《金匮翼》论痹思想探要

欧晓波　黄淦波　林昌松

【摘 要】 清代著名医家尤怡晚年所著《金匮翼》一书中，有7个章节（《痹症》《历节痛风》《鹤膝风》《腰痛》《项背》《臂》和《脚气》）涉及痹病，较为全面体现尤怡论痹思想。尤怡论痹善于继承发扬历代思想，治痹理法方药条理清晰，选方博采众长，标本兼治，遣药务实重效，中正平和，为治痹思想集大成者。

【关键词】 痹病；金匮翼；治疗思想；尤怡

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.015

尤怡（1650—1749），字在泾，清代长洲著名医家。尤怡师承马元仪，受李中梓、喻昌影响较大。毕生致力于张仲景著作的研究，医术精湛，学验独到，一生著述颇丰，传世著作有《伤寒贯珠集》《金匮要略心典》《金匮翼》[1]《医学读书记》和《静香楼医案》。这些著作有很高的学术价值和临床参考价值，对后世医家的影响颇大。尤怡晚年著作《金匮翼》为其杂病证治思想之总成，该书痹病证治思想承前启后，治痹理法方药多有独到之处，对现代临床有重要的参考价值。《金匮翼》论痹，绝不空谈理论亦非热衷于收集方药，其理法方药一应俱全，体系完整。然而，《金匮翼》论痹之篇章分散在不同的门类，涉及《痹症》《历节痛风》《鹤膝风》《腰痛》《项背》《臂》和《脚气》7个不同章节，对于现代中医治痹的系统继承有一定的难度。因此，笔者整理提炼尤氏证治思想，对所选方剂追根溯源，以期较完整地展现尤怡论痹精华。

1 《金匮翼》论痹之理

1.1 继承《黄帝内经》[2]“三痹”，发展“热痹”理论 《金匮翼·痹病统论》论痹之机理，分痹之门类，全面继承了《素问·痹论》思想。《金匮翼》采用病因症状相结合的方法以分类痹病，其主要根据《素问·痹论》的核心思想，分为“风气盛”之行痹、“寒气盛”之痛痹和“湿气盛”之著痹。尤怡在历代医家痹病思想基础上全面论述“热痹”一证，使痹病体系发展完善。“热痹”一门最初来自《太平圣惠方》和《圣济总录》，经宋金元时期不断发展[3]，至清代，“热痹”诊治已然形成，并得到更大程度的完善。例如，与尤怡同时代、同地域的名医叶天士精通热痹的诊治，在《增补临证指南医案·卷五》中提到“湿热流注，四肢痹痛[4]”，并治以防己、蚕砂、石膏等寒凉性药。但叶天士在其著作中随医案进行讨论，没有系统论述理法方药。尤怡在《金匮翼》中独立“热痹”一门，从热痹之病因病机、理法方药等方面形成完整的体系。尤怡一方面继承了《内经》“阳遭阴，故为痹热”的相关理论，更为重要的是选取了《圣济总录》“升麻汤”、刘河间“升麻汤”和《千金》犀角汤治疗热痹。在《金匮翼》中，尤怡形成四痹体系：行痹（即风痹）、痛痹（即寒痹）、著痹（即湿痹）和热痹，提出了完整的证治方案，具有相当的理论意义和临床意义。

1.2 痹病各门阐发喻昌之未述 经《金匮翼》与《医门法律》相关章节的文献比对，发现《金匮翼》痹病的分门别类深受喻昌《医门法律·附痹证诸方》篇的影响。然而，《医门法律》没有系统地阐述痹病的理法方药，仅仅在《医门法律·中风门》中通过《附风痹》和《附痹证诸方》2个小篇章简要地描述和罗列相关方剂。《金匮翼》则补充了喻昌未明之处。例如，针对《附痹证诸方》论述“痹在臂，用十味挫散”一条发展成“臂痹”和“臂痛”2个门类；将“痹在筋，用羚羊角散”一条阐发成“痉挛”门，单独论述。由此可见，《金匮翼》在继承《医门法律》思想基础上，进一步发展了痹病的理法方药，阐述喻昌未言之意。

