]，将肺癌分为肺脾气虚证：以面白神疲，肢倦懒言，咳喘气短，痰白或泡痰，纳差便溏，脘腹胀满，舌淡嫩，苔白，脉弱为主要临床表现、气滞血瘀证：以无明显咳嗽，胸闷胁痛，胁下痞块，刺痛拒按或走窜疼痛，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩为主要临床表现、肺阴虚证：以干咳少痰或痰中带血，颧红盗汗，午后潮热或五心烦热，声音嘶哑，舌红少津，脉细数为主要临床表现、气阴两虚证：咳嗽、汗出短气、神疲乏力、手足心热、午后潮热、舌红苔薄或舌胖有齿痕、脉细为主要表现、痰热阻肺证：以咳嗽重浊、痰多痰黄黏稠、发热、纳呆呕恶或便溏、舌红、苔黄厚腻、脉弦滑数为主要临床表现。5种证型。证候判定由3名中医副主任医生以上的专家确定。

122纳入标准入选患者根据临床症状及影像初步考虑或者病理组织检查确诊为肺癌并且能行根治手术的患者，纳入标准：①无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；②癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；③无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；④无重症肝肾疾患及严重糖尿病者；⑤愿意手术及配合中医辨证者。

123排除标准①已经有远处转移。②广泛纵隔淋巴结转移。③对侧胸内转移。④同侧胸内其他重要脏器受侵。⑤严重心肺功能损害、心律失常，3个月内患有心肌梗死者。⑥伴有严重肝肾疾病、严重糖尿病、出血性疾病、恶病质不能耐受手术者。⑦不配合中医辨证者。

13研究方法将患者行手术后所切除下来的肿瘤组织置于与标本色泽反差较大的托盘中，数码相机调至拍照模式，设好照片尺寸及像素，在显示屏中调整标本大小及角度，自动调焦后成片。表面观察标本的颜色，为了避免临床图象对医师判读的影响，在采集结束后1个月由相同医师对126张图像进行判读并记录结果。同时对按近似色分类。（因为一定研究标准按收集标本表现自定）。

14统计学方法应用SPSSl70进行统计分析，其中计数资料采用卡方检验。

2结果

由于气阴两虚所占比例较少，所以排除不予以统计。将其余123例患者手术切除后的肿瘤组织，经清洗、固定、切开后暴露肿瘤组织颜色，对123张图片进行判读，将肿瘤组织分为赤色、黄色、白色、青色，

21经统计，肺癌中肺脾气虚证、气滞血瘀证患者肿瘤病理类型多以腺癌为主，肺阴虚证以鳞癌为主，痰热阻肺证患者其鳞癌和腺癌肿瘤组织无明显差别。其中31例肺阴虚患者中有25位病理类型为鳞癌，在同一证型不同病理分型中P<005，具有统计学意义，所以肺癌患者中医证型与病理组织类型具有相关性。（见表1）

表2123例肺癌患者肿瘤组织颜色比例

肿瘤组织颜色n所占百分比（%）赤色32252黄色25211白色32260青色3427623在123例病例中肺脾气虚患者其肿瘤组织颜色以白色为主（□P<005），肺阴虚患者其肿瘤组织类型以赤色为主（P<005），气滞血瘀证其肿瘤组织以青色为主（P<005）。P<005，所以肺癌患者中医证型与肿瘤组织具有相关性。

3讨论

随着肺癌发病率逐年增加，每年以25%的速度增长[3]，人们对肺癌的研究越来越多，越来越深入。施志明[4]对368例原发性肺癌患者（病例选择未手术、化疗、放疗者，）进行调查，发现原发性肺癌中医分型在各种细胞类型的肺癌分布无显著差异，P>005。周伟生[5]则认为肺癌的组织学类型与肺癌中医分型有一定的相关性。本文对126例病例进行肺癌辨证分型与手术切除后肿瘤组织颜色及病理分型的相关性研究，发现肺癌中医辨证分型与手术切除后肿瘤组织颜色、病理分型有一定相关性，P<005，具有统计学意义。

