影响急性脑梗死出血性转化的危险因素

卢军　万绪怀

445400　湖北省恩施州利川市和谐医院(卢军　万绪怀)



影响急性脑梗死出血性转化的危险因素

卢军万绪怀

445400湖北省恩施州利川市和谐医院(卢军万绪怀)

【摘要】目的探讨急性脑梗死的出血性转化的危险因素。方法收集2012年1月～2015年1月在湖北省恩施州利川市人民医院神经内科住院的急性脑梗死患者的临床及实验室检查资料，并在入院后10 d内行头颅CT复查，采用多变量logistic回归分析确定出血性转化的独立危险因素。结果共纳入345例急性脑梗死患者，其中男205例，女140例，101例发生出血性转化。出血性转化组的年龄、脑梗死体积、脑卒中史或TIA史、高血压病、糖尿病、抗凝药和房颤的比例均显著高于非出血性转化组(P<0．05)，而2组抗血小板聚集药、他汀类、高脂血症史、吸烟或饮酒史无明显差异(P>0.05)。多变量logistic回归分析显示年龄(OR=1.168，95%，CI=1.059～3.412；P=0.021)、梗死体积(OR=3.461，95%C1=1.317～6.270；P=0.044)和房颤(OR=1.284，95%C1= 1.117～2.903；P=0.015)为出血性转化的独立危险因素。结论急性脑梗死患者出血性转化的发生率为29.3%，年龄、脑梗死体积和房颤为出血性转化的独立危险因素，绝大多数出血性转化不会加重临床症状，临床症状加重的患者主要是脑实质血肿型。

【关键词】脑梗死 脑出血危险因素预后

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.010

出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)指急性脑缺血灶恢复灌流后发生的脑内出血，是脑梗死的一个常见并发症[1]，病死率和致残率较高。为了解影响急性脑梗死出血性转化的危险因素，本研究对2012年1月～2015年1月在我院住院诊断为急性脑梗死的患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1对象与方法

1．1研究对象

研究对象为2012年1月～2015年1月在湖北省恩施州利川市人民医院神经内科就诊的急性脑梗死患者。纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的标准；(2)CT检查排除了脑出血和蛛网膜下腔出血；(3) 发病48h内；(4)发病后10d内行CT复查。排除标准：(1)凝血功能和血小板计数异常；(2) 病情严重不能耐受检查或者拒绝CT复查。

1．2观察指标

收集住院患者的临床及实验室检查资料，包括年龄、性别、有无高血压病、高脂血症、糖尿病、房颤、缺血性脑卒中或TIA病史以及吸烟、饮酒史，入院前是否使用过抗血小板聚集、抗凝和降脂药物，入院时的血压、血糖、血脂、心电图等检查以及入院时头颅CT及入院后10 d内的头颅CT复查。

指标定义：高血压病指患者收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg；糖尿病指曾明确诊断为糖尿病或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L；高脂血症指总胆固醇>6.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L和/或甘油三脂(TG)>2.3 mmol/L；房颤指24 h心电图监测发现房颤或有明确房颤病史者。

1．3脑梗死分型

根据TOAST标准分型[2]，将脑梗死患者分为大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、其他明确原因的脑梗死和不明原因性脑梗死。