1.3 《金匮翼》论痹之病因病机

1.3.1 痹病之病因病机对《内经》《金匮要略》的继承 尤怡论痹之病因病机系全面继承《内经》思想。《痹症统论》篇认为痹病的病因病机皆来自“风寒湿三气杂至合为痹”[2]。尤怡认为，行痹病因病机是“风气胜”，是风邪入侵机体，且风气善行而变化多端；痛痹是“寒气偏胜”，寒邪进入机体经络，涩而不能通行；著痹是“湿气胜”，营卫之气和湿气留聚，著而不移，而且多发在机体下部，可以挟寒或热；热痹，尤怡认识尤为深刻，认为是“闭热于内”，热痹并非单纯由于热邪或者温邪侵袭机体而成，而是先有蓄热在体内，遇到风寒湿气客附机体，原已经形成的蓄热被寒气所郁结，气不得通形成热痹。关于痹病的病因，尤怡则全面继承了《金匮要略》思想。《金匮要略》论痹，是在《内经》理论的指导下，从微观方面论述，使痹证的病因病机更加丰富[5]。《历节痛风》[1]篇继承了张仲景《金匮要略·中风历节病脉并治第五》的思想，指出“饮酒当风”和“汗出入水”是历节痛风的病因；《湿冷腰痛》篇阐述了张仲景肾着的病因理论，认为肾着之因在于“坐卧湿冷，久久得之”。

1.3.2 病因病机理论对正气亏虚的重视 《金匮翼》将正气亏虚视为痹病发生的内部重要因素。正气内虚可以成为外邪乘势入侵造成痹病的主要原因，也可以成为气机经络阻滞的重要原因。尤怡在《风虚腰痛》篇引用《素问·评热病论》篇“邪之所凑，其气必虚”[2]的论断，认为在正气虚损或虚衰的情况下，邪气趁虚而入。尤怡多次在不同的篇章提出相关正虚邪凑的病因病机[1]，《历节痛风》篇指出“血气虚弱，风寒袭入关节，不得流通”；《臂痹》篇指出臂痹的原因是“血弱而风中”；《风虚腰痛》篇指出“风虚腰痛者，肾虚而风冷乘之也”；《肾虚腰痛》篇指出“精气不足，足少阴气衰也”；《行痹》篇指出“血痹者，以血虚而风中之”。正气虚衰造成气血阻滞或不能濡养经脉也是痹病的成因，例如《臂痛》[1]篇指出“臂痛有痰、有虚、有气血凝滞”；《挛症》篇指出“有虚，经云：脉弗荣则筋急”。

1.3.3 《金匮翼》重视“疼痛”症状的深层原因 《金匮翼》论痹非常重视痹病出现的疼痛症状，并且认为诸多疼痛症状与经络阻滞有关[1]。尤怡对痹病疼痛的理论发展，是受《中藏经》“痹者闭也”论述的影响。一方面，尤怡认为痰饮湿浊瘀血阻滞经络是痹病疼痛表现的深层次因素。《痹症统论》篇曰：“夫痹者闭也，五脏六腑之正气，为邪所闭，则痹而不仁。”显然是受到《中藏经·论痹》篇的影响，认为痹病是五脏六腑感邪气，真气内乱，造成“闭”而不仁的痹病。另一方面，尤怡认为“闭”也即是痰饮、湿浊、瘀血等阻滞了气机和经络的结果。例如，湿热腰痛是“湿热蕴积，流注肾经”；食积腰痛是“食滞于脾而气滞于肾也”；瘀血腰痛是“有损伤，则血脉凝滞，经络壅滞”；臂痛是“臂痛有痰、有虚、有气血凝滞”。所以，无论是外邪，或者是正虚，或者兼而有之，在许多痹证中直接表现为痰饮、湿邪、瘀血阻滞经络气机，产生症状多有疼痛。《素问·举痛论》阐述了相关的机理“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”[2]。这对于临床治疗痹病的“疼痛”症状有一定的理论指导意义。

