肢体烧伤后的功能康复

周华军

烧伤一般指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、黏膜，甚至是深部组织的损伤。烧伤的康复是预防功能障碍和促进功能康复的重要手段，不仅在于促进创面愈合，挽救生命，而且要尽可能的预防和减轻后遗症畸形，恢复功能，改善外观。

烧伤患者存在较多的治疗问题，比如因制动造成的肌肉萎缩以及肌力、耐力、平衡能力和协调能力下降；因制动所致关节周围纤维组织沉积、增生引起的软组织粘连、关节ROM（关节活动度）下降；因瘢痕增生或制动后瘢痕肌腱肌肉等软组织挛缩造成的关节僵硬、畸形；因制动造成的心肺功能下降，肺部感染，深静脉血栓与压疮风险的增加。此外还有烧伤创面、感染创面、肢体肿胀的辅助治疗；因烧伤造成的心理问题；等。

烧伤患者的康复治疗需要普及推广一个理念，即烧伤康复治疗不是等待患者创面愈合之后才开始的后期补充治疗，此时可能已经错过了最佳的治疗时期，治疗效果往往得不到保障，患者治疗的依从性难以提高，甚至对康复治疗产生抵触情绪，烧伤康复治疗应从患者受伤后就开始并贯穿治疗的整个过程，需要持续数月至数年。

烧伤的康复治疗

建议把烧伤康复治疗过程划分为两个阶段，即创面愈合阶段和康复治疗阶段，采用“全程介入，分段治疗”的模式组织康复治疗。该模式是指康复治疗手段需要介入烧伤治疗的全过程，但在不同的阶段治疗的主导者不同。在创面治疗阶段，烧伤科医生主导各种治疗手段的决策；患者创面愈合进入康复治疗阶段，应由康复医生统筹安排治疗措施。

在创面愈合阶段患者可能存在危及生命的情况，故可分为重症期（生命体征不平稳）和稳定期（生命体征相对稳定）。此阶段我们需要做的康复治疗主要针对的是体位摆放。

烧伤后由于创面及疼痛的存在，患者往往采取个人感觉舒适的体位并保持不动。应牢记“舒适的体位往往也是肢体挛缩的体位”这一理念并告知患者，帮助他们采取正确的体位摆放，以对抗可能出现的肢体挛缩和功能障碍。持续良好的体位摆放是烧伤患者走向康复的第一步，是预防关节挛缩的第一道防线。提倡“体位摆放从受伤后开始并贯穿治疗始终”，同时还应该配合肢体运动，否则长时间固定体位也会造成关节ROM减少或挛缩。体位摆放的实施应因地制宜，可以利用棉垫、枕头、床头、泡沫垫、矫形器、约束带等一切可以利用的辅助器具来帮忙维持体位。比如，口唇周围深度烧伤患者在创面治疗过程中，可以一开始即应用小口扩张器或矫形器预防小口畸形的发生；颈前烧伤的患者采取去枕头后仰位，可在肩下垫一个长枕头，使颈部充分后伸；手背烧伤者，腕关节保持掌屈位；手掌或全腕烧伤者，腕部以背伸为主；膝关节屈侧烧伤者，应保持伸直位，必要时使用矫形器固定；膝关节伸侧烧伤者，膝部垫沙垫微屈。此外，在矫形器的使用过程中应严密观察有无皮肤压伤、创面变化，及时调整使用策略；应及时调整矫形器，以适应患者关节ROM的变化。

在创面愈合完全甚至创面还存在时，我们就应进入运动治疗阶段，尽早开展身体主要关节（烧伤或未烧伤）的被动（牵伸）、主动-辅助、主动关节ROM训练，根据患者耐受程度决定治疗强度。尽量减少绝对卧床的时间，尽可能在他人协助下保持坐位。在可耐受的前提下，争取尽早下地行走。及早开展运动疗法可以维持关节ROM，增强肌肉力量、耐力以及肌肉协调性，恢复平衡功能，恢复步行功能，增强心肺功能。

