多层螺旋CT在胰腺癌术前分期中的价值

谢环环 林晓珠

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科



多层螺旋CT在胰腺癌术前分期中的价值

谢环环 林晓珠

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

【摘要】胰腺癌是常见的恶性度极高的消化系统肿瘤之一，其死亡率在所有恶性肿瘤中居第四位，进展快、预后差。手术切除是目前最有效的治疗方式。但由于胰腺癌早期无特异性临床表现，发现时多已是晚期，仅有15%～20%的患者有手术机会。因此，早期诊断及治疗是提高治愈率和减少死亡率的关键。多层螺旋CT （MDCT）检查是诊断胰腺癌及术前分期的首选方法，其可以获得准确的解剖结构、肿瘤位置、大小及浸润情况，对评估淋巴结的转移也有重要意义，对临床治疗具有较好的指导作用。本文旨在探讨MDCT对胰腺癌术前分期的应用价值。

【关键词】胰腺癌；术前分期；多层螺旋CT

中国医学计算机成像杂志，2016，22：87-91

Chin Comput Med Imag，2016，22：87-91

Department of Radiology, Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University

Address: 197 Ruijin 2nd Road, Shanghai, 200025, P.R.C.

Address Correspondence to LIN Xiao-zhu （E-mail: lxz11357@rjh.com.cn）

Foundation item: National Natural Science Foundation （No. 81201145）

胰腺癌是常见的消化系统肿瘤，恶性程度极高，具有进展快、预后差的特点。根据2014年美国癌症协会的癌症统计报告显示，胰腺癌死亡率在所有恶性肿瘤致死率中居第四位，《中国肿瘤登记年报》报告中国胰腺癌死亡率居第七位。目前认为手术切除是唯一有治愈可能的方法。然而，大部分患者获得诊断时已失去手术机会，仅15%～20%的患者符合手术标准。胰腺癌早期无特异性表现，晚期会有体重减轻、黄疸、消化不良、恶心、腹痛等症状，这是早期诊断困难的主要原因。

胰腺癌术前分期的主要目的是根据肿瘤的分期选择合适的治疗方案，以避免不必要的手术。随着影像技术的发展，影像学在胰腺癌早期诊断和术前分期中有着举足轻重的作用。目前主要影像技术有腹部超声、超声内镜（EUS）、多层螺旋CT（multidetector CT， MDCT）、磁共振（MRI）、PET/CT等。但何种方法能更有效评估，尚无一致意见。MDCT的时间分辨率、空间分辨率及密度分辨率均有了明显改善，并可进行重组，如多平面重组（multi-planar reformation，MPR） ，曲面重组（curved planar reconstruction，CPR）和容积再现（ volume rendering，VR） 等。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）指南指出CT为首选。因此，在多数医疗机构MDCT仍是应用最为广泛的方法。本文将对MDCT对胰腺癌术前分期的重要临床价值进行综述。

胰腺癌的分期及其必要性

腺癌是否可以进行手术切除，主要依赖于肿瘤的分期。第七版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胰腺癌分期标准见下表：

分期　T 　N　M 0 　Tis　N0 　M0 ⅠA　T1　N0　M0 ⅠB　T2　N0　M0 ⅡA　T3　N0　M0 ⅡB　T1 / T2 / T3　N1　M0 ⅢT4　Nx / N0 / N1　M0 ⅣT1 / T2 / T3 / T4 　Nx / N0 / N1　M1原发肿瘤（T）　　区域淋巴结（N） 　　远处转移（M）T x 　　原发肿瘤无法评估　 N x 区域淋巴结无法评估　M0 无远处转移T 0 　　无原发肿瘤证据　N 0 无区域淋巴结转移　M1 远处转移Tis　　原位癌　N1 区域淋巴结转移T1　　局限于胰腺，最大径≤2cm T2　　局限于胰腺，最大径＞2cm T3　　超出胰腺，但未侵及腹腔干或肠系膜上动脉T4　 侵及腹腔干或肠系膜上动脉（原发灶不可切除）