2 《金匮翼》辨证治痹之法

2.1 祛邪以通为用，通络活血除痰止痛 《金匮翼》治痹祛邪为第一要法，痹病各门类祛风寒湿邪一以贯之。祛邪法的目的是经络通畅，气血活顺，痰瘀得清。因此，祛邪法的本质就是发散风寒湿三邪，以达到通经络、活血祛瘀、消痰祛痰、利关节而蠲痹的目的。如前分析，《金匮翼》重视“疼痛”症状，挖掘其深层的原因是风寒湿邪盛导致经络阻滞，痰瘀拥塞气机，关节不利的结果。李东垣[7]在《医学发明》中根据“痛则不通”，确立痹病的治疗机制为“痛随利减，当通其经脉，则痛去矣”。在这些前贤的经典论断基础上，尤怡确立了祛邪为要，通络活血除痰止痛等手段以治痹病，例如痉挛用“养血地黄丸”，痛痹用“一颗金丹”养血活血以通利血道；行痹用“如意通圣散”散寒活血理气；臂痛“指迷茯苓丸”、湿冷腰痛“牵牛丸”、瘀血腰痛“复元通气散”则皆为祛痰祛湿以条畅气机之法。以上各法，无论选方如何多变，药味如何组合，最终达到散风寒湿三邪，使肌肤腠理、关节骨骼气脉通畅，止息痹痛之功。

2.2 健脾强肾，壮骨强筋为治本之法 《金匮翼》治痹各方剂重视健运脾胃，补肾气，益肝血，强筋壮骨。脾胃为后天之本，气血生化之源，同时脾主四肢肌肉。若机体遭受风寒湿外邪侵袭，致痹病形成，从而导致正气虚损，脏腑功能失调；若机体本来正气不强，脾胃运化虚弱，肝肾不足，则四肢肌肉失于濡养，机体则更易感外来风寒湿邪气侵袭，久则痹病难愈。脾失健运，则湿痰内生，可流注关节，出现痹病的新进展。肾主骨，主藏精；肝主筋，主藏血。若肾精不足，肝血亏虚，则骨骼、关节、筋腱失养，风寒湿三邪外袭营卫为痹，久之内舍于肝肾，出现内脏筋骨同病。基于此，《金匮翼》论痹治本之法重视健脾、益肾、补肝血。例如，湿冷腰痛“生附汤”有二术茯苓健脾之用；历节痛风“牛膝汤”、风虚腰痛“独活寄生汤”暗含四物以养肝血濡养筋腱；肾虚腰痛“麋鹿丸”“青娥丸”“无比山药丸”直补脾肾；历节痛风“没药散”“抵圣散”、著痹“经验加减二妙丸”直接以虎骨壮骨。

2.3 调和阴阳，气血和则痹蠲 《金匮翼》调和阴阳气血以治痹，也即是“医门八法”之“和”法。当风寒湿三邪入侵，此时机体阴阳气血平衡被打破，正邪之间继而出现偏胜偏衰，于是调和应用气血成为针对根本病因病机的治疗大法。尤怡使用“和”法损气血之有余补其不足，恢复或重建机体的阴阳平衡。气为阳，血为阴，调理气血即是调理阴阳。《金匮翼》中治痹调气之法以调和气机为主，补气为辅，重点在于气机通畅则气可补，邪可去。如项背痛使用“椒附丸”“回头散”和“顺气散”调理脏腑气机的升降。《金匮翼》治痹调血之法以益精血为本，通瘀理血为用。如著痹之“经验加减二妙丸”得益精血之妙；鹤膝风之“蛜（虫祁）丸”在散风通络群药中滋养精血；历节痛风之“牛膝汤”养血以四物桃仁为用；痉挛之“养血地黄丸”专事养血益精；热痹与历节痛风“犀角汤”则为血热凉血之法。

2.4 内外兼治，多法综合 《金匮翼》针对痹病的复杂性，采用内外兼治，使用多种治法。《金匮翼》所涉及痹病，发病涉及脏腑不一，严重程度各有深浅，病变部位变化多端，病情症状属性复杂，故此，不能单一依靠内服汤药。因此，《金匮翼》对痹病的治疗是以内服药剂为主，针刺、外敷等外治法为辅。内服药剂全面丰富，包括汤剂、丸剂、散剂和食疗法。取汤剂之速效治病种，如《热痹》之“河间升麻汤”；取丸剂之缓，平和而长期调理，如痛痹用“一颗金丹”；取散剂之散邪，治急病，如行痹用“四妙散”；食疗法取其平和，如臂痹“乌

