老年高血压病人未按时服药影响因素的质性研究

杨　永，杨连招，胡艳宁，莫新少，张　瑛，陈　玲，唐榕英



老年高血压病人未按时服药影响因素的质性研究

杨永，杨连招，胡艳宁，莫新少，张瑛，陈玲，唐榕英

Qualitative research on influencing factors of not taking medicine on time in elderly hypertensive patients

Yang Yong,Yang Lianzhao,Hu Yanning,et al

(Nursing College of Guangxi University of Chinese Medicine,Guangxi 530022 China)

摘要：[目的]了解社区老年高血压病人服药依从性的影响因素以及对服药依从性不佳的相关看法及感受。[方法] 采用目的抽样法选取16例服药依从性不佳的南宁市南棉社区服务中心老年高血压病人，对其进行半结构式深入访谈。[结果]对影响社区老年高血压病人居家服药依从性不理想、服药依从性差的因素提炼出5个主题：忘记服药、病人健康意识淡薄与知识缺乏、缺乏用药监督、经济困难、服药次数过多。[结论]忘记服药、病人健康意识淡薄与知识缺乏、病人缺乏用药监督、经济困难、服药次数过多为社区老年高血压病人居家服药依从性不理想、服药依从性差的主要因素，主要与年龄、相关知识缺乏、缺乏自我管理能力有关，护理人员应加大对相关人群的护理及宣教，提高社区老年高血压病人的居家服药依从性。

关键词：社区；老年人；高血压；服药依从性；质性研究

高血压已成为老年人群致死和致残的主要原因之一，成为医学界乃至全社会关注的焦点，老年人常因高血压病并发各种心血管事件，增加了死亡率和住院率，带来经济负担。高血压病人服药依从性的影响因素众多，尚未有一致的结论。研究显示国内对居家老年高血压病人的研究较少且居家服药依从性影响因素不明确。准确把握社区老年高血压病人居家服药依从性影响因素是提高治疗依从性的前提。本研究针对南宁市社区老年高血压病人进行调查，了解其居家服药情况并分析影响因素，为社区实施干预提供科学依据和方法。

1对象与方法

1.1对象本研究选取16例服药依从性不佳的南宁市南棉社区服务中心老年高血压病人进行半结构式的深入访谈。

1.1.1纳入标准①病人符合WHO/ISH高血压判定标准：在未使用抗高血压药物且安静状态下，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，除外其他器质性心肺血管疾病或全身性疾病所致继发性高血压[1]；②年龄≥60岁且同意参与本研究者；③需要服用降压药治疗的高血压病人，至少有1年以上的服药经历；④意识清楚，无认知功能障碍或精神性疾患；⑤居住在所研究的社区；⑥能够阅读短信；⑦每位老人自己至少有一部手机并且有固定的联系电话；⑧根据Morisky评估量表结果回报为差。

1.1.2排除标准①继发性高血压病人；②有精神障碍、老年痴呆、认知障碍者；③患有严重急慢性疾病者，如恶性肿瘤等；④无法随访者，不愿参加研究者。

1.2访谈员培训课题组在正式访谈之前邀请社区相关专家对访谈员进行现象学研究资料收集方法的培训，使访谈员掌握访谈技巧、半结构式深入会谈法的资料收集和分析方法。同时访谈员于2013年5月选取3例社区老年高血压病人进行预访谈,并将录音资料撰写成文，课题组成员一起多次阅读、分析，提出问题。正式访谈于2013年6月进行。

1.3资料收集方法采用半结构式深入访谈法，由访谈员按照访谈提纲，以开放式提问的方式来收集信息资料。访谈提纲包含以下主要问题：一般人在家常会忘了服药，您也有此经历吗？您在家中是怎样服用降压药；请问您服降压药后的感受如何；当您在家漏服药时怎样解决；家人、朋友如何看待您服用降压药；在怎样的情况下，您会遵医嘱按时按量服药等。

本次访谈的原则是自愿和保密，向社区老年高血压病人详细说明访谈目的、意义、过程及保密原则等，获得同意后签署知情同意书并对访谈内容进行现场录音。双方通过电话商定会谈时间与地点，访谈员对其谈话内容不做任何评价，鼓励其表达观点和想法。每次访谈的时间控制在30 min～50 min，由1名访谈员用录音笔现场录音并提问，另一名访谈员做现场记录，认真倾听并仔细观察访谈过程中病人的反应、表情、动作及情绪变化等。访谈员在24 h内将录音资料翻录成文字资料。