2014年NCCN指南指出胰腺癌手术标准：①可切除标准：无远处转移；影像学上证明肿瘤没有侵犯肠系膜上静脉（SMV）、门静脉（PV）；与腹腔干、肝动脉起始段、肠系膜上动脉（SMA）的脂肪间隙清晰；②交界性切除标准：无远处转移；累及SMV/PV，伴或不伴管腔侵犯和变窄；包绕SMV/PV，但无附近的血管包绕或短段静脉闭塞；有癌栓或包绕，但受累静脉近远端能切除重建；肿瘤包绕胃十二指肠动脉或肝动脉、局限性包绕，但未浸润至腹腔动脉干；肿瘤累及SMA但不超过血管壁周径的180°；③不可切除标准：远处转移；不可重建的SMV及PV侵犯；胰头癌：肿瘤包绕SMA超过180°或累及腹腔干和下腔静脉；胰体尾癌：肿瘤累及SMA或包绕腹腔干超过180°。

因此，为了确定治疗方式，需要对肿瘤的位置、大小、边界、浸润情况（周围器官、血管等）及远处转移的情况做出正确的判断，为临床治疗方案提供有力的证据。

1.2 方法 对照组采用常规护理方式:术前心理疏导消除紧张情绪，术中采用改良截石手术体位，冲洗液加温37℃;观察组在采取常规护理方法的基础上，术中即用大拇指按压足三里和三阴交穴各1次，按压5 min，每分钟按压15～20次，术后每小时按压1次，共6次，方法同上。

MDCT在胰腺癌术前分期的应用

1．胰腺的多期扫描方案

由于多层螺旋CT扫描速度的提升，使得胰腺多期扫描即动脉期、胰腺实质期和门脉期成为可能。动脉期可以清晰地显示胰周动脉累及情况和走行变异，实质期实质强化最明显，与病灶对比度最大，有利于小病灶的显示，而门脉期胰周静脉及其肝脏增强最明显，有利于胰周静脉及其肝脏转移灶的显示。胰腺癌CT检查一般先进行平扫，根据需要层厚可选择5mm，动脉期或胰腺期层厚为2～3mm，血管成像时层厚可选择1～2 mm，重建间隔≤层厚。对比剂总量按2 ml/kg体重计算，采用高浓度碘对比剂（大于 300 mg/ml），注射流率为3～5 ml/s，同层动态扫描时胰周主动脉强化峰值平均时间为 30s，胰腺实质峰值平均时间为40s，胰周门静脉峰值平均时间为45s，肝脏实质峰值平均时间为60s。故建议延迟时间为：动脉期：20～30s；胰腺期：35～40s；门脉期：60～80s。

2．肿块的检测

65%的胰腺癌位于胰头，15%位于胰体，10%位于胰尾，10%为多发病灶。MDCT对大小不同的肿块的敏感性不同，Sarah等［1］总结其对于直径＞ 2cm的肿块，敏感性接近90% ～98% ，而对于较小的肿块敏感性降至60%～77%。胰腺癌常表现为局灶乏血供的低密度肿块，在多期扫描时，实质期肿块与胰腺实质的密度差最大。另外，部分肿块也可表现为等密度（指肿块在平扫和增强时均表现为等密度），其比例约为11%～14%［2］，较难识别，需靠间接征象进行诊断：胰管或肝内外胆管扩张或胰管中断、胰腺轮廓改变、远端萎缩等。Yoon 等［3］研究发现对于＜ 2cm的肿块，等密度肿块占27% ，2～3cm的占13%，而于高、中、低分化的胰腺癌肿块分别占58%、16% 和10%。2cm的等密度肿块，继发性改变的发生率约占88%，2～3 cm的占100%，其中胰管截断征发生率约59%，胰管或胆总管扩张的发生率约63%，胰腺萎缩为21%。“胰管中断征”、“双管征”是诊断等密度胰腺癌重要的间接征象，结合胰腺肿块特征和间接异常征象是MDCT诊断胰腺癌的关键。

3．评价局部浸润

胰腺癌可局部浸润至周围组织，如十二指肠、胆总管和邻近血管。术前分期最重要的是评价胰腺癌肿对周围血管的侵犯，这对术式选择、减少出血量和缩短手术时间具有重要意义。

胰周众多小静脉与胰头动脉环解剖结构复杂、变异较多，不易区分，MDCT集成了快速扫描亚秒技术及薄层扫描亚毫米技术，可以对胰周动、静脉可分别成像。Fang等［4］报道示胰周大动脉的显示率为100%，对前上胰十二指肠动脉、后上胰十二指肠动脉、前下胰十二指肠动脉、后下胰十二指肠动脉、胰背动脉、边缘动脉胰头支、前上胰十二指肠静脉、后上胰十二指肠静脉、前下胰十二指肠静脉、后下胰十二指肠静脉的显示率分别为86．6%、85．0%、76．6%、71．6%、91．6%、53．3%、61．6%、55．0%、43．3%、51．6%。

