3种不同鼻饲泵注方式对ICU危重病人营养状况的影响

徐大才，郭蕾蕾，胡　清，王　琦



3种不同鼻饲泵注方式对ICU危重病人营养状况的影响

徐大才，郭蕾蕾，胡清，王琦

Influence of 3 kinds of nasal feeding pump injection method on nutritional status of critically ill patients in ICU

Xu Dacai,Guo Leilei,Hu Qing,et al

(Liaoning Medical University，Liaoning 121001 China)

摘要：[目的]探讨3种不同鼻饲泵注方式对ICU危重病人营养状况的影响，从而为ICU病人选择合理的鼻饲泵注方式提供指导。[方法]将120例ICU危重病人按照随机数字化法分为3组，A组采用持续6 h、间断2 h即每天分3个时间单元泵入，B组采用持续16 h泵入，C组采用间断24 h(持续泵2 h、间断1 h、每天分8个时间单元)泵入。观察3种不同泵注方式对ICU病人营养状况的影响。[结果]治疗第1天、第11天3组病人营养学指标血清清蛋白、血清前清蛋白、转铁蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)。[结论]3种鼻饲泵注方式在维持ICU病人营养的作用基本相等，但血清蛋白指标均稍有下降，提示应尽早进行肠内营养；结合ICU三班工作制和饮食习惯，认为持续6 h、间断2 h分3个时间单元泵注方式更适合ICU病人。

关键词：ICU；鼻饲方式；营养状况；血清清蛋白；血清前清蛋白；转铁蛋白

肠内营养(enteral nutrition,EN)支持是指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式[1]。危重症病人入住ICU时机体处于严重的应激状态，表现为高代谢反应，不但消耗体内贮存的能量，而且损坏机体组织、器官的结构和功能，导致伤残率和病死率升高[2]。《肠内营养指南》[3-4]指出：病人入住 ICU 24 h～48 h，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌证的情况下开始胃肠道营养，应当在48 h～72 h达到喂养目标。ICU病人早期肠内营养不但可改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，而且可以增强肠道的免疫功能。因此，选择一种合适的肠内营养方式对于ICU病人具有重要的意义。鉴此，笔者就3种不同鼻饲泵注方式对ICU危重病人营养状况的影响展开研究，为临床选择合理的鼻饲泵注方式提供参考或依据。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年7月—2015年5月在某三级甲等医院重症监护室住院给予鼻饲治疗的病人。纳入标准：年龄≥40岁；住院期间均接受胃肠内营养泵治疗的病人；急性生理学与慢性健康状况Ⅱ系统(APACHE Ⅱ)评分≥20分；接受肠内营养治疗≥10 d(由于ICU病人住院周期比较短，本次研究观察期定为10 d)；知情同意的病人。排除标准:接受肠外营养支持的病人；患有肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻、休克、急腹症、急性胰腺炎；胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良、严重肝肾功能不全的病人。共纳入研究对象120例，其中男79例，女41例；年龄44岁～88岁(64.95岁±12.53岁)；此次入住ICU病人的疾病：呼吸衰竭35例，脑出血/脑梗死48例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)21例，糖尿病10例，帕金森病6例。按照随机化数字表法分为A组(持续6 h、间断2 h泵入组)、B组(持续16 h泵入组)和C组(间断24 h泵入组)，每组各40例。3组病人性别、年龄、病种、病情、体重、身高、APACHE Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1　3组病人肠内营养前基线资料比较

1.2方法

1.2.1鼻饲方法3组均在第2天09：00开始鼻饲治疗，肠内营养液均为能全力。A组即每日09：00给予能全力，分3个单元，每个单元8 h，其中持续泵注6 h、暂停2 h。B组即每日09：00给予能全力，持续泵注到第2日凌晨01:00为止，01:00～09:00的8 h为病人睡眠时间。C组即每日09：00给予能全力，分8个单元，每个单元3 h，其中持续泵注2 h、暂停1 h。3组均于第2天泵入能全力500 mL，第2天～第3天逐步过渡到1 000 mL～1 500 mL。第2天泵注速度为30 mL/h，第3天、第4天逐步增加到50 mL/h～100 mL/h，最快泵速不超过120 mL/h。4 h抽吸胃内容物1次，若抽出的胃内容物大于100 mL，将胃内容物抽吸干净后，调整泵速50 mL/h泵入。泵注过程中，在输液器接近胃管端用输液加温器以确保肠内营养液温度在37 ℃～42 ℃。泵注时随时观察滴注进程及反应，及时处理故障。4 h用温开水20 mL冲洗鼻胃管1次，保持鼻胃管通畅。病人进行肠内营养时，床头均抬高30°～40°或采取半坐卧位。

2结果

2.13组病人营养学指标变化情况(见表2)3组病人血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白第1天和第11天组内组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2　3组病人血清白蛋白、血清前白蛋白、血清转铁蛋白变化比较

