郭艳幸教授平衡理论论治强直性脊柱炎经验

2016-05-30张锟朱小磊郭艳幸

风湿病与关节炎 2016年1期

关键词：强直性脊柱炎

张锟　朱小磊　郭艳幸

【摘要】从强直性脊柱炎的病因病机、治疗原则及临床病例3个方面阐释郭艳幸教授治疗本病的学术经验，在临床治疗中取得较好的效果，望能为广大医疗人员带来一定的启示。

【关键词】脊柱炎，强直性；平衡理论；治疗经验；郭艳幸

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.012

郭艳幸教授是平乐郭氏正骨第七代传人，国家“两部一局”名老中医郭维淮学术经验继承人，从事骨科临床工作30余年，在治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）方面独具特色。

AS是以侵犯中轴关节为主的慢性、全身性、炎症性疾病，主要累及骶髂关节、椎间关节、髋关节等，以骶髂关节病变最为常见，肌腱和韧带附着点炎症是其主要病理改变，常见症状为腰背僵硬，活动受限，病情迁延不愈，反复发作而渐进加重，甚则致残，部分患者伴有眼、肺、心脏及肾等器官的病变[1]。国内AS的患病率约为0.35%[2]，多见于青壮年，男女比例为10∶1，有明显家族聚集性，病因尚不明确。郭艳幸教授在长期治疗AS的实践中承古拓新，融汇古今医家对于本病的诊疗特点，在秉承严谨、务实、求真的理念上，形成了系统的平乐正骨学术理论体系，有助于临床上进一步指导AS的诊治。兹总结如下，以飨读者。

1 对于AS的认识

AS属中医学“骨痹”“龟背风”“大偻”的范畴。中医对其记载已有数千年的历史，《素问》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不己，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”古今医家普遍认为，肾督亏虚、肝肾不足是发病之本，风、寒、湿、热、痰、瘀等诸邪为标，深侵肾督，阻滞经络、筋脉、关节，内外合邪而发病。郭艳幸教授指出，正存于内而邪不可侵、虚则邪必为之所犯，AS的发病多因先天禀赋不足或后天失养而致脏腑阴阳失衡、气血失调，从而影响经脉、筋骨之濡养[3]；腰为肾之府，腰疾多责之于肾，肾虚是本病的关键[4]；督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经皆与肾有密切的联系，三者的循行部位和AS病变区域几乎一致，与AS的发病密不可分。肾虚多致经络失养而发病；或因经脉空虚，易感外邪而致病。风寒湿热等外邪乘虚侵袭肾督，使阳气失于开阖不得布化，致筋脉、经络痹阻；痹证日久，削伐正气，精血不荣渐致筋脉挛

急，气血不化而致脊柱僵曲，屈而不能伸。郭艳幸教授同时将平衡理论作为治疗AS的目标及方法，强调分期、分型辨证论治，最终恢复整体机能的

平衡。

2 平衡理论指导下AS的治疗

2.1 脏腑平衡郭艳幸教授重视人体自身的统一、完整性，人以脏腑为中心，联辍四肢百骸，影响其功能[5]。《医学衷中参西录》云：“凡人之腰疼……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”肾虚是AS发病的主因，肾虚必难以养肝，肝亏则血海不足，冲任失调，进而导致整体脏腑失衡。五脏失衡，则气血化生无源、循行无度，筋骨失养，易被外邪侵袭，致筋挛骨损，此外随着AS的进展，心肺功能亦会受到影响，故全面认识AS的病机必须重视五脏失衡。郭艳幸教授指出，在AS的防治中，要提纲挈领，以补肾为要旨，调整内环境的平衡稳定为主要目标。在补肾养督的基础上，恢复其他受损脏腑的生理机能，扶正以祛邪。治疗多以熟地黄、杜仲为主药，补肾填精、养骨充髓；配以狗脊、桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋健骨，牛膝可益肾活血，引药入经，或配以白术、干姜等，健脾益气、温中化湿，养后天之本，与补养先天相辅相成。如若病变后期畸形已成，影响患者心肺功能则对症用以濡养心肺之药，恢复其脏腑机能。脏腑平调，则气血化生有源，循经而行，经脉、筋骨得养，可改善项背僵硬、强直的症状。