同时采用自行编制的病人一般情况调查表收集病人的基本资料，包括社区老年高血压病人的社会人口学资料，如性别、职业、年龄、民族、病程、文化程度、个人收入、是否参加医疗保险等；服药情况，如服药次数、服用药物名称、药物副反应等；使用电话短信情况，如手机配备率、使用短信情况等。

1.4资料分析方法访谈资料分析采用Claizzi的现象学资料7步分析法，包括：①仔细阅读所有的访谈记录；②萃取有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，升华出主题概念；⑦返回访谈对象处求证。

2结果

2.1基本资料2013年6月—2013年8月完成对16例南宁市南棉社区老年高血压病人的访谈，其社会人口学基本资料见表1。

表1　16例病人基本资料

从表中可以看出，16例社区老年高血压病人中，男8例，女8例；年龄60岁～83岁，平均年龄66.1岁；病程1年～32年;干部2例，工人11例，农民2例，公司职员1例；汉族12例，壮族4例。

2.2访谈结果收集的访谈资料经Claizzi 7步分析法，提炼出以下5个主题。

2.2.1忘记服药现象普遍本次访谈中大多数病人都谈到记忆力减退导致忘记服药，并且随着年龄的增长，这种情况越来越严重。ID-3：“不记得吃(药)就是不记得了，不得不服老啊，本来想吃完早饭就吃(药)的，可是刚吃完就去看电视了，或是做别的，时间过了，就忘记了啊。”ID-6：“有时候，有人来家里玩玩，玩太久就忘记了。(不好意思地笑了)有一次我半夜才补服药。”ID-7：“哎呀，我还要带孙子的呀！一天要做的事情很多，要照顾老伴和孙子，还要给全家煮饭吃，有时一个上午带孙子出去玩，口袋装的药都没空吃呢。所以，自己有时忘记了就忘记了啊，想起来就吃，想不起来就算了。”

2.2.2健康意识淡薄和相关知识缺乏社区老年人普遍缺乏有关慢性病的防治知识，得病后不规律服药，从而导致病情加重。ID-14：“怎么说呢，有时候是自己刻意不去吃药的，感觉没有什么不舒服，我就不想吃了。”ID-12：“早上测血压的时候觉得血压不高就不吃了，中午测血压的时候发现高了，就马上吃了。”ID-16：“有一次我去医院测血压，结果医生告诉我，我的血压太低了，就停了药。到后面不舒服、头胀，(无奈)我来医院又说我血压太高了。”

2.2.3缺乏相关用药监督社区中独居的老年高血压病人需要亲人更多的关怀和支持。ID-13：“在家都没有人讲给我听的，从来没有一个人叫我吃药，以前，我的儿子还叫我吃药，现在他不在了，都没人叫我了(哎)。老伴都走了十几年了。谁管我吃不吃药啊，自己管自己了。”ID-9：“忘记了也就忘记吃了，每天晚上女儿会打电话提醒的，叫我记得吃药。一天该吃的药放在一个小瓶子里，瓶子里有药就是忘记吃了。(开心地笑了)一年365 d，女儿天天打电话提醒。”

2.2.4经济困难老年高血压病人服药的特点是长期服药，由于现在医疗费用的增长和老年人的低收入水平并存，导致很多社区高血压老年人经济困难，并感到生活压力大。ID-4:“现在我们家两间房，住着三代人哪，你说有多困难。现在我吃的药一粒都要十多块钱，实在是吃不起了啊。”

2.2.5服药次数过多如果服药种类和次数过多，而病人的实施医嘱的意志力较薄弱，就会造成拒服或漏服，导致服药依从性下降。ID-11：“我老是吃药，好烦，吃药几年了，都吃饱药了，本来一天3次的，我见血压降了就改成一天1次，这样就轻松点。”

3讨论

3.1社区老年高血压病人忘记服药现象普遍研究显示病人年龄与服药依从性呈负相关，即年龄越大，服药依从性越差。李淑霞等[2]在广州市调查老年高血压病人结果显示年龄大的病人服药依从性差，原因是老年高血压病人都退休在家，自我保健意识相对较差，容易健忘。但也有不同观点认为，年龄越大的高血压病人对自己的身体健康状况越重视，更注重晚年生活质量，反而病人随着年龄的增大，其服药依从性越好[3]。这可能与本组的研究对象为60岁及其以上的老年高血压病人，而其他研究还包括了中青年高血压病人，与本次研究的纳入标准有一定的差别。另外，随着高血压病人年龄的增长，身体各器官的老化及功能的减退，老年高血压病人普遍存在着记忆力减退的现象，记忆力减退，就会存在忘记服药或重复服药的情况，使得疗效降低甚至病情加重，以致造成不良的影响。

