晨峰高血压用药指南

许多细心的高血压患者会发现自己的血压在一天之中是不一样的，而且还有一定的规律。如果一天分不同时间测血压，这些患者常常发现早上到上午这段时间的血压比一天中其他时间的血压都要高，甚至有些患者只有早上这一段时间血压较高，其他时间即使不吃降压药也不高。因为这些情况而烦恼，在门诊求助的患者不在少数，而谈到这种现象，就不得不说说人体自身调节血压的一些原理。

俗语讲“一日之计在于晨”，在由放松的休眠转为紧张的工作时，人体内部也发生着剧烈的变化。掌管内脏的自主神经系统，由睡眠中的副交感神经主导，迅速转变为交感神经高度激活的状态，引起心率加快、血管收缩、心肌收缩力增强。晨起后由平卧转为直立的剧烈体位变化和交感神经系统的激活，也同时引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，进一步引起外周血管收缩和血管中盐的潴留。睡眠中由于不能反复醒来饮水，人体内的抗利尿激素（也叫后叶加压素或血管加压素）分泌达到高峰，保留水分的同时也强烈地收缩血管。以上这些因素在早晨醒来的时候达到了共同作用的高峰，引起所谓“晨峰现象”。

晨峰现象在我国高血压指南中的定义：起床后2小时内的收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值）≥35毫米汞柱 ，以动态血压测量值为准。晨峰现象可能出现在平时血压不高的人身上，晨起后血压轻度升高时正常的生理现象，而晨起显著升高超过135/85毫米汞柱就可以引起心血管事件风险增加，需要特别关注和处理。与晨峰现象类似的是“非杓型高血压”，这类病人主要表现为夜间血压不低或反而升高，因此也会引起晨起血压升高，但两者的发生机制和处理方法却大有不同。

针对存在晨峰现象的患者，应采取个体化的降压方案。

首先需要更加详细地分时测量血压，每日两次甚至四次不同时间的家庭自测血压，有助于了解患者血压控制情况。24小时动态血压监测也是评价晨峰及其他时间血压的重要手段。必须提到的是，24小时动态血压监测虽然测量更加客观准确，提供的信息量也更大，但由于夜间至少每小时测量一次血压，导致许多患者睡眠较差，即使没有醒来也可能造成微醒觉，有可能对晨起血压测量形成一定影响。故动态血压监测仍应与家庭自测血压和诊室血压相结合，避免测量方法误差。

应该根据血压测量结果区分患者是否仅为晨起血压升高，以及是否存在血压偏低的情况。对于全天血压均有所升高的患者，应以长效降压药物为主，如长半衰期的药物或释放时间长的缓释剂型，氨氯地平是目前常用降压药物中半衰期最长的，可作为首选。对于服用上述药物其余时间血压控制达标而晨峰依旧明显的患者，可加用半衰期较短的长效降压药物（如血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、α-受体阻断剂类药物）中的某些类别，于睡前服用或清晨下床活动前服用，以进一步针对性降低晨峰血压。某些患者特别是老年患者，血压波动较大而易出现偏低的情况，也可能表现为直立性低血压，甚至可能因血压过低而头晕、眼花甚至晕倒。出现上述症状或血压显著偏低的时候，应减少降压药物的使用。如果晨峰现象明显而下午血压过低，亦可考虑应用半衰期较短的药物睡前或清晨服用，原则上应尽量保证患者不发生严重低血压。起夜较多的老年患者睡前服用降压药物（尤其是α-受体阻断剂）可能导致夜间出现直立性低血压，应予注意。对于仅存在血压晨峰现象而其他时间不高的患者，如无显著低血压，也应首先考虑长效降压药物。因为半衰期较短的降压药物常引起交感神经反射性激活，有可能增加心血管事件的风险，而常用的长效或缓释降压药物一般不易导致原本正常的血压降至过低水平。

在了解了晨峰现象的原理及其应对策略后，其实归根结底还是高血压患者个体化治疗的问题。对患者血压分布特点进行个体化的了解，患者对自身血压进行主动而规范的监测，以及针对患者个体特点决定的治疗方案，才是避免血压晨峰现象造成靶器官损害的关键所在。