1．4统计学处理

2结果

356例患者符合纳入标准，其中5例凝血功能异常，1例血小板计数异常，11例病情严重不能耐受检查，3例拒绝CT复查。最终纳入研究对象345例，其中男205例，女140例，年龄37～75岁，平均年龄(62.1±9.6)岁。其中大动脉粥样硬化性脑梗死79例(22.9%)，心源性脑栓塞43例(12.5%)，小动脉闭塞性脑梗死192例(55.7%)，不明原因性脑梗死27例(7.8%)，其他明确原因的脑梗死4例(0.12%)。101例CT复查发现HT，发生率为29.3%。按欧洲急性脑梗死卒中协作研究Ⅱ的标准，92例为出血性梗死(91%)，其中76例梗死边缘点状出血(75.2%)，16例为梗死区内融合多个点状出血(15.8%)，9例(8.9%)是脑实质血肿，1例血肿>梗死灶面积30%(表1)。从脑梗死的危险因素来看，出血性转化组的年龄、脑梗死体积、脑卒中史或TIA史、高血压病、糖尿病、抗凝药和房颤的比例均显著高于非出血性转化组(P<0．05)，而2组抗血小板聚集药、他汀类、高脂血症史、吸烟或饮酒史无明显统计学差异(P>0.05)。从脑卒中的亚型来看，小动脉闭塞性脑梗死的出血性转化发生率低于其他脑梗死亚型(P=0.032)，心源性脑栓塞的出血性转化发生率高于其他卒中亚型(P=0.000)。以出血性转化组为应变量，以表1～4中P<0.05的变量为自变量进行的多变量logistic回归分析显示，年龄(OR=1.168，95%CI=1.059～3.412；P=0.021)、脑梗死体积(OR=3.461，95%C1=1.317～6.270；P=0.044)和房颤(OR=1.284，95%C1=1.117～2.903；P=0.015)为出血性转化的独立危险因素(表1～4)。

表1　出血性转化组与非出血性转化组的基线资料比较

表2　脑梗死分型(n,%)

表3　梗死灶部位(n,%)

注：HT为出血转化；TIA为短暂性脑缺血发作；TC为总胆固醇；TG为甘油三脂；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；FPG为空腹血糖；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表。

3讨论

20世纪50年代Fisher和Adams提出了出血性转化这个概念，但当时临床诊断困难，只能通过尸检确诊。随着影像学的发展，现在临床诊断已非常容易。欧洲急性脑卒中协作研究Ⅱ[3]根据CT上出血的表现将出血性转化分为出血性梗死(hemorrhagic infarction)和脑实质血肿(parenchymal hemorrhage)两种；根据CT上出血灶的部位出血性梗死可再分为梗死边缘点状出血和梗死区内融合多个点状出血两种；根据CT上出血量的多少将脑实质血肿分为血肿面积<30%梗死灶面积并有轻微占位效应的出血和血肿面积>30%梗死灶面积并具有明显占位效应或是远离梗死灶的出血。其发生率不清楚，文献报道为0.6% ～85%[4]。文献报道年龄、高血压病史、糖尿病史、房颤史、抗凝和抗血小板聚集药物、脑梗死面积、血小板数量是急性脑梗死出血转化的主要危险因素[5-10]。本研究结果来看出血性转化与患者年龄、脑梗死体积、脑卒中史或TIA史、抗凝药、高血压病史、糖尿病史和房颤史有关，而与抗血小板聚集药、他汀类、高血脂史、吸烟或饮酒史无关，但多变量logistic归分析表明出血性转化的独立危险因素只有年龄、脑梗死体积和房颤。年龄越大、脑梗死体积越大，临床上发生出血性转化的风险越大，且房颤引起的脑栓塞比其他原因引起的脑梗死出血性转化的风险大。出血性转化最大的风险是加重脑梗死的临床症状，从本研究结果来看，按欧洲急性脑卒中协作研究Ⅱ的分型，绝大多数出血性梗死不会加重临床症状，特别是梗死边缘点状出血，往往是在CT复查时才知道是出血性转化，而脑实质血肿会加重临床症状，特别是血肿面积>30%梗死灶面积时。本研究中出血性转化发生率为29.3%(101/345)，出血性转化患者中91%(92/101)是出血性梗死，其中梗死边缘点状出血占75.2%(76/101)，梗死区内融合的多个点状出血占15.8%(16/101)，所有梗死边缘点状出血患者在CT发现出血性转化前后NIHSS评分没有改变，1例梗死区内融合的多个点状出血患者在CT发现出血性转化前NIHSS评分增加了3分；脑实质血肿占8.9%(9/101)，仅1例血肿面积>梗死灶面积30%，所有患者在CT发现出血性转化前NIHSS评分都有增加，但只有血肿面积积>30%梗死灶面积的1例患者临床症状明显加重，CT可见明显占位效应，且有中线结构明显移位，行血肿穿刺引流后仍没能挽救患者生命。这表明出血性转化并不凶险，90%的出血性转化的临床症状不会加重，只有临床症状加重的患者才需要复查CT，只有CT发现血肿面积积>30%梗死灶面积的患者才需要特殊处理。