头粥”。《金匮翼》治痹外敷药膏，如行痹用蓖麻子、草乌头和乳香炼猪脂为“摩风膏”，用手心搓热药膏后“以药涂摩攻注之处，大妙”[1]。

3 治痹选方用药

3.1 博采众家方剂，重视实效，不拘一格 《金匮翼》论痹选方涉及的著作丰富，几乎包含了自汉唐到明清的著名论痹思想，堪称集历代治痹之要。本研究对《金匮翼》治痹所选方剂，尤怡没有明确指明方剂出处的，进行文献挖掘，并采纳该方剂最早的文献记载作为著作出处。结果发现，《金匮翼》治痹所选方剂涉及的著作包罗万象，丰富多彩，超过16种之多。其中有来自官修的方剂如《圣济总录》的“没药散”“白头翁酒”；有来自医学大成者，如王肯堂《证治准绳》“经验加味二妙丸”，许叔微《普济本事方》“麋鹿丸”，危亦林《世医得效方》“顺气散”等。

尤怡的选方总将临床之效用放在首位，不拘一格，即包含汉唐医学经典，如孙思邈《备急千金要方》的“大枣汤”；金元四大家，如朱丹溪《丹溪心法》“治痹走注疼痛方”，刘完素《黄帝素问宣明论方》“一颗金丹”；也包含了许多民间行之有效的方药和治法，如“摩风膏”。《金匮翼》治痹之方既体现主流经典医学思想，也寻求特色鲜明，效用为先的民间验方，不受医家著作的名气所累，体现尤怡务实的医学境界。

3.2 治痹用药凸显和缓平正特点 尤怡治痹用药多为药性平和，以和缓平正见长。后世江苏名医费伯雄力倡和缓平正之风与尤怡用药有一脉相承之意，费氏在《医醇剩义·自序》中论述“毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也、缓治也”。《金匮翼》治痹之气血之药极为平和，大抵四物、人参、黄芪之类，在行痹一门的治疗中特别提到驱散风邪需兼以行血之剂，影响了后世费伯雄的风痹“血不荣筋”机理，并影响费氏“以养血为第一”[9]的治法思想；通络之品喜用威灵仙、桑枝；祛湿化痰惯用苍术、白术、茯苓、橘红；化瘀多用桃仁；对于性剧烈之药如乌头类，尤怡使用配伍精当的《普济本事方》“乌头汤”和“川乌粥”法，尤其“川乌粥”的特殊煎煮法是为了去性存用，使治疗更为中正平缓。

3.3 治痹用药善用血肉有情之品 尤怡治痹选药善用血肉有情之品，使用动物类药也是治痹选药的一大特点。据对《金匮翼》相关痹证门类采纳方药统计，尤怡使用动物药治疗痹病的有虎骨、犀牛角、羚羊角、象牙、鹿茸、猪腰、桑螵蛸、羊肾、穿山甲、龟板、白花蛇、全蝎、地龙、僵蚕、壁钱等血肉有情之品。选用动物药涵盖了哺乳动物、爬行动物、昆虫类，是痹证用药的突破。

3.4 治痹善于以酒为引 《金匮翼》各治痹方中多以酒为药引。如《历节痛风》所录9方中有7方用酒；腰痛门、脚气门、行痹、痛痹、痉挛方剂皆有用酒做引。尤怡治痹选酒是为了利用酒大热大辛之性，全身无经不达，促进气血运行，通经活络，祛风湿。这在当代痹病治疗也有一定借鉴意义。

4 结 语

《金匮翼》论痹，博采历代之长，对痹病分门别类、病因病机、理法方药阐述切中要害，言简意赅，选方务实，对历代医家思想多有发挥。《金匮翼》论治痹病，集中体现了尤怡善于辨证，标本兼顾，内外兼治，治疗平和而重实效的学术特点，对后世学者有较大的参考价值。

5 参考文献

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收稿日期：2015-07-22；修回日期：2015-09-28