长三角地区异地就医管理模式探讨

马蔚姝

摘 要：长三角地区作为中国经济最发达的地区，由于大量流动人口的存在而使得异地就医现象较为普遍。目前，长三角地区对于异地就医采取的是多种管理模式相结合的方法，针对不同的群体采用不同的管理模式。而多种管理模式并存则有利有弊。建议长三角地区短期内不断优化、整合目前现存的各类异地就医管理模式，而长期内则应当建立大一统的医疗保险管理模式，依托信息化平台，逐步使得异地就医参保者享受与参保地成员平等的医疗服务。

关键词：长三角；异地就医；医保管理模式

中图分类号：F840.684 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）21-0053-02

一、长三角地区推动异地就医管理的必要性

（一）国家颁布相关法规政策，推动异地就医即时结算

2014年11月，国家人力资源社会保障部颁发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，为我国基本医疗保险异地就医即时结算提出了指导性的意见。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，异地就医即时结算作为基本医疗保险制度中与参保人利益密切相关的重要的组成部分，理应得到政策上的支持并逐渐推广。

（二）经济发展水平较高，异地就医人口多

长三角地区作为我国经济发展水平最高的地区，外来人口占当地总人口比例较大。近年来，由于退休异地安置、外出务工、外出求学而迁居此地区的人数逐年增长，由此引发的异地就医行为越发普遍。

（三）医疗卫生服务水平高，探讨异地就医管理模式具有代表性

长三角地区医疗卫生服务水平较高，因病情需要转诊治疗的异地危重病人较多，加之目前该地区对于异地就医的管理模式的探讨已有所建树。因此，长三角地区建立一套完善的异地就医管理模式对于全国进行异地就医管理模式的探讨具有较大的借鉴意义。

二、当前长三角地区异地就医管理的模式

自2009年新医改以来，长三角地区不断探索异地就医结算工作的管理模式并付诸实践。异地就医结算工作的开展使得参保人的利益得以维护，同时产生了良好的社会影响，巩固了基本医疗保险制度。目前，长三角地区目前对于异地就医的管理模式主要涉及了交换平台模式、医保机构之间异地委托代理模式和统筹地区代办模式三种。

（一）交换平台模式

以江苏省医保中心建设的省内异地就医结算平台为代表的交换平台模式通过搭建专门的枢纽平台，统筹区内的医保机构和定点医疗机构只需要与平台对接，就能实现对所发生的异地就医医疗费用的即时结算，从而更加方便快捷地满足参保人异地就医的需要。但是这种交换平台模式投入成本高，后期维护和系统升级等费用大，同时对于医疗保险经办机构的业务办理能力要求较高，因此短期内无法实现该模式的广覆盖。

（二）医保机构间委托代理模式

以上海市和盐城市为代表的医保机构间委托代理模式是指通过经办机构间互相签署服务协议，建立两地的异地参保人员的医疗委托报销的协作机制，由参保地社保经办机构委托就医地社保经办机构代为办理异地就医人员的医疗费用的报销，而有关费用的审核标准和报销标准则依据参保地的相关报销政策。该模式适用于签订服务协议的双方对彼此均有异地就医的需求的情况，使得异地就医人员免于奔波两地进行费用的报销，提高了异地就医结算的效率，但是该模式未能实现服务协议签订者间的信息共享，对于异地就医不集中的地区不具有适用性，因此不宜进行大面积的推广。

（三）统筹地区代办模式

以上海市为代表的统筹地区代办模式是指专门针对某一特殊群体专门成立相关部门来代办医疗费用的报销服务。例如上海市对于支边支疆人员退休回沪定居而设立的专门的医保处，该模式仅适用于小部分特殊且集中的人群，对于大多数参保群体不具有适用性。

三、长三角地区异地就医管理存在的问题及原因

（一）政策不统一造成了待遇差别

目前，长三角地区基本医疗保险并未实现区域内的完全统筹发展，且仍然采取“属地化管理”方式，各地政策不同，基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施有所差异，在进行异地就医结算时由于政策的不统一无法进行合理的参照和对比，因此对于异地就医医疗费用结算的效率不高。