中医称肺癌为“息积”、“息贲”、“肺积”。肺癌发病的根本在于气虚，所谓“正气存内，邪不可干”[6]人体正气虚，邪毒犯肺，导致肺气闭郁，升降失常，血行凝滞或邪毒距于肺中，日久成积，气血胶结，日久发为肺积。各医家对肺癌的中医辨证分型也各执己见，并未有统一结论，如徐振晔[7]等将肺癌早中期分为阴虚毒热、痰湿蕴肺、气滞血瘀3型，晚期分为肺肾气虚、气血两亏两型。周岱翰[8]分为肺郁痰瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚4个证型。本文则选择以国家中医药管理局编写的《中医诊疗方案（2011版）》[2]为标准，将肺癌临床证型分为肺脾气虚证、肺阴虚证、气滞血瘀证、痰热阻肺证、气阴两虚证。

中医对肺癌进行辨证论治主要是根据其症状、舌象、脉象来这进行判定。根据肺癌外在表现症状来判定患者体内五脏六腑功能运行状态。体现中医“司外揣内”、“有诸内必行诸外”的中医理论。有“诸内必形诸外”出自于《丹溪心法》“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外，苟不以相参，而断其病邪之逆顺，不可得也。”[9]与《灵枢》提出“司外揣内”有异曲同工之妙，中医认为人体是一个有机的整体，人体外部与体内的脏腑之间有着紧密的联系，体内脏腑的各种生理病理的变化都与外部有着千丝万缕的联系。按照“有诸内必行诸外”理论：如果人体或因外因或因内因出现五脏六腑功能失调（或出现气虚、或出现津液亏损等病机），其或多或少会通过人的外部症状、舌象、脉象来表现患者发病原因或病机。然后中医再根据患者的临床表现来进行辨证论治，从而治疗疾病。中医的“辨证论治”、“司外揣内”等方法就是“有诸内者必形诸外”理论在病因领域中的具体应用，该理论与现代医学比较具有特殊的优势。

笔者通过对126例患者术前临床表现、舌象、脉象进行辨证分型后，对126位患者手术切术后肿瘤组织标本进行剖开后发现其中肺脾气虚肿瘤组织颜色以白色为主，《医碥·望色》曰：“白色属肺，主气血虚寒……”《灵枢·五音五味》[6]曰：“是故圣人，视其颜色黄赤者，多热气，青白者少热气……”肺脾气虚证患者多表现为面色苍白、咳吐白痰或泡沫痰，在本证中的肺癌患者主要表现肺气亏虚为主，兼见脾气亏虚，依照“有诸内者必形诸外”，其肺部肿瘤组织颜色多为白色，内外一致，验证了“有诸内者必形诸外”在此证型中的正确性。痰热阻肺证，在术后肿瘤组织颜色以黄色、赤色为主，热邪为阳邪，易伤津液，火热之邪煎熬津液，炼液为痰，可为黄色，阴血受熬则为赤色，或热盛肉腐则为赤色。正如《灵枢·痈疽》[6]“大热不止，热盛则肉腐。”肺阴虚证术后肿瘤组织颜色以赤色为主，《灵枢·五音五味篇》[6]“圣人视其颜色。黄赤者多热气，青白者少热气，黑色者多血少气。”肺阴虚，阴虚则生内热，《医碥·望色》曰：“赤色属心，主热……爪甲鲜赤，气虚有火也。”所以肺阴虚患者肿瘤组织以赤色为主。气滞血瘀证术后肿瘤组织颜色以青色为主，中医认为“邪之所凑，其气必虚”，肺癌患者早期以气虚为主，肿瘤邪毒犯肺内蕴日久，进一步损伤正气，中后期出现正气不足，气血运行不畅，血流瘀滞，留而不去，瘀血内停，故气滞血瘀证常见，《素问·经络篇》[6]曰：“寒多则凝泣，凝泣则青黑……”青色主寒凝、气滞、血瘀，故气滞血瘀证病例组织以青色为主。