忘记服药是服药依从性不佳的主要原因，这在美国2005年的人群调查中占32.4%[4]，根据相关的文献报道，高血压病人服药依从性的影响因素是众多的[5]。本研究表明，影响社区老年高血压病病人服药依从性因素为年龄和经济状况，说明这两个因素是重要的服药依从性影响因素。因此，在今后的研究中，应加大对此类人群的关注和护理干预，针对相关因素进行分析，采取更加合理规范的措施，提高本地区社区老年高血压病人的居家服药依从性。

3.2社区老年高血压病人健康意识淡薄与知识缺乏杨伟民等[6]对郑州市城市社区的老年高血压病人进行调查发现，空巢老人的服药依从性比非空巢老人差，且独居空巢老人比夫妻同住的空巢老人服药依从性更差，提示医务人员更需关注城市社区空巢老年高血压病人的服药依从性问题，早期发现问题，做好预见性护理，加强病人自身护理和自我效能的调节，制定相关措施，加强健康宣教。本组有3例病人是独居者，他们在访谈中多次提到需要关怀，表现出消极的情绪，居家服药的随意性很大，没有完善的服药计划，对自身的疾病状况和疾病发生、发展的规律很不了解，缺乏相关的知识。社区老年高血压病人重要的社会支持是来自家庭，家人可以为病人提供精神和物质上的支持和关怀。社区老年高血病人大多数是在院外服药，居家用药、自我管理都缺乏医务人员的用药监督，服药依从性很差。目前我国社区也在开展以家庭为中心的护理干预，追求家庭成员对病人健康的共同维护。病人对亲人充满信任，亲人在对病人用药监督的作用也是格外重要的。社区护理人员应鼓励病人家属积极参与老年高血压病人的健康管理中，建立良好的沟通关系，同时关注其服药依从情况与心理变化，促进病人早日康复。

3.3社区老年高血压病人缺乏用药监督忘记服药是高血压病人服药依从性不佳的主要原因，这在美国2005年的人群调查中占32.4%，在印度高达62.17%[7]。现在随着电子科学信息技术的发展，电子药物提醒仪和自动电话短信随访系统可以在每日服药的时间发送短信或报警等提醒病人服药及发送高血压的相关健康知识。电子信息技术作为一种健康交流的工具向病人提供预防保健知识、服药提醒，激励和支持病人战胜疾病的信心，而且便利价廉。特别是老年高血压病人，因其记忆力减退,认识分辨能力差，更需要服药提醒。

Christensen等[8]发现使用电子提醒仪后，高血压病人的依从性得到提高。通过研究认为，社区服务医疗机构应该积极推进电子信息技术的服药提醒在医疗领域的应用，提高老年高血压病人的服药依从性，另外，针对社区高血压病人使用短信(和)或是电话干预及以上两种方式干预的时间间隔的选择、不同的电子设备干预方式对提高社区老年高血压病人的服药依从性效果，以及病人通过电子设备干预而出现不规律的服药倦怠期节点和相应的干预手段亦是本课题的研究重点。

3.4社区老年高血压病人的经济情况高血压病人一旦患病需要长期服药，虽然每次费用不高，但是长年累月下来，对于低收入的社区老年高血压病人来说也是很沉重的负担。病人的服药依从行为受到病人的经济情况影响，经济情况差的病人会降低其服药的积极性，导致血压反跳。当高血压病人经济状况不能满足治疗需要，必将带来治疗的不充分，有些药物价格较昂贵，对于没有医保不能报销的病人而言，将会影响其服药依从性，影响治疗效果[9]。

在本次社区老年高血压病人访谈中，多数病人提及因病致贫、经济紧张带来的巨大生活压力。政府和社会要加快健全城市社区老年慢性病医疗保障体系，积极推广慢性病卡和电子档案的建立，完善相关的医疗法律、法规、政策，给予高血压病人适当的医疗费用保障，减轻病人经济负担。社区医生则应在不影响治病救人合理的范围内，帮助病人选择疗效明显、价格低廉的降压药物，以减轻病人看病贵的经济负担，促进病人较好地遵医嘱服药，提高其居家用药的依从性。