（二）医疗费用监管、违规医疗行为核实查处难

由于政策的不统一加之医疗市场的信息不对称性，参保者在信息缺失的情况下无法对自身的医疗行为产生清晰的认识，医疗服务提供者在掌握信息主动权的前提下受经济利益的诱惑易产生引导参保者进行过度医疗的行为。而医疗费用的报销发生在医疗行为之后，加之异地就医的行为监管难度更大，因此对于违规的医疗行为进行核实查处的难度较大。

（三）专业人员缺乏，信息系统建设滞后

长三角地区虽然自新医改以来加大了对于异地就医结算工作的投入力度，但是由于缺乏相关的专业的业务人才，异地就医结算业务办理的难度增加。随着异地就医人口的不断增加以及医保机构经办人员的工作难度和工作压力的增加，必然影响异地就医结算的效率。

四、长三角地区推动异地就医管理的对策建议

长三角地区目前实行的多种异地就医管理模式并存的模式一定程度上符合区域内异地就医分布的现状，其制度的存在有其合理性。而放眼长远目标，实行区域乃至全国的基本医疗保险的统筹管理则为解决异地就医即时结算的根本之策。因此，基于现状对于未来长三角地区异地就医管理模式提出以下建议。

（一）完善现有制度，加强区域间的互助和沟通

长三角地区目前的各类管理模式分别适应了相对应的不同的特殊群体，因此应当进一步完善优化目前的管理模式。例如，对于异地就医需求量大和异地就医频繁的地区应当进一步深化其医保机构间委托代理模式，加大两地的互助合作力度，力争实现两地信息流的即时共享。

（二）加强对相关专业人才的培养

政府部门应当与高校和培训机构进行合作，定向培养一批精通异地就医结算业务办理的专业人员，从而提高异地就医即时结算业务办理的效率。

（三）推动试点工程，探索适宜的管理模式

长三角地区作为经济发达的地区，其异地就医结算管理模式的建设在全国也处于领先地位。政府部门应当通过调研选择几个具有代表性的地区推行试点工程建设，为区域乃至全国的异地就医模式的探讨提供有益的经验。

（四）扩大统筹范围，力争实现长三角地区基本医疗保险的统一管理

异地就医现象存在的根本归于基本医疗保险的统筹力度较小以及采取的“属地化管理”模式。扩大基本医疗保险的统筹范围，统一基本医疗保险的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围，实现统筹范围内的基本医疗保险基金的共享和调度，是解决异地就医结算问题的根本之策。因此，长三角地区应当加强区域内的合作，实现区域内基本医疗保险的统筹管理，从根本上解决异地就医结算的难题。

（五）加快信息系统的建设，构建长三角异地就医信息化平台

交换平台模式以其覆盖面广并能实现平台内信息的即时交换共享的特点，具有解决异地就医即时结算问题不可比拟的优势。因此，政府应当加大财政投入力度，建设长三角异地就医信息化平台，实现区域内异地就医信息的即时交换和共享，提高异地就医即时结算的效率。

（六）建立多层次的异地就医协调机制，加大对异地就医结算的监管力度

由于医疗卫生市场信息不对称的特点，加之异地就医行为监管难度大的特点，因此易引发参保者异地就医时过度医疗的现象。而且，目前我国大城市大医院“看病难、看病贵”的现象较为严重，一旦放开异地就医政策可能导致更多的人涌入大城市、大医院，进一步恶化大城市大医院“看病难、看病贵”的现象。因此，应当出台相关法规政策加大对异地就医结算的审核和监管力度。例如，建立合理的转诊制度，规范异地就医患者的就医行为，使得由于医疗技术条件和水平而被迫异地就医的参保者及时得到诊疗和费用的报销。

综上所述，长三角地区依托其良好的经济基础和国家的政策优势，应当走在探索异地就医即时结算管理模式的前列，尽快出台相关法规政策，推动区域内异地就医即时结算的管理模式，完善和巩固当地的基本医疗保险制度并为全国提供有益的经验。

参考文献：

[1] 陈平钰，胡霞，陈纳，等.长三角地区异地医保互通模式探讨[J].中国当代医药，2012，（19）：203-205.

[2] 王虎峰，元瑾.医保异地就医即时结算五大模式[J].中国医院院长，2014，（20）：67-69.

[3] 梁静.推动“异地就医”即时结算模式探讨[J].经济研究导刊，2014，（27）：62-72.

[4] 徐俊，崔文彬，王霏，等.异地医疗服务模式及关键问题研究[J].中国卫生资源，2014，（4）：259-260.

[责任编辑 刘娇娇]