肺癌是世界范围内恶性肿瘤死亡的第一原因，其中80%是非小细胞肺癌，5年内生存率为15%-20%。[10]目前肺癌的组织学分类由2004年WHO结合电镜和免疫组化最新资料提出了新的肺肿瘤组织学分类草案。中医证型与组织病理学的关系在于：肺癌的病理学类型不同，细胞组织生物学行为就有所不同，表现于外，就宏观地呈现出不同的中医证型[5]，在本研究所收集病例中腺癌55%，鳞癌41%，其他2%，鳞癌患者患者多有咳嗽、咯痰、咳血等证，肺阴亏虚与痰热阻肺证型中所占比例较高，与其他证型比较有明显差异（P<005）。在本次研究中肺阴虚以鳞癌为主，肺与本文研究结果相一致，阴虚表现以咳血、痰中带血、声音嘶哑等为主要表现，这可能与鳞癌好发于段支气管，侵袭性生长，支气管黏膜坏死、出血有关。肺腺癌的女性发病率较男性高，这与我们统计腺癌以气滞血瘀证正好相符，女子以肝为先天，女性多情思郁结，多愁善感，导致肝气郁结，气能载血也能行血，气机不畅，不能推动血液运行，最后出现气滞血瘀，临床上以胸闷胁痛，胁下痞块，刺痛拒按或走窜疼痛，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩。肺腺癌患者主要表现为咳嗽、咯痰，偶有痰中带血症状，肺腺癌多起源于生长在肺边缘小支气管的腺体，因此，在周围型肺癌中以腺癌最为常见，多倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成肿块，腺癌含有丰富的血管，较早发生局部浸润和血行转移，[11]所以临床上不易出现咳血，无明显咳嗽。

4展望

本研究通过证明肺癌辨证分型与肿瘤病理类型的相关性，以及肺癌辨证分型与切除后肿瘤组织切开病理组织颜色的相关性，充分验证了“有诸于内，必行诸外”的观点，肯定中医理论“有诸内必形诸外”理论的价值。利用现代医学检查手段及研究方法，寻找出一条除传统中医“四诊”外，既符合传统中医理论又有充分临床实验证据支持的、全新的、独特的辨证途径，即利用收集所得肺标本色资料辅助临床医生对肺癌进行辨证分型，随着中医的宏观和微观的不断发展

和深入，人们会认识到疾病的现象与本质之间的密切联系，将其运用在临床实践中才真正光大祖国医学。以后可以进行不同证型标本形色质与分化情况的关系及中药参与长期疗效进行观测评估，深入到分子、基因水平，进行研究。

参考文献：

[1]Ferlay J，Shin HR，Bray F，Forman D，Mathers C，Parkin DMEstimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008Int J Cancer，2010，127：2893-2917

[2]国家中医药管理局医政司中医诊疗方案及临床路径（2011版）中国中医药出版社，2011

[3]丁罡，黄钢microRNAs在肺癌研究中的进展[J]实用癌症杂志，201227（3）：312-314

[4]施志明原发性肺癌中医辨证分型与西医分期及细胞类型关系[J].中国癌症杂志，1998，4（8）：317-318

[5]周伟生，杨贤卫，何蓉中晚期周围型肺癌临床分期病理分型与中医证型相关性研究[J].中医药学刊，2006，8（24）：1436-1437

[6]田代华，刘更生整理黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2006

[7]徐振晔，杨宁飞肺癌中西医综合治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002：19

[8]周岱翰肿瘤治验集要[M].广州：广东高教出版社，1997：5-12

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[10]许晶晶microRNA在非小细胞肺癌血清中的研究进展[J].临床肺科杂志，2013，4（12）：726