3.5社区老年高血压病人服药次数降压药一直以来作为降低血压的最直接的手段。研究表明服药依从性差是血压控制率低的主要原因[10]，采取相应的举措提高高血压病人服药依从性是控制血压的关键。服药的不依从性是一个严重的问题，特别对于社区老年高血压病人来说，他们需要长时间或终生服药。通过干预可以给予老年高血压病人正确的服药方法、服药注意事项、服药提醒等都是有利于提高其服药依从性及控制血压的有效手段和干预措施。

本研究发现社区老年高血压病人随着病程的延长依从性更佳，主要原因是随着治疗时间的延长，高血压病人所掌握的高血压相关知识越多，对疾病的重视程度相对越高。这与刘立平等[11]的研究结果相一致，相反，服药次数少、病程短的老年高血压病人反而容易忽视药物治疗的关键作用，对疗效不重视，造成服药依从性下降。有研究显示，天津市某社区高血压病人服药依从性的主要影响因素是病人服药的次数和病程，表示高血压病程在10年以上的病人依从性低的危险度是病程10年以内病人的0.286倍[12]。但也有研究者指出，随着高血压病病程的增长与治疗费用的增加，病人会造成许多病人焦虑、抑郁等不良的情绪产生以及对疾病的适应不良，以至于病人对疾病治疗丧失信心，忽视对自身的照顾，而选择消极应对，不遵医嘱服药[13-14]。高血压病人的药物治疗中依从性不佳是亟待解决的问题，特别对于老年高血压病人，改善服药依从性对其健康结局和治疗成本的影响非常重要。如何更好地提高城市社区老年高血压病人的服药依从性还应加大样本，结合本土化，进一步深入研究。

参考文献：

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.

[2]李淑霞，张凌.老年高血压患者服药依从性及其影响因素的研究[J].护理学杂志，2013,27(5):43-45.

[3]徐志坚,马伟,王束玫,等.济南市城市社区50岁以上高血压患者服药情况及影响因素的研究[J].中国慢性病预防与控制,2013,21(4):433-436.

[4]Vawter L,Tong X,Gemilyan M,etal.Barriers to antihypertensive medication adherence among adults-United States,2005[J].J Clin Hypertens (Greenwich),2008,10(12):922-929．

[5]Irvin MR,Shimbo D,Mann DM,etal.Prevalence and correlates of low medication adherence in apparent treatment-resistant hypertension[J].J Clin Hypertens(Greenwich),2012,14(10):694-700.

[6]杨伟民,刘书红,李瑞莲.社区干预对空巢老年高血压患者用药依从性的影响[J].中国老年学杂志,2011,31(12):2298-2299.

[7]Thomas D,Meera NK,Binny K.Medication adherence and associated barriers in hypertension management in India[J].CVD Prevention Control,2011,6：9-13．

[8]Christensen A,Christrup LL,Fabricius PE,etal.The impact of an electronic monitoring and reminder device on patient compliance with anti -hypertensive therapy：a randomized controlled trial[J].J Hypertens,2010,28:194-200．

[9]王玥坤.高血压药物治疗依从性的相关因素[J].中国老年学杂志,2013,33(10):5085-5087.

[10]Go AS,Mozaffarian D,Roger VL,etal.Heart disease and stroke statistics-2014 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation,2013,29(3):288-292.

[11]刘立平,吕培培,果迪.社区高血压患者服药依从性及其影响因素的调查[J].中华现代护理杂志,2010,16(35):4283-4285.

[12]张文秋,鲁安康,张慧娟,等.天津市某区高血压患者服药依从性及影响因素分析[J].医学与社会,2011,24 (2):59-61.

[13]李楠楠,化前珍,王波,等.社区老年高血压患者服药依从性及其影响因素[J].护理学报,2013,20(3):7-9.

[14]阮蕾,秦方,闫亚非,等.成都市社区高血压患者治疗依从性调查及影响因素[J].四川医学,2012,33(8)：1333-1335.

(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-08-12；修回日期：2016-04-21)

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.030

文章编号：1009-6493(2016)05A-1635-04

基金项目广西自然科学基金资助项目，编号：2013GXNSFDA278001；中医药与养老产业发展研究协同创新中心研究课题；广西壮族自治区卫生厅课题，编号：Z2013250。

作者简介杨永，讲师，主管护师，硕士研究生，单位：530022，广西中医药大学护理学院；杨连招(通讯作者)单位：530021，广西中医药大学；胡艳宁、张瑛单位：530011，广西中医药大学附属瑞康医院；莫新少单位：530021，广西医科大学护理学院；陈玲单位：530022，广西中医药大学护理学院；唐榕英单位：530021，广西医科大学研究生学院。