评价血管侵犯程度有不同的标准，敏感性和特异性亦有所差异。由于依据血管直径改变的敏感性较低，目前一般不作为评价标准。Lu 等［5］依据CT上血管周长受侵范围使用0～4级的量表：0级为肿块与血管间无接触，1级为肿块包绕血管小于1/4，2级肿块包绕血管为1/4到1/2，3级为肿块包绕血管1/2到3/4，4级为肿块包绕血管超过3/4。3～4级一般不能进行切除。这种方法评价血管不可切除的敏感性和特异性分别为84%和98%。Brugel等［6］发现垂直于血管的MPRs敏感性、特异性和准确率较高，分别为74%、97% 和 88%。总体来说，MDCT的评价血管的敏感性和特异性约为63%～77%和81%～89%，其特异度较高，敏感度还有待进一步提高；因此，如何提高胰腺肿瘤血管浸润的敏感度进行准确的术前分期，仍是当前胰腺肿瘤影像学需要解决的难题之一。

4．评价淋巴结转移

由于不同区域淋巴结的大小有差异，目前对转移淋巴结的定性尚无统一认识，一般认为直径＞1～1．5 cm为转移淋巴结。而直径正常的淋巴结不排除已发生转移，较大的淋巴结可能是由增生引起，所以评价淋巴结转移的准确率相对较低。Roche等［7］研究发现当定义为＞1cm时CT对转移淋巴结的敏感性、特异性、PPV（阳性预测值）和NPV（阴性预测值）为分别为24%，75%，17%，81%，当诊断标准定为＞5 mm时，则为71%，64%，29%，91%。以淋巴结短轴直径大于3mm 、10mm 及淋巴结长短轴直径比小于2为阳性诊断标准，敏感性分别为93．8%、18．8%及50%， 特异性分别为40%、88%及72%，PPV分别为38．5%、50%及53．3%，NPV分别为50%、62．9%及69．2%，准确率分别为 39%、61%及63．4%。由此可以发现对转移淋巴结直径大小的界定会显著影响对转移淋巴结的判断。如何提高MDCT对淋巴结的准确诊断率需要进一步探索。

5．评价远处转移

胰腺癌可经血液转移至肝脏、肺或其它器官，肝脏最为常见。Blumke等［8］报道在CT判断可切除的肿瘤中，实际有60%～91%是真正可以切除的肿块，最常见的原因是由于漏诊较小的（＜1 cm）肝脏、腹膜或者网膜转移灶。另有42%～55%的患者由于未发现肝脏转移灶而造成分期错误，这些病灶的直径一般为8 mm。使用高分辨率的MDCT的薄层扫描可以提高准断率， Catalano等［9］报道使用5mm层厚时91人中有76人（83．5%）准确诊断，而使用1mm层厚时，提高至83人（91．2%）。 因此，MDCT的多期薄层扫描可提高小转移灶的诊断率。

6．鉴别胰腺转移瘤

胰腺转移瘤比较少见，在胰腺恶性肿瘤中占2%～5% 。常见的转移瘤多来源于肾细胞癌、肺癌、乳腺癌和结直肠癌。在一组基于胰腺穿刺的大样本中，原发恶性肿瘤有3%～11%的概率发生胰腺转移。 胰腺转移瘤与胰腺癌均常见于中老年人，单发病灶多见，两者存在一定的影像表现重叠区。

胰腺转移肿瘤有三种分类：一是单发局部肿块，最常见，约占50%～73%；二是胰腺弥漫性肿大，约占15%～44%；三是多发结节型，约占5%～10%。病灶的类型、大小、形态、数量、边界、强化方式、周围结构侵犯及胰外转移两者有差异。胰腺转移瘤与胰腺癌的大小范围不一，直径范围分别在0．5～11．0 cm 和 1．6～9．7 cm 之间，多数情况下胰腺癌直径较大，对周围血管、神经及脂肪结构侵犯而边界不清，而转移瘤直径较小，以圆形或类圆形为主。文献报道75%以上的转移灶有强化，较大肿块呈环形强化，小于1．5 cm的肿块呈均匀强化［10］。胰腺转移瘤多数可有原发病灶。