2.2 气血平衡郭艳幸教授认为，气血是人身之至宝，气血衡，则体健；气血逆，则病生[6]。气血平衡与脏腑平衡之间互根互用，气血之治，贵在调和。气血失衡影响AS的各个阶段，初期外邪痹阻经络，致营卫不和、气血瘀滞不畅；若AS久治不愈，后期耗伤正气，阴阳亏损，亦会加重气虚血瘀，所以平调气血对治疗AS尤为重要。郭艳幸教授提出在疾病不同时期，针对气血情况的不同而分期论治。初期应注重调和营卫，行气活血，善用桂枝、白芍配伍，温经通脉、调和营卫，驱散外邪；配用红花、川芎、延胡索、香附等行气活血之药，共驱经络瘀阻。自古医家认为怪病多为“痰”作祟，痰瘀同源相生，在AS进展中常互相夹杂，互为因果以相兼。治疗后期则应益气养血，搜剔经络，消痰化瘀，倡导“补肝肾、益气血、调奇经，添用虫蚁类搜剔之品”方可解深入脊督之邪。针对此期患者，郭艳幸教授善用党参、白术、当归等益气养血药，在此基础上加用三棱、莪术、半夏、姜黄、全蝎、僵蚕等破瘀涤痰，祛风除湿，共奏固本而破邪之效。

2.3 筋骨平衡郭艳幸教授指出，筋联络四肢百骸，通行血脉；骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命[7]。AS发病本就是筋骨并病，骨病波及至筋，筋僵骨损，筋骨失衡，内动肝肾，可致肝肾亏虚，肝所主之筋与肾所主之骨尽皆失养，进而破坏人体内环境的平衡。郭艳幸教授讲究筋骨并重、筋骨互补作为治疗AS的重要原则。郭艳幸教授强调根据疾患不同分期的病理特点调养筋骨和肝肾。AS初期治宜调肝活血，祛除外邪，以“通”为补，使筋骨、肝肾得以疏通，例如多用柴胡、香附、红花等；损伤中后期宜滋补肝肾、强筋健骨，兼以祛邪，以“补”为用，濡养筋骨，固本培元，方中常用黄芪、杜仲、枸杞子、桑寄生等。筋骨互用以气血为纲，气血足则肝血旺，筋有所养方可束骨；气血足则肾精足，生髓壮骨以张筋。因此，筋骨平衡与气血平衡、脏腑平衡密不可分，三者之间相互联系，共同指导AS的临床

用药。

2.4 动静互补、起居有常、膳食平衡、舒畅情志郭艳幸教授认为，非药物治疗对AS病情的改善作用同样不可小觑。动静互补遵循整体观念，因人而宜采取系统、有效的锻炼方法。诸如呼吸康复训练、头颈部及腰部前屈、后仰、侧弯、旋转等锻炼，尽可能恢复脊柱的生理曲度、维持胸廓活动度、增强项背部肌肉肌力；同时有效的活动亦可调气血、养筋骨、滋形神，减轻脊背疼痛，减缓骨损、骨萎、筋僵的程度[8]。但应因人而异采取适当锻炼，切勿急功近利。《素问》云：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”筋骨依赖气血之濡养，而气血则受日常起居、膳食的影响。郭艳幸教授注重天人相应、作息有时，劳逸适度、动静平衡，膳食平衡、饮食有节，房事有度、养肾壮骨，形神合一、调神养骨[9]。嘱患者在日常生活中要顺应时节、合乎自然，根据季节、气候的阴阳消长合理调整睡眠及饮食，不可过于劳累，避免不节、不洁饮食；患者在治疗过程中切勿过于悲观，要减轻心理负担，增强治愈疾病的信心和决心。

3 病案举例

患者，男，28岁，以腰背部及右侧髋关节疼痛、活动受限5年，近1年加重为主诉，于2015年

3月16日前来就诊。患者5年前无明显诱因出现腰背部及右侧髋关节疼痛、僵硬，活动受限，自服止疼药后缓解；近1年，患处疼痛加重，劳累后明显，腰背部不能后仰，双下肢受限更甚，不能侧卧，舌淡红、苔薄黄略腻，脉沉细。体格检查示脊柱各个方向活动度较常人有所减弱，腰背部及髋关节压痛、叩击痛（+），骨盆挤压试验（+），双侧“4”字试验（+），Sch?ber试验4 cm，胸廓扩张度