创面愈合时间超过两周即可出现瘢痕增生的可能，在伤后一个月左右逐渐明显，伤后3～6个月是瘢痕增生的高峰期。关节部位的增生可能影响关节活动，同时也会出现瘢痕挛缩导致的关节畸形。目前为止还没有任何方法可根本阻断瘢痕的增生，综合使用各种治疗手段并长期坚持才有可能取得较好的效果。前面提到的体位摆放、矫形器、牵伸和运动疗法是瘢痕治疗中不可替代的治疗手段，在对抗瘢痕、促进瘢痕软化方面起着重要作用。

除此之外，压力治疗、瘢痕按摩以及药物敷膜治疗对减少和消除瘢痕也起到很大作用。

压力治疗是大面积瘢痕治疗的首选方案，它可以减轻和控制肢体肿胀。限制瘢痕增生的幅度和程度、促进瘢痕软化、保护愈合皮肤、减轻瘙痒疼痛等。常用的压力制品主要包括压力衣、压力垫、弹力绷带、硬质接触式面罩、矫形器，其中压力衣和弹力绷带使用最广泛。压力治疗开始时间应尽早，对于超过两周未愈合的部位可考虑在包扎敷料外加用弹性绷带尝试进行压力治疗；压力制品除每天洗澡、换药、瘢痕治疗等必须操作外，应持续穿戴，中间去除时间每次不超过30分钟；康复治疗师应时刻关注压力制品的弹性和压力情况，当弹性下降、压力减小时应考虑调整或者更换。对于处于生长期的儿童，要定期调整压力，不合适的压力制品不仅不舒适，还会影响身体发育造成异常畸形。压力治疗需要长期坚持，直到瘢痕充血、消退、变软、扁平，此过程需要持续1～2年甚至更长时间。压力制品可以配合瘢痕贴、抗瘢痕药物使用。

瘢痕按摩及药物敷膜治疗虽然尚无确切的机制来解释其作用原理，在临床工作中已观察到采取有力、缓慢的压力进行按摩，有促进瘢痕软化、改善关节ROM、缓解瘢痕瘙痒疼痛不适的作用。

烧伤患者的心理治疗

患者的态度和动机，是影响康复治疗效果的重要因素。有时，这些心理因素甚至比烧伤给患者造成的创伤影响更为深远。烧伤治疗团队中的每一个成员，都应该密切注意患者的心理状态。

在烧伤治疗的不同阶段，患者存在不同的心理问题。当生命体征不平稳，处于危重阶段时，患者出现的心理问题包括焦虑、恐惧、幻觉、睡眠障碍等，这些问题可由ICU团队和心理咨询师来关注。当基本度过危险期，手术和监护逐渐减少，物理治疗和作业治疗逐渐增多，患者逐渐了解损伤程度和对未来可能产生的影响，此时他们常表现为抑郁，存在创伤后应激障碍，表现为恐惧、敏感、睡眠障碍等，进行药物治疗和个体的心理咨询可有改善。在基本痊愈出院后的1～2年，患者往往有感情上的问题，在身体受限的情况下适应家庭、工作环境时，许多患者会出现不同程度的情绪低落，如果未及时有效地治疗，这种情况会进一步加重放大。解决这些心理障碍，需要患者与心理治疗师之间建立长期的治疗关系，如有条件，建议邀请心理团队治疗。

烧伤康复的延伸治疗

由于在外观、肢体功能、心理状况、社会角色等方面出现较大的变化，烧伤患者往往在很长时间内不能回归正常的家庭和社会生活，需要康复治疗团队动员医疗单位、患者及其家庭、患者单位、社会组织、政府机构力量，举办各种帮助烧伤患者更好回归家庭、融入社会的活动，以促进他们最大限度康复。如果有条件，可考虑开展烧伤后文体娱乐活动、烧伤后职业技能培训、烧伤患者联谊会、互动组织、烧伤儿童夏令营等。