MDCT对胰腺癌术前分期的价值

胰腺癌恶性程度高，进展快，提高生存率的关键是早期发现，准确分期，早期手术。目前应用于胰腺癌诊断的影像学方法有多种，对于胰腺癌分期有不同的应用价值。

先前已有学者将CT、MRI、EUS和PET/ CT对胰腺癌分期的价值进行比较。Bipat等［11］进行Meta分析得出CT应用于胰腺癌分期的敏感性和特异性分别为91%和85%，而MRI和US的敏感性为84%和76%，特异性为82%和90%。DeWit等［12］对多组研究综合分析指出CT评价T分期的准确率为23%～75% ，N分期的准确率为38%～63%，EUS的TN分期的准确率分别为63%～85%和44%～75% ，评判肿块的可切除性时EUS和CT的准确率分别为 63%～93%和 60%～83% 。有研究［7］表明螺旋CT在预测不可切除性时其敏感性、特异性、NPV、PPV和准确率分别为79%、82%、91%、62% 和81%，对于评估血管侵犯分别为94%、84．2%、84%、94%和91．3%。

近来，EUS的应用逐渐受到大家的关注。Li等［13］指出EUS对胰腺癌的 T1～2、T3～4分期敏感性和特异性为为72%和90%，90%和72%，N分期为62% 和74%，血管浸润为87%和92%。对于小于2cm的肿块EUS 有较高的敏感性和特异性，T分期MDCT优于EUS，N分期和血管浸润评估两者无明显差别。由于EUS是一种侵入性检查，应用过程中有一定的限制性，有学者提出怀疑有胰腺肿块，在CT或MRI显示不佳时考虑EUS，将EUS作为CT检查的一种补充，将会有17%的患者避免不必要的手术。

MRI有多种扫描序列，组织分辨率较高，MRCP显示胰胆管也较清晰。有报道示MRI+MRCP评估可切除性时的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确率为88%～100%、83%～100%、90%～95%、94%～100%、70%～100%，评估动脉、静脉受侵程度的敏感性和准确率分别为81% 和96%，87%和95%［14］。但由于MR耗时长，易受干扰，在临床应用不如MDCT广泛。建议对于怀疑有胰腺癌者但动脉期呈高密度的病灶进行MRI+MRCP检查，这对无胰腺形态改变的患者的诊断有帮助，对肝脏或网膜转移者有辅助作用。

PET/CT可以提供病灶的代谢信息，对于诊断胰腺癌远处转移和淋巴结转移有一定的优势。有文献［15］报道PET/CT的敏感性约90%～95% ，特异性为82%～100%，而对于胰腺癌分期，对局部病灶和区域淋巴结的显示PET/CT并不优于CT，两者准确率都约84%～85%。PET/CT对于胰腺癌本身的诊断和局部分期有一定的局限性。

综上所述，现代MDCT可以对胰腺进行超薄层多期增强扫描，对胰腺癌术前分期有着重要作用，其对肿块检测、位置判断、浸润及转移情况都有一定的优势。MDCT仍是目前胰腺癌术前分期使用最广泛的检查方式。如何提高MDCT对胰腺癌术前分期准确性尤其是提高转移淋巴结和转移灶的诊断，仍有待进一步探讨和研究。

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The Value of Multi-detector Computed Tomography for the Preoperative Staging of Pancreatic Cancer

XIE Huan-huan，LIN Xiao-zhu

【Abstract】Pancreatic cancer is one of the common aggressive tumors of digestive system which have a poor prognosis. It's the fourth cause of the death from cancer in adults. Surgical resection remains the only potentially curative treatment for pancreatic cancer. However, since no specific clinical manifestations of early pancreatic cancer, it's generally found at an advanced stage. Potentially curative resection can be performed in only 15%-20% of patients. Therefore, early diagnosis and treatment is the key to improve the curative rate and reduce the mortality. Multi-detector computed tomography （MDCT） is the preferred method for diagnosis and preoperative staging of pancreatic cancer. It can demonstrate the accurate anatomy structure, tumor location, size and infiltration, lymph node metastasis information, and provide a good guide for clinical treatment. The purpose of this review is to explore the value of MDCT for the preoperative staging of pancreatic cancer.

【Key words】Pancreatic cancer; Preoperative staging; Multi-detector computed tomography （MDCT）

收稿时间:（2015.06.24;修回时间：2015.08.13）

基金项目：国家自然科学基金 NO.81201145

通信作者：林晓珠 （电子邮箱：lxz11357@rjh.com.cn）

通信地址：上海市瑞金二路197号，上海200025

中图分类号：R445.3

文献标志码：B

文章编号：1006-5741（2016）-01-0087-05