出血性转化是急性脑梗死的一种常见并发症，其独立危险因素包括年龄、梗死体积和房颤。绝大多数出血转化不会加重临床症状，特别是梗死边缘点状出血患者，临床症状加重的患者主要是脑实质血肿型，但只要血肿体积不超过梗死灶面积的30%也不会危及患者生命。

参考文献

[1]D AD,Terruso V,Famoso G,et al.Early and later mortality of spontaneous hemorrhagic transformation of ischemic stroke[J].J troke cerebrovascular disesase ,2014, 23:649-654.

[2]Kolominsky-Rabas PL,Weber M,Gefeller O,et al.Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study[J].Stroke,2001,32(12):2735-2740.

[3]Larrue V,Von Kummer RR,Muller A,et al.Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator:a secondary analysis of the european-australasian acute stroke study(ECASS II))[Z].

[4]Lindley RI,Wardlaw JM,Sandercock PA,et al.Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction[J].J troke cerebrovascular disesase ,2004,13:235-246.

[5]Ko Y,Park JH,Yang MH,et al.The significance of blood pressure variability for the development of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Stroke,2010,41(11):2512-2518.

[6]Natarajan SK,Dandona P,Karmon Y,et al.Prediction of adverse outcomes by blood glucose level after endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].J Neurosurg,2011,114(6):1785-1799.

[7]Nogueira RG,Gupta R,Jovin TG,et al.Predictors and clinical relevance of hemorrhagic transformation after endovascular therapy for anterior circulation large vessel occlusion stroke:a multicenter retrospective analysis 0f 1122 patients[J].J Neurointerv Surg,2015,7:16-21.

[8]Kerenyi L,Kardos L,Szász J,et al.Factors influencing hemorrhagic transformation in ischemic stroke: a clinicopathological comparison[J].European Journal of Neurology,2006,13(11):1251-1255.

[9]Lindley RI,Wardlaw JM,Sandercock PA,et al.Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2007,13(6):235-246.

[10]Christoforidis GA,Karakasis C,Mohammad Y,et al.Predictors of hemorrhage flollwing intra-arteria thrombolysis for acute ischemic stroke:The role of pial collateral formation[J].AJNR ,2009,30:165-170.

(2015-10-08收稿)

Risk factors influencing the hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke

LuJun,WangXuhuai.

DepartmentofNeurology,LichuanPeople'sHospital,Enshi445400

【Abstract】ObjectiveTo investigate the independent risk factors of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke． MethodsThe clinical data of patients with acute ischemic stroke in Renmin hospital of Lichuan city in EnShi province were collected from January 2012 to January 2015, and cranium CT scan was rechecked during 10 days after the patient admission. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the independent risk factors for hemorrhagic transformation. ResultsA total of 345 patients with acute ischemic stroke were enrolled and 101 of them had hemorrhagic transformation．The age was significantly older and infarct volume was markedly larger in hemorrhagic transformation group than those in the non- hemorrhagic transformation group (P<0．05). The proportions of history of stroke and TIA, hypertension, diabetes, anticoagulation drug and atrial fibrillation were significantly higher than those in the non- hemorrhagic transformation group (P<0．05). There were no significantly difference between two groups in antiplatelets drug, statins, history of hyperlipemia, drinking and smoking(P>0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that age(OR：1.168，95%CI：1.059～3.412；P=0.021), infarct volume(OR：3.461，95%C1：1.317～6.270；P=0.044) and atrial fibrillation(OR：1.284，95%C1： 1.117～2.903；P=0.015)were the independent risk factors for hemorrhagic transformation. ConclusionThe incidence of hemorrhagic transformation in patients with acute ischemic stroke was 29.3%．Age, infarct volume and atrial fibrillation were the independent risk factors for hemorrhagic transformation. The clinical symptom of most of the patients with hemorrhagic transformation was not more serious, but the clinical symptom may be get worse in the type of parenchymal hemorrhage.

【Key words】StrokeCerebral ischemiaCerebral hemorrhageRisk factors Prognosis

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)02-0110-04