5 cm，枕墙距0 cm，指地距20 cm，余未见明显异常。

CT示双侧骶髂关节间隙变窄，关节面的硬化，见不规则破坏，软骨下可见囊性变；考虑AS（Ⅲ级）。实验室检查示HLA-B27（+），ESR 49 mm·h-1，CRP 28 mg·L-1。诊断为AS（活动期）。给予口服塞来昔布胶囊每次0.2 g，每日1次；雷公藤多苷片每次20 mg，每日3次；配用河南省洛阳正骨医院院内制剂养血止痛丸（批准文号：豫药制字Z04030024），每次6 g，每日3次。共计2周量，患者目前处于AS活动期，以止痛为主，配服中成药行气活血、祛湿止痛。并嘱加强腰背部及双下肢关节锻炼，合理安排睡眠、饮食，忌食辛辣、苦寒之品，如有不适，及时反馈，2周后复诊。

2015年3月23日二诊，患者服药2周后，自觉腰背部及髋关节疼痛减轻，活动受限症状轻微改善，复查肝肾功能，无明显异常。现症见劳累后腰膝酸软无力，晨起口渴，纳可，二便调，舌淡红，苔根黄，脉沉细。诊断为肝肾阴虚，气血不足型。药用熟地黄15 g、黄芪15 g、山茱萸12 g、山药12 g、牛膝12 g、杜仲15 g、狗脊12 g、当归10 g、白术15 g、延胡索12 g、柴胡6 g、白芍15 g、羌活10 g、独活10 g、桑寄生12 g、桂枝15 g、钩藤12 g、僵蚕10 g、全蝎6 g、半夏9 g、连翘15 g、甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。余医嘱如上，2周后复诊。

2015年4月6日三诊，患者自诉服药后诸症明显减轻，双髋关节症状较前明显改善，脊背偶感僵硬，可自如翻身，能侧卧睡眠，复查肝肾功能正常，纳差，舌淡红，苔白，脉沉细。肾阴虚症状有所好转，前方去黄芪、山茱萸、延胡索、钩藤、连翘，加茯苓20 g。共30剂，用法同上。

随访1年，患者已能正常工作生活。但影像学复查与1年前一致，无明显变化。

按语：本病例是一个典型的AS活动期，经治疗好转的患者。初期治疗以行气活血、祛湿止痛为主。养血止痛丸以丹参、当归、牛膝等药物为主[10]，调理气血平衡，配服雷公藤片加强祛风湿的作用，塞来昔布胶囊可起到镇痛的作用。二诊时患者症状有所减轻，证明前期诊疗正确，结合当前症状，诊断为肝肾阴虚、气血不足型，治疗以补肾养督、滋阴养血兼以祛湿活血。方中以熟地黄、黄芪为君，养血补肾；山茱萸、狗脊等为臣，增强君药的作用；延胡索、柴胡等行气活血；白芍、桂枝调和营卫；独活、羌活等引药入经、祛风除湿；僵蚕、全蝎、半夏等化痰散结；连翘针对阴虚而生热所伍，达到脏腑、气血、筋骨平衡的目的。三诊以上方加减益肾通督、祛风除湿、活血化瘀。疗程中在整体平衡下指导患者进行关节功能锻炼，合理调整睡眠、饮食，舒畅情志，取得较好的治疗效果。

4 参考文献

[1] 王昊.阎小萍教授风湿病学术思想及治疗强直性脊柱炎学术经验与临床研究[D].北京：中国中医科学院，2012.

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[3] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨天人合一平衡论——平乐正骨理论体系之平衡理论研究

（六）[J].中医正骨，2013，25（2）：69-73.

[4] 梁慧英，冯兴华.冯兴华教授对强直性脊柱炎病因病机认识的探析[J].中华中医药杂志，2011，26（9）：2012-2014.

[5] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨五脏协调平衡论——平乐正骨理论体系之平衡理论研究

（四）[J].中医正骨，2012，24（12）：79-83.

[6] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨气血共调平衡论——平乐正骨理论体系之平衡理论研究

（一）[J].中医正骨，2012，24（9）：70-74.

[7] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨筋骨互用平衡论——平乐正骨理论体系之平衡理论研究

（二）[J].中医正骨，2012，24（10）：73-77.