3讨论

对危重症病人的营养筛查、评定、干预是营养诊疗的关键步骤[5]。美国肠内肠外营养学会(ASPEN)将“营养筛查”定义为“判定病人是否已有营养不良或营养不良风险，以决定是否进行详细的营养评定”[6]。营养评定可提供改善营养状况的建议。营养评定被ASPEN定义为使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、用药史、体检、人体测量方法、实验室数据[7]。本研究选取的作为营养评定血清蛋白指标为清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白。血清白蛋白和血清前清蛋白在排除肝源性因素影响的前提下，作为判定营养不良的重要指标[5]。清蛋白半衰期为20 d，它并不是评定肠内营养状况的敏感指标，清蛋白水平对蛋白贮存反应慢，它反映病人的疾病情况，而不是营养摄入。前清蛋清半衰期为2 d，是人体内蛋白更新转换的良好指标，前清蛋白比清蛋白更能及时地反映病人的营养状况。因此，前清蛋白是目前国际上评定营养状况和监测营养效果的重要指标之一[8]。专家建议白蛋白和前清蛋白不能单独用于评定营养状况，因为二者根本上是炎症代谢的标志物，应当联合应用才能用于评定营养状况[9]。转铁蛋白半衰期为8 d，主要由肝细胞合成，在炎症、恶性病变时常随着清蛋白和前清蛋白下降，能较早地反映病人的营养状况，因此，可以作为评定短期肠内营养效果的指标[10]。但它因受铁剂影响较大，故可靠性不如前清蛋白。本研究结果也显示：3组病人在入院第1天和第11天血清清蛋白、血清前清蛋白、转铁蛋白含量差异均无统计学意义，说明3种鼻饲泵注方式在维持病人营养状况作用基本相同。但是3组血清清蛋白第11天均值较第1天均值相比，都略有下降。原因可能在于ICU病人多处于创伤和/或感染的重度应激反应状态，高代谢开始即发生蛋白质合成下降和蛋白质分解明显增强，出现自身吞噬现象。因此，护理人员应当重视ICU病人早期肠内营养支持，这也与目前“入住ICU 24 h～48 h，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌证的情况下尽早进行胃肠道营养”的观点刚好吻合。

4小结与展望

3种鼻饲泵注方式均能很好地维持病人的营养状况，但血清蛋白指标均稍有下降，提示应尽早进行肠内营养。结合ICU三班工作制和正常饮食习惯，持续6 h、间断2 h每天分3个时间单元泵注方式，一方面刚好每班各喂养1次，减轻了每班的护理工作量，另一方面与平日一日三餐的饮食习惯相符。据此，笔者认为持续6 h、间断2 h每天分3个时间单元泵注方式更加适合ICU病人。但本试验存在局限性，由于ICU病人周转率比较快，大多数病人住院一般5 d～12 d，致使本试验干预周期比较短。长期的效果对ICU病人将会产生怎样的影响，将是以后继续深入探讨的问题。

参考文献：

[1]李晓寒,尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社,2006:206.

[3]McMahon MM,Nystrom E,Braunschweigc,etal.A.S.P.E.N.clinical guidelines：nutrition support of adult patients with hyperglycemia [J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2012,37(1):23-36.

[4]何振扬.欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J].中华普通外科学文献,2010,4(2):173-175.

[5]Tavares de Araujo，Gomes，Caporossi.Enteral nutrition in critical patients；should the administration be continuous or intermittent?[J].Clinical Nutrition,2014,29(3):563-567.

[6]Dhaliwal R,Cahill N,Lemieux M,etal.The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013：an update on current recommendations and implementation strategies[J].Nutrition in Clinical Practice,2014,29(1):29-43.

[7]Charles Mueller.Clinical guidelines:nutrition screening，assessment，and intervention in adults[J].Clinical Guidelines,2011,35(1):16-24.

[8]Jensen GL.Adult starvation and disease-related malnutrition:a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee[J].J Parenter Enteral Nutr，2010,34:156-159.

[9]Barbosa-Silva MC.Subjective and objective nutritional assessment methods:what do they really assess?[J].Curr Opin Nutr Metab Care,2008,11:248-254.

[10]中国医师协会.临床诊疗指南:临床营养科分册[M].北京:人民军医出版社,2011:10.

(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-08-28；修回日期：2016-04-14)

中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.035

文章编号：1009-6493(2016)05A-1648-03

作者简介徐大才，硕士研究生在读，学习单位：121001，辽宁医学院(工作单位:224000，江苏省盐城市第一人民医院)；郭蕾蕾(通讯作者)单位：121001，辽宁医学院；胡清、王琦单位：224000，江苏省盐城市第一人民医院。

基金项目2015年度省级临床重点专科项目，编号：辽卫